獨活寄生湯加減聯合硬膜外注射治療腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床觀察

熊巍

(湖北省天門市第二人民醫院,湖北天門 431702)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發病,主要因腰椎間盤發生退變,在外力作用下使纖維環破裂、髓核組織突出,其釋放的化學物質刺激神經或髓核組織壓迫神經根,而導致的以腰痛及下肢坐骨神經放射痛為特征的疾病[1]。腰椎間盤突出癥在任何年齡段都可發生,但以中青年患者多見,給患者日常生活及工作帶來極大的影響[2]。目前,該病的治療方法包括保守治療和手術治療,其中保守治療方法有針灸、推拿、牽引、中藥、小針刀等,手術治療方法包括射頻消融、臭氧注射、脊柱內鏡、開放性手術等。筆者探討獨活寄生湯加減聯合硬膜外注射治療腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥的效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年8月在天門市第二人民醫院康復科住院治療的80例腰椎間盤突出癥患者,按隨機數字表法分為聯合組和注射組,每組40例。聯合組男22例,女18例；年齡25～60歲,平均(42.35±7.45)歲；病程7～15個月,平均(10.75±2.18)個月。注射組男27例,女13例；年齡30～57歲,平均(44.82±5.61)歲；病程4～15個月,平均(9.72±2.83)個月。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關倫理要求[3]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參考《腰椎間盤突出癥》中的診斷標準:有腰部勞損史；腰痛伴下肢放射痛,咳嗽或噴嚏時疼痛加重；腰椎生理曲度消失,病變椎旁壓痛,并向下肢放射；下肢受累神經支配區皮膚感覺減退,膝、腱反射減弱；CT 和MRI檢查可顯示病變節段和程度[4]。

(2)中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥腎虛血瘀證的辨證標準:腰痛向臀部及下肢放射,腹壓增加時疼痛加重,脊柱側彎,腰部生理彎曲消失,病變部位椎旁有壓痛,并向下肢放射,腰部活動受限,伴腿膝乏力,腰部酸痛,勞累更甚,臥則減弱,面白手足不溫,腰腿發涼,陽痿早泄,舌質紫黯或有瘀斑,脈沉澀[5]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡22～70歲；無感染性疾病、高血壓病、糖尿病、骨質疏松癥及影響注射治療的疾病；凝血功能正常,無血液系統疾病和血栓性疾病；患者對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 接受其他相關治療并可能影響本研究觀察指標者；伴有可能影響療效判斷的其他生理或病理狀況,以及其他嚴重并發癥的患者；特殊人群(孕婦、哺乳期女性、嚴重精神障礙者)；正在參加其他臨床研究者；CT 和MRI檢查提示巨大突出或脫出伴神經損傷,需要手術治療者；對地塞米松或利多卡因過敏者；因病情變化需要改變診療計劃方案者；因個人原因或其他不可控因素退出本研究者。

2 治療方法

2.1 注射組 予以硬膜外注射治療。所有患者均由同一高年資主治醫師完成。患者取側臥位,背部靠近手術臺沿,頭向胸壁彎曲,雙膝蜷曲,醫者取患者髂嵴最高連線L4～5棘間隙或L5～S1為進針點,行常規皮膚消毒后,對進針點局部浸潤麻醉。采用直入法入路,醫師右手持硬膜外穿刺針,左手持超聲系統識別定位,令針尖沿皮膚依次刺入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶(操作者的手有落空感),進入硬膜外腔,當負壓陽性、注射空氣無阻力、回抽無腦脊液時注入配置液[0.9%氯化鈉注射液(武漢福星生物藥業有限公司,國藥準字H42022222)5 m L、地塞米松磷酸鈉注射液(天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司,國藥準字H42020019,1 m L∶5 mg)10 mg、2%鹽酸利多卡因注射液(湖北津藥藥業股份有限公司,國藥準字H20133209,5 m L∶0.1 g)2 m L]。術畢,用創可貼覆蓋針眼。入院后第2日行硬膜外注射治療,5 d后行第2次注射治療,住院期間共注射2次。

