血府逐瘀湯加減治療類肺炎性胸腔積液臨證舉隅

楊林 ，溫智淵 ，陳珠妮 ，葉景煥 ，指導(dǎo)：謝緯

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

臨床中約40%的肺炎患者伴有胸腔積液，其中部分患者伴見類肺炎性胸腔積液[1]。類肺炎性胸腔積液是指由肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥導(dǎo)致的胸腔積液，屬于呼吸內(nèi)科的常見病和多發(fā)病[2-3]。該病起病急驟，患者常表現(xiàn)為咳嗽咳痰，伴見發(fā)熱惡寒、胸悶胸痛，甚至呼吸困難等癥狀，肺部可聞及濕啰音，胸片提示少量或中量胸腔積液，少見大量胸腔積液，胸水生化多提示滲出性胸腔積液[4]。其臨床表現(xiàn)與《金匱要略》“懸飲”相似。血府逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方由當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎和牛膝11味中藥組成，共奏活血化瘀、行氣止痛功效，立方旨在“治胸中血府血瘀之癥”（《醫(yī)林改錯(cuò)?方敘》）。隨著歷代醫(yī)家的臨床探索，血府逐瘀湯亦可用治于類肺炎性胸腔積液，效果顯著。

謝緯主任醫(yī)師，從事中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病和教學(xué)工作10余年，對(duì)于血府逐瘀湯治療胸腔積液頗有體會(huì)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗深，茲介紹其辨治類肺炎性胸腔積液心得，并附驗(yàn)案一則。

1 病因病機(jī)

1.1 水飲停肺

“懸飲”一詞始見于《金匱要略》“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，因飲邪停于兩脅，屬窠囊之水，有懸吊之意，故名懸飲。《諸病源候論·痰飲病諸候》提出“懸飲，謂飲水過多，留注脅下，令肋間懸痛，咳唾引脅痛，故云懸飲”，認(rèn)為懸飲為飲水過多，致人體無法正常代謝，而致飲邪留積于脅部，導(dǎo)致局部氣血不暢，故見兩脅肋間疼痛不適。《金匱要略廣注·痰飲咳嗽病脈證治》言：“水流肋下則氣道壅塞不利……故或咳或唾，牽引而痛也，懸飲者，如懸空傾瀉飛瀑四射也。”肺屬上焦，主通調(diào)水道，肺臟輸布功能異常，津液不布，停聚成飲，飲邪犯肺，可見咳嗽、咳痰、胸悶；飲邪留于肋部，阻滯氣機(jī)，肝氣不利，肺失宣肅，伴見胸脅疼痛。

1.2 水瘀互結(jié)

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”肺主氣，朝百脈，通調(diào)水道。肺氣宣降與津液、血液運(yùn)行密切相關(guān)，若肺氣不利，津液不布，血行不暢，津聚生飲，血停為瘀。懸飲多以外感邪氣或內(nèi)邪犯肺為因，水飲內(nèi)生，飲邪停肺，積聚不化，氣機(jī)受阻，血行不利，停聚成瘀；反之“血不利則為水”，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯，津液輸布不暢，停而成飲，飲、瘀兩邪互為因果，常相互交結(jié)，致病綿延，日久不愈。由此可見，治療懸飲應(yīng)重視飲瘀同治。

2 治則治法

近代醫(yī)家對(duì)于懸飲的治法可分為瀉肺逐飲、調(diào)理三焦、溫陽化飲和飲瘀同治。部分醫(yī)家遵循“急則治其標(biāo)”原則，以瀉肺逐飲為治法，靈活運(yùn)用十棗湯、澤漆湯、葶藶大棗瀉肺湯等以清瀉肺中水飲。《金匱要略》有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，萬文蓉等[5]據(jù)此認(rèn)為，懸飲為陽氣虛衰、水飲內(nèi)犯、肺失宣降所致，治以溫陽化飲宣肺，方以小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。山西名老中醫(yī)李可認(rèn)為，懸飲病機(jī)為胸陽不振，濁邪侵襲陽位，阻塞氣機(jī)，治以寬胸理氣、調(diào)理三焦，方以瓜蔞薤白白酒湯加減行調(diào)理三焦、行氣散結(jié)之功[6]。《金匱要略》中提出“水病及血”，“先病血，后病水，血和水自利；先病水，后病血，水利血自和”，王自立教授以此為理論指導(dǎo)從瘀論治，方以復(fù)元活血湯加減行活血化瘀、行氣止痛之功[7]。歷觀各代醫(yī)家對(duì)于懸飲的病因病機(jī)和診療各不相同，但均遵守辨證論治原則。

