朱佳治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗

程寧昌 ，王碧文 ，田穎 ，指導(dǎo)：朱佳

1.建鄴區(qū)興隆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210019；2.鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210024；3.建鄴區(qū)沙洲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210041；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210004

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致死亡的重要病因[1]。2018年“中國成人肺部健康研究”對10個省市50 991名人群調(diào)查顯示，20歲及以上成人的COPD患病率為8.6%，40歲以上為13.7%[2]。COPD可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇。朱佳教授系江蘇省名中醫(yī)，躬耕杏林40余載，擅長診治肺系疾病。筆者隨診獲益頗多，茲將其用藥經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

COPD病機可概括為本虛標(biāo)實，本虛指肺腎氣虛，始于肺氣不足，而肺氣虛作為COPD的始發(fā)因素，貫穿病程始終，隨著病程的不斷進(jìn)展，肺氣虧虛逐步加重，累及脾腎[3]。肺腎二臟在生理上相互資生、相互為用，在經(jīng)脈上相互屬絡(luò)[4]。肺主通調(diào)水道，腎司氣化，津液的輸布、排泄依賴于肺腎協(xié)同，再者“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”（《類證治裁?喘癥》），當(dāng)外邪犯肺時，肺氣宣降失調(diào)，久咳久喘，“肺脹者，虛滿而喘咳”（《靈樞?脹論》），繼而耗傷肺氣，病程遷延日久，母病及子，“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書?雜證謨》），致肺腎氣虛。

“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”（《丹溪心法》），痰瘀互結(jié)，二者互為因果，相間為病，阻礙氣道，發(fā)為本病。“肺為儲痰之器，脾為生痰之源”（《證治匯補?痰證》），肺氣不足，宣降失司，津液不得正化，脾失健運，釀濕成痰，加之腎陽（氣）虛衰，失于溫煦，氣不化津，從陰化飲，使痰濁潴留于上焦。肺朝百脈，痰濁壅肺導(dǎo)致肺失宣降，百脈不通，肺氣虧虛不能助心行血，加之心陽受累，導(dǎo)致血行無力，血液凝滯，心脈失暢，形成血瘀，瘀血停滯亦阻礙水液運行，加重病情。

“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作也”（《癥因脈治?喘證論》），朱佳教授認(rèn)為，COPD的病機為肺腎氣虛、痰瘀互結(jié)，該病起病隱匿，癥狀不顯，見氣短、氣喘之癥時往往已是肺腎氣虛、腎不納氣，病程遷延難愈，每遇外邪侵犯，觸動內(nèi)伏痰濁，痰瘀同病，壅阻氣道，若治療失當(dāng)，日久不化，則瘀阻心脈，進(jìn)展為肺心病。同時，COPD急性加重期以痰熱證居多，癥狀可見咳嗽頻劇，痰量多，質(zhì)稠或黃，身熱，胸痛等，治療上當(dāng)兼顧清肺化痰，方以麻杏石甘湯合銀翹散加減[5]，以達(dá)祛邪之速效。

2 芪故地味湯補肺益腎、化痰散瘀

朱佳教授依據(jù)對COPD病因病機的認(rèn)識，提出其治法為補肺益腎、化痰散瘀（痰瘀同治），并擬定芪故地味湯（炙黃芪15 g，補骨脂10 g，矮地茶30 g，五味子6 g）。方中炙黃芪、補骨脂為君藥，補肺益腎，納氣平喘；矮地茶為臣藥，化痰散瘀；五味子為佐藥，既助君藥斂氣補腎，又防補骨脂傷肝。全方共奏補肺益腎、化痰散瘀之功。

黃芪性溫，味甘，入手太陰、足太陰、手少陰經(jīng)，被譽為“補氣諸藥之最”，能“補五臟諸虛”（《本經(jīng)逢源》）。研究表明，黃芪多糖可能通過抑制TLR4/NF-κB通路，調(diào)節(jié)COPD的炎癥反應(yīng)而發(fā)揮抗炎作用[6]。黃芪適用于久病羸弱，虛喘乏力，脈象無力，尤以右寸脈弱為宜，用量30～60 g。黃芪“生者微涼，可治癰疽，蜜炙性溫，能補虛損”（《景岳全書·本草正》），故治療COPD時選用炙黃芪。

補骨脂性溫，味辛，又名破故紙，性屬陽，主沉降，“肺寒咳嗽無虞，腎虛喘息宜用”（《重訂本草征要》）。研究發(fā)現(xiàn)，補骨脂素可顯著抑制Th2細(xì)胞分化關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子GATA結(jié)合蛋白3的表達(dá)，降低Th2型炎癥因子表達(dá)水平，緩解氣道炎癥[7]。補骨脂溫腎助陽、納氣平喘之功效強于淫羊藿，但其有效成分（補骨脂素、異補骨脂素）有潛在的肝毒性[8]，長期用藥需定期監(jiān)測肝功能。

