陳自明辨治月經病經驗采擷

商婷婷 ，周俊兵 ，任青玲

1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學中醫學院·中西醫結合學院，江蘇 南京 210023；3.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

陳自明（1190-1270年），字良甫，南宋醫學家，今江西撫州人。出身于中醫世家，兒時受家族熏陶，勤學博覽，精研中醫經籍；行醫天下，汲取諸家之精華，領悟各科要旨，在婦科方面建樹頗深，著有《婦人大全良方》，為后世婦科學的診療和發展奠定基礎。陳自明認為“凡醫婦人，先須調經”，強調調理月經是治療婦科疾病的前提和基礎，首創以調經門開篇的婦科疾病撰寫體系[1]。筆者通過研讀陳自明婦科著作，采擷其辨治月經病經驗，總結如下。

1 沖任損傷是月經病的基本病機

陳自明繼承和發展了《黃帝內經》《諸病源候論》等經典著作的學術思想，認為沖任損傷是月經病的基本病機。關于女子的生殖規律，《素問·上古天真論篇》提出女子七至二七階段身體逐漸發育，天癸至，沖任二脈暢盛，故月經來潮。沖脈為血海，全身臟腑血液匯聚于此，使子宮滿盈；任脈為陰脈之海，妊養諸陰經，總調全身陰氣和精血。沖任調和，則月事以時下。《諸病源候論·婦人雜病諸候》中同樣論述沖任二脈為經脈之海，手太陽小腸經和手少陰心經在其統帥之下主上為乳汁，主下則為月水。突出了沖任二脈對婦女的生理病理起著主導和約束作用[2]。陳自明博采眾長，結合臨證經驗，繼承并突出了沖任損傷是月經病的基本病機這一理論。陳氏認為，先天稟賦不足、痰飲、瘀血、金刃等可直接影響沖任，臟腑損傷、氣血失調可間接損傷沖任，沖任受損繼而發為月經病。這一思想可從《婦人大全良方·室女月水不通方論》中窺見一斑，其曰：“女子十四而天癸至，腎氣全盛，沖任流通，經血既盈，應時而下。”闡釋了女子在特定的年齡階段內，腎中精氣漸漸充盛，腎精所化之天癸成熟，沖任二脈逐漸通盛，因而月經初潮。可見，陳氏認為沖任損傷是月經病的基本病機，治療時以調經為本。

2 重視調理氣血，用藥寒溫并用

2.1 重視調理氣血

陳自明十分重視氣血理論對婦產科疾病的指導作用，認為“然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”（《婦人大全良方·產寶方》），體現了陳氏“女子以血為其主，調經重調氣血”的觀點[3]。氣血為人一身之根本，兩者相互為用。氣血調和與沖任通盛密切相關，婦女氣血和調，則五臟六腑安和，沖任通盛。由此可見，調理氣血亦是陳氏針對月經病沖任損傷這一基本病機的治療措施。陳氏首先提出“婦人以血為基本”的學術觀點，治療上尤其推崇四物湯。對陳氏調經方用藥統計發現，多用當歸、川芎、赤芍[4]。當歸養血，川芎行血，二藥皆溫；赤芍斂血，藥性偏寒。三味皆入血分。然氣為血之帥，氣行血亦行，在氣的協同下，血完成升降出入運動而周流全身。《婦人大全良方·月水不調方論》中，陳氏選用紫石英圓[4]治療婦人月經不調，方中當歸、肉蓯蓉補血，人參補氣，體現了氣血并治的用藥特色。