謝師根據(jù)《金匱要略》“水病及血”理論，認(rèn)為懸飲致病可從飲瘀論治。懸飲致病多以飲瘀互結(jié)為特點(diǎn)，臨證需活血化瘀、瀉肺逐飲并重，使瘀血漸消，氣機(jī)復(fù)通，氣機(jī)通調(diào)行津液輸布四肢，而飲邪緩散；飲邪漸消，氣血調(diào)暢，血行無阻，而瘀血難生。謝師臨證多以血府逐瘀湯加減。方中桃仁入肝經(jīng)以活血祛瘀，紅花長于活血散瘀，共為君藥；川芎為血中氣藥、破癥結(jié)宿血，赤芍行血中之滯，牛膝逐血?dú)猓鶠槌妓帲幹Γ桓卯?dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血、活血祛瘀，柴胡、枳殼一升一降，寬胸行氣，與桔梗同用，共奏理氣行滯之功，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。全方活血化瘀而不傷正，調(diào)暢肝氣而不傷陰，消補(bǔ)兼施，氣血同調(diào)。

3 典型病例

患者，男性，44歲。2017年10月27日初診，主訴：左胸隱痛2月余。現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前感冒后出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈隱痛，呼吸不暢，氣喘，心慌心悸，時(shí)有頭暈，無發(fā)熱，遂于外院就診，排除肺結(jié)核、腫瘤和膿胸后，予常規(guī)抗感染、消炎和胸腔穿刺抽液等對(duì)癥治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示：左側(cè)胸部仍見包裹性胸腔積液，胸膜粘連明顯。刻下：左側(cè)胸部隱痛，咳嗽，咯白黏痰，頭暈，無氣喘，無心慌心悸，無發(fā)熱，口干，納眠差，二便調(diào)。體格檢查：左下肺呼吸音減弱，右肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。舌脈：舌黯紅、苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：類肺炎性胸腔積液。中醫(yī)診斷：懸飲，痰瘀互結(jié)、飲停胸脅。治以活血化瘀、瀉肺逐飲。方以血府逐瘀湯加減。方藥：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，川芎10 g，赤芍10 g，桔梗15 g，牛膝15 g，柴胡10 g，葶藶子20 g，大棗10 g，法半夏10 g，姜竹茹10 g，枳實(shí)15 g，化橘紅10 g，炙甘草10 g，石見穿15 g，三七10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2017年11月11日二診：患者服藥后左側(cè)胸部隱痛明顯好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，咯白黏痰，痰量較前減少，頭暈減，口干，納一般，眠差，二便正常。舌脈：舌紅、苔白膩，脈弦滑。效不更方，原方去姜竹茹、枳實(shí)，加魚腥草20 g增強(qiáng)化痰之功，增薏苡仁30 g奏利水滲濕之功。續(xù)服14劑。

2017年11月27日三診：患者時(shí)有左側(cè)胸部隱痛，無咳嗽，無咯痰，無頭暈，口稍干，納眠可，二便正常。舌脈：舌紅、苔薄白膩，脈弦滑。復(fù)查胸部CT：左側(cè)胸膜增厚伴見少量包裹性胸腔積液。續(xù)服14劑鞏固療效。隨訪3個(gè)月，患者癥狀未復(fù)發(fā)。

按：類肺炎性胸腔積液屬中醫(yī)學(xué)“懸飲”范疇。該患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部隱痛、氣喘、呼吸不暢等癥狀，于外院排除肺結(jié)核、膿胸和腫瘤后，行抗感染、消炎和胸腔穿刺引流治療后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT仍見左側(cè)包裹性胸腔積液伴胸膜粘連。謝師認(rèn)為，類肺炎性胸腔積液患者多經(jīng)抗感染、胸腔穿刺引流治療后臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，但部分患者會(huì)出現(xiàn)不明原因的少量胸腔積液，伴見胸悶胸痛、咳嗽、氣喘等癥狀。對(duì)此類患者，謝師運(yùn)用“水病及血”理論從飲瘀論治，認(rèn)為飲瘀互結(jié)為主要病因，多因飲邪停聚肺腑，氣血阻滯，氣停則血停，血停則聚而成瘀，結(jié)合王清任“胸中血府血瘀”理論，運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療，行活血化瘀、寬胸行氣之功。研究表明，血府逐瘀湯具有改善微血管循環(huán)及局部血流動(dòng)力學(xué)、減輕炎癥、抑制血小板聚集等作用[8-9]，可促進(jìn)心肌缺血模型大鼠血管新生[10]，改善不明原因的血瘀癥狀[11]。在此基礎(chǔ)上，加葶藶子增瀉肺平喘之功；加法半夏、枳實(shí)、姜竹茹、化橘紅四藥合用，取溫膽湯之意行燥濕化痰之功；加三棱、莪術(shù)共奏破血行氣、通絡(luò)止痛之功；三七、石見穿同用，增強(qiáng)活血化瘀之效；諸藥合用，共奏活血化瘀止痛、寬胸平喘等功效。患者服用14劑后癥狀明顯減輕，二診時(shí)謝師在原方基礎(chǔ)上去燥濕化痰之品，加強(qiáng)利水祛痰之品，以防辛溫之品耗傷津液。患者再服14劑，上癥明顯減輕。謝師用方巧妙，方中活血化瘀為主，兼以瀉肺逐飲，體現(xiàn)了“水病及血”理論在類肺炎性胸腔積液上的靈活運(yùn)用。