矮地茶性平，味微苦，可止咳化痰、活血利咽，“治吐血勞傷，怯癥垂危，久嗽成勞”（《本草綱目拾遺》），為痰瘀同治之品，且無毒性，故重用。二十世紀(jì)六七十年代，矮地茶鎮(zhèn)咳功效經(jīng)實驗驗證，并被推廣用于治療肺炎、急慢性支氣管炎、肺結(jié)核等疾病[9]。

五味子性溫，味酸、甘，收斂固澀，益氣補腎，“專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津”（《本草備要》）。五味子-黃芪藥對首次出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，二者相輔相成，益氣補陰，固表除濕[10]。研究表明，五味子與補骨脂配伍可以緩解補骨脂引起的肝細(xì)胞氧化損傷和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激[11]。

3 靈活配伍麻黃，臨證選用藥對

麻黃性溫，味辛、微苦，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫等功效[12]。麻黃是肺系病的常用藥，《傷寒論》113首方中有14首方出現(xiàn)麻黃，其中12首方涉及肺系病。麻黃的主要成分（L-麻黃堿、D-偽麻黃堿）通過激動肺上的β2受體產(chǎn)生支氣管平滑肌舒張作用，從而緩解氣管痙攣[13]。朱佳教授治療COPD急性發(fā)作時常選麻黃，且分別與其他藥物（苦杏仁、石膏、地龍、葶藶子、五味子等）組成藥對，既能增強解痙平喘功效，又能避免麻黃的不良反應(yīng)。同時，麻黃“用蜜炒者，庶免太發(fā)”（《本草備要》），蜜炙麻黃能夠緩解中樞神經(jīng)的興奮，預(yù)防麻黃堿中毒，故朱佳教授多選用炙麻黃，用量為6～10 g。

石膏性大寒，味甘、辛，其平喘功效在古代醫(yī)籍中多有記載，“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚，喘”（《神農(nóng)本草經(jīng)·中經(jīng)》），“主心下逆氣，清肺定喘”（《金匱玉函經(jīng)二注》）。麻黃-石膏乃受經(jīng)方啟發(fā)，一熱一寒，相互佐制，功在平喘，適用于COPD急性發(fā)作，氣道痙攣，痰蘊結(jié)于胸。“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者”，“煩躁而喘，脈浮者，心下有水”，仲景所述正是COPD急性加重的臨床表現(xiàn)，適宜用麻黃-石膏。

地龍性寒，味咸，具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘等功效，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“能清熱，性下行故能利水，治溫病大熱狂言，大腹黃疸，腎風(fēng)腳氣”（《本草從新》）。地龍平喘的功效被收錄于歷版《中華人民共和國藥典》（自1977年至今），具有多成分、多靶點、多途徑的作用特點[14]。研究表明，麻黃-地龍具有舒張離體氣管平滑肌、抗組胺、抗卡巴膽堿等作用[15]。麻黃-地龍功擅解痙平喘，適用于COPD急性發(fā)作，癥見氣急氣促，查體可聞及哮鳴音。

葶藶子性大寒，味苦、辛，“破滯開結(jié)，定逆止喘，利水消腫”（《本草正義》），能“治癥瘕積聚，結(jié)氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”（《神農(nóng)本草經(jīng)·下品》），“利小便，抽肺氣上喘息急，止嗽”（《藥性論》）。麻黃、葶藶子藥性一升一降，研究發(fā)現(xiàn)，毒蕈堿乙酰膽堿受體M3、過氧化物酶體增殖物激活受體γ是其升浮、沉降藥性可能的作用靶點[16]。麻黃-葶藶子既宣發(fā)肺氣，又瀉肺平喘，亦避免了麻黃引起的心率加快。

4 臨證細(xì)致辨識，合理選用化痰藥

朱佳教授依據(jù)痰的性質(zhì)選用合適的化痰藥對、藥角。“寒痰”（痰色白、質(zhì)稀、泡沫狀）選用干姜-細(xì)辛-五味子，“熱痰”（痰色黃、質(zhì)稠）選用黃芩-瓜蔞、蛤殼-竹瀝，“頑痰”（痰黏稠濁膩、難化難消）選用青礞石-炒白術(shù)。

三子養(yǎng)親湯出自《韓氏醫(yī)通》，由紫蘇子、芥子和萊菔子組成，功能止咳平喘、消積化痰。研究發(fā)現(xiàn)，二陳湯合三子養(yǎng)親湯對慢性支氣管炎痰濕蘊肺證療效顯著，可改善患者肺功能，提高運動耐量，安全性較好[17]。研究發(fā)現(xiàn)，三子養(yǎng)親湯可能通過靶向基因NCOA2、Akt1，調(diào)控磷酸化、核受體活性及免疫、增殖相關(guān)信號通路，影響呼吸道平滑肌、上皮細(xì)胞的增殖與凋亡，炎癥調(diào)節(jié)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而治療COPD[18]。紫蘇子、芥子性溫，可溫化寒痰，與二陳湯配伍，適宜治療寒痰；與黃芩、瓜蔞、鮮竹瀝配伍，“去性存用”，適宜治療痰熱。故見COPD伴咳痰量多，即可選用三子養(yǎng)親湯。萊菔子消食化積通便，雖合“肺與大腸相表里”之意，助紫蘇子、芥子行氣化痰，但其“沖墻倒壁”（《醫(yī)學(xué)入門萬病衡要》），久服（大于4周）易耗傷肺氣，宜炒用，須中病即止，排便規(guī)律，無腹脹、便秘即可停用。