2.2 寒溫并用，偏重于溫

針對月經病的病因，陳自明提出“勞傷風冷，為病最多”的觀點。若遇風冷，人體正氣虛則風冷乘之，邪氣與血搏結，或寒或熱，寒則使血液凝結，熱則迫血妄行或煎熬血液。然血性得溫則宣流，得寒則澀閉，故治療月經病時，寒凝經脈者需用溫藥以溫經通脈，因熱客經脈者，亦需要酌情配伍溫藥以助血行。如陳氏溫經湯，主治經道不暢，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊者。方中桂心辛溫，能夠補火助陽、溫通經脈、散寒止痛；當歸補血活血、調經止痛；川芎辛香行散、溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中氣藥”；桂心、當歸、川芎三藥配伍共奏溫經散寒、活血調經作用；人參甘溫補氣，助桂心通陽散寒；佐以莪術、牡丹皮、牛膝增強活血化瘀之功；白芍、甘草緩急止痛。全方主以溫經散寒調經，兼以活血益氣通陽。值得注意的是，陳氏溫經湯與《金匱要略》所記載的溫經湯兩方的共同病機是寒凝血瘀[5]。金匱溫經湯中另有阿膠、生姜、半夏、麥冬，長于養血補虛，兼益胃生津；陳氏溫經湯根據金匱溫經湯加減化裁，加入莪術、牛膝，長于活血祛瘀止痛[6]。

3 辨證精詳，治法明晰

3.1 辨熱治以清經

3.1.1 客熱

外感熱邪，謂之客熱。外感熱邪，熱客于下，擾動沖任、胞宮，迫血下行，可導致月經先期、月經過多、崩漏等月經病。一般表現為月經先期，量多，色紅，質稠，或伴有心煩、面紅口干、舌質紅、苔黃、脈數等全身癥狀。治療常選用柴胡散[7]。對于寒熱往來者，常用知母、黃芩、石膏，清熱效果更佳。

3.1.2 郁熱

肝藏血，主升降疏泄，素體抑郁，或情志內傷，肝氣郁結，氣郁化火，郁熱內生。郁熱擾動沖任，迫血妄行，可導致月經先期、崩漏等。常見月經先期，量或多或少，黯紅有塊，質稠，或伴有少腹脹痛、胸悶脅脹、乳房脹痛、煩躁易怒、口苦咽干、舌紅、苔薄黃、脈弦數等癥。臨證常選用柴胡、黃芩配伍牡丹皮、梔子等藥疏肝解郁、清熱涼血，取丹梔逍遙散之意。

3.1.3 勞熱

因氣虛或陰虛而發熱者，謂之勞熱，亦稱為虛熱。脾腎氣虛，氣虛衛外不固，外邪入侵而發熱。氣虛沖任不固，經血失去統攝，可導致月經先期或后期、月經過多或過少、經期延長、閉經等。一般表現為月經先期或后期，量或多或少，色淡紅，質清稀，或伴有低熱、神疲乏力、氣短懶言、舌質紅、苔薄白、脈細弱等全身癥狀。臨證常選用黃芪散，主要藥物包括人參、黃芪、茯苓、甘草、當歸、赤芍、柴胡、黃芩。素體陰虛，或熱病耗傷陰液，或失血傷陰，或多產房勞耗傷精血，或過用溫燥藥物，以致陰液虧虛，虛熱內傷，熱伏沖任，血海不寧，可導致月經先期、經期延長、崩漏等月經病。一般表現為月經先期或經期延長，量或多或少，色紅，質稠，或伴有兩顴潮紅、手足心熱、口干、舌紅苔少、脈細數等全身癥狀。臨證常選用銀柴胡、黃芩、地骨皮、生地黃、麥冬等清熱養陰藥。