干姜-細(xì)辛-五味子出自《傷寒論·辨少陰病脈并治》，“少陰腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自利或咳，此有水氣……真武湯加五味子、細(xì)辛、干姜”，干姜溫肺散寒、燥濕化痰，細(xì)辛宣通內(nèi)外、發(fā)散風(fēng)寒，五味子酸收斂氣、攝氣歸元，三藥合用，有散有收，不至發(fā)散太過，亦不至收斂過多。研究發(fā)現(xiàn)，干姜-細(xì)辛-五味子通過抑制支氣管氣道重塑、抗炎、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能以發(fā)揮止咳平喘作用[19]。干姜-細(xì)辛-五味子適用于COPD“寒痰”，咳吐白色泡沫痰為主癥，伴有形寒肢冷，喜飲溫水，遇寒、飲冷后咳痰喘加重等癥狀。

青礞石性平，味甘、咸，墜痰下氣，平肝鎮(zhèn)驚，能“墜痰消食”（《品匯精要》），“治積痰驚癇，咳嗽喘急”（《本草綱目》），被譽為“治驚利痰之圣藥”（《本草備要》）。研究發(fā)現(xiàn)，青礞石對COPD急性加重期大鼠肺組織相關(guān)代謝物及代謝通路具有明顯的干預(yù)作用，且優(yōu)于氨茶堿[20]。青礞石-炒白術(shù)適用于COPD之頑痰，癥見痰量多質(zhì)稠，兼有急躁易怒，大便秘結(jié)，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力等。青礞石“氣弱脾虛者，不宜久服”（《本草綱目》），與麩炒白術(shù)共用，既能助其消食攻積導(dǎo)滯之功，又能防青礞石重墜傷胃。

5 典型病例

患者，女，46歲，2015年8月25日初診。主訴：咳痰喘10余年，冬天癥狀明顯。2年前于江蘇省中醫(yī)院診斷為COPD。2周前受涼后感冒，發(fā)熱，對癥治療后熱退，但咳痰喘加重。刻下：咳吐白色稠痰，胸悶，四肢酸楚，晨起口干口苦，胃納尚可，痔瘡下血。查體：咽紅，扁桃體無腫大，心臟聽診無異常，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；中醫(yī)診斷：肺脹（證屬肺腎兩虛、痰熱內(nèi)郁）。治以補肺益腎，清熱化痰。處方：炙黃芪30 g，紅景天10 g，炙麻黃5 g，生石膏（先煎）30 g，苦杏仁10 g，葶藶子10 g，紫蘇子10 g，蜜桑白皮10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，紫菀10 g，蜜款冬花10 g，制遠(yuǎn)志6 g，地榆10 g，荊芥穗炭10 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。

2015年9月9日二診，氣喘、胸悶有明顯改善，痰量減少，每日吐痰10余次，痰色白、質(zhì)稍稠，口干口苦好轉(zhuǎn)，胃納不馨。查體：咽不紅，扁桃體無腫大，心臟聽診無異常，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。舌稍紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。前方加焦山楂10 g、焦神曲10 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g。14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。后電話隨訪，當(dāng)年冬季咳痰喘未顯著發(fā)作，偶有咳痰。

按：中年女性，COPD病史2年余，遇冷后加重，以氣喘、胸悶、咳白稠痰為主癥，口干口苦，痔瘡下血為兼癥，舌偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，四診合參，辨為肺脹。蓋因咳痰喘10余年，久咳耗氣，肺氣虧虛，母病及子，累及腎氣，以致肺腎兩臟虧虛，腎不納氣，發(fā)為氣喘，以炙黃芪、紅景天補益肺腎。雖咳吐白痰，但前期發(fā)熱，舌偏紅，苔薄黃，口干口苦，便血等均為熱象，且痰質(zhì)稠，故辨為痰熱內(nèi)郁證，外邪犯肺，觸動內(nèi)伏之痰濁，郁久化熱，痰熱郁結(jié)，壅阻氣道，治以補肺益腎，清熱化痰，方用麻杏石甘湯、瀉白散、二陳湯加減。此外，予荊芥穗炭、地榆清熱涼血，焦楂曲、谷麥芽健脾和胃。經(jīng)治療后，患者當(dāng)年冬季咳痰喘未顯著發(fā)作。