綜上所述，客熱、郁熱及勞熱中的氣虛發熱者常用柴胡-黃芩，勞熱之陰虛發熱者多用銀柴胡-黃芩。

3.2 辨寒治以溫經

“血性得溫則宣流，得寒則澀閉”（《諸病源候論》），風冷之邪入侵傷及經血，侵犯沖任、胞宮，寒邪凝滯，致胞宮血脈不通，則月水不通暢。陳氏在辨證時，主辨實寒和虛寒，認為外感風寒或內傷生冷，血為寒凝，多為實寒。常見月經周期延后，量少，色黯有塊，甚則閉經，伴有小腹冷痛拒按、得熱痛減、畏寒肢冷、舌黯苔白、脈沉緊等全身癥狀。虛寒多責之于素體陽虛，陽虛或氣血不足皆可生內寒。常見月經后期，量少，色黯淡，質清稀，伴有小腹隱痛、喜暖喜按、小便清長、大便稀溏、舌淡胖苔白、脈沉遲或細弱等全身癥狀。寒凝沖任而導致月經不調者，無論實寒與虛寒，陳氏用藥時并無明顯差別，臨證時多選用肉桂、桂枝、炮姜、艾葉等溫經散寒調經。代表方為溫經湯。

3.3 辨瘀治以通經

感受外邪，邪與血搏結成瘀，或素體抑郁，肝氣郁結，氣滯血瘀，瘀阻沖任，可導致月經量多或量少、經期延長、崩漏、痛經等月經病。一般表現為月經色紫黯，有血塊，腹痛拒按，塊下痛減，腹部癥塊或乳房腫塊，舌紫黯或有瘀點，脈澀。陳氏臨證湯劑常用當歸、川芎、赤芍、牛膝、澤蘭等活血化瘀藥，丸劑常用水蛭、虻蟲加味。陳氏通經經驗方如牛膝散、姜黃散、紅花當歸散、地黃通經丸、澤蘭湯等。臨證時，痛經者常配伍元胡、姜黃、香附行氣止痛，氣行則血行；癥積者合用湯劑和丸藥以緩消癥塊；出血者常配伍五靈脂、蒲黃、花蕊石化瘀止血，以止血而不留瘀。

3.4 辨虛治以固經

氣血虧虛，肝虛失養，腎虛不固，均可導致沖任失養，月經不調。氣虛者，常見月經先期，月經量多，甚至崩漏，色淡質稀，伴有神疲乏力、少氣懶言、苔薄、脈細弱等癥。臨證常用人參、黃芪、白術等。另外，陳氏喜用升麻、柴胡補氣升提。血虛者，一般表現為月經量少，月經后期，甚至閉經，伴有頭暈眼花、心悸、肢麻等癥。陳氏多用女貞子、雞血藤、墨旱蓮、阿膠等。肝主藏血、主疏泄，若素體抑郁，肝氣郁滯，氣機運行受阻，影響肝藏血功能的正常運轉，血氣枯竭于內，亦可導致月經不通。肝虛者，常見肝血虛，用藥同上。腎虛者，常見經期不定，或前或后，量或多或少，伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴等全身癥狀。臨證時偏于腎陰虛者選用六味地黃丸，偏于腎陽虛者選用八味腎氣丸。肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，腎虛可導致肝血不足，肝血不足也可引起腎虛，故陳氏在臨證時常選用平補肝腎藥，如菟絲子、續斷、淫羊藿、巴戟天、覆盆子、仙茅等。

另外，陳氏認為，腎中陰精不足，經水枯竭，無以滋養，則月水不通。在《婦人大全良方·養生必用論經病》中批評有些醫者見到月經不通，則用虻蟲、水蛭等破血逐瘀，見到熱象則用系列寒藥的做法。主張在治療時調補沖任，補腎益氣養血。組方時常配伍續斷、肉蓯蓉、菟絲子等補腎健脾填精藥，以期從根源上解決婦人精血虧虛或氣血耗傷所致月水不通[8]。

4 結語

陳氏認為，沖任損傷是月經病的基本病機，治療首重調理沖任、氣血，用藥寒溫并用，偏重于溫。臨證根據月經的期量色質及全身癥狀分清寒、熱、瘀、虛，做到辨證精詳，治法明晰，體現為寒者溫經、熱者清經、瘀者通經、虛者固經。在辨熱時，又將熱按癥狀歸納為客熱、郁熱、勞熱，分而治之。其調經辨證經驗至今仍對臨床有著重要的指導意義。