2.2 聯合組 在注射組基礎上于入院后第2日給予口服獨活寄生湯加減治療。處方:黨參片、當歸各20 g,桑寄生、熟地黃、懷牛膝各15 g,獨活、杜仲、茯苓、防風、白芍各12 g,肉桂、川芎各10 g,土鱉蟲8 g,醋乳香、甘草片各6 g,細辛5 g。所有中藥湯劑均由天門市第二人民醫院中藥房統一提供,用自動煎藥機煎煮,每日1劑,分2次口服,每次200 m L,連服7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①臨床療效。參考《中醫病證診斷療效標準》中的療效評定標準判定療效[5]。顯效:腰背部酸脹、下肢疼痛及麻木等癥狀顯著改善,生活質量顯著提高；有效:腰背部酸脹、下肢疼痛及麻木等癥狀有所緩解,生活質量有所改善；無效:腰背部酸脹、下肢疼痛及麻木等癥狀無明顯改善,生活質量差。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②比較兩組患者治療前和治療7 d后疼痛程度。運用視覺模擬評分法(VAS)評估,評分范圍為0～10分,分數越低表示疼痛越不嚴重。③比較兩組患者治療前和治療后的炎癥因子水平。采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,試劑盒購自長春匯力生物有限公司。

3.2 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)臨床療效比較 聯合組總有效率為95.00%,注射組總有效率為75.00%。組間比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較

(2)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均較治療前降低,且聯合組低于注射組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,x±s)

(3)炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者IL-6、TNF-α水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者IL-6、TNF-α水平均較治療前降低,且聯合組均低于注射組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后炎癥因子水平比較(x±s)

4 討論

腰椎間盤突出癥病理機制復雜,目前主要傾向于化學刺激機制和機械壓迫機制2種學說[6]。椎間盤組織退變,TNF-α表達上調,可降低椎間盤中髓核組織的合成,增加髓核組織中蛋白質的分解代謝,加快髓核細胞老化[7-8]。IL-6為重要的致炎因子,能抑制蛋白多糖合成,促進基質降解,加速椎間盤退化,并且可促進前列環素分泌,誘導疼痛發生[9]。腰椎間盤突出癥患者一般多見腰背酸脹疼痛、下肢放射性疼痛及腰部活動受限,不及時進行干預會導致下肢肌肉萎縮,嚴重者會導致下肢癱瘓,給患者及其家庭帶來沉重的負擔。隨著現代醫學的進步,各種治療方法不斷精進,醫療費用不斷攀升,但治療效果仍不盡人意。因此,尋找有效的治療方案,仍是臨床亟待解決的問題。

腰椎間盤突出癥歸屬中醫“腰痛”“腰腿痛”范疇,其主要病因病機為久坐或過度勞累后氣血瘀滯、經絡受阻,病久者兼肝腎虧虛,筋骨和肌肉失養,導致不通則痛和不榮則痛[10]。獨活寄生湯首載于《備急千金要方》,主要治療久痹氣血不足、肝腎虧虛之證,具有祛風濕、止痹痛、益氣血、補肝腎之功。此類患者癥見腰膝疼痛,肢節屈伸不利,或麻木,畏寒喜暖,心悸氣短,舌淡,苔白,脈弱或沉。方中獨活與桑寄生為君藥,可祛風勝濕,補益肝腎。防風祛風勝濕；杜仲、懷牛膝助桑寄生補益肝腎；細辛搜剔陰經風寒之邪；肉桂溫經散寒,通利血脈；當歸、川芎、熟地黃、白芍合用,有氣血雙補之功；土鱉蟲破血逐瘀；乳香活血行氣,消腫止痛。以上共為臣藥。黨參、茯苓健脾益氣,為佐藥。甘草調和諸藥,防土鱉蟲、乳香礙胃,為使藥。諸藥配伍,共奏祛濕止痛、益氣血、補肝腎之功。有學者認為,腰椎間盤突出癥的病機為瘀血阻滯[11]。故本方在原方基礎上減秦艽,加土鱉蟲和乳香,土鱉蟲味咸、寒,歸肝經,具有活血散瘀、通經止痛之功。此外,將人參替換為黨參,有加強健脾養血之功,芍藥用白芍以養陰柔肝、活血止痛,干地黃易為熟地黃以加強補精益髓之功。現代藥理學研究顯示,土鱉蟲水提物可延長小鼠的痛反應潛伏期[12]。乳香提取物可下調TNF-α、白細胞介素-1(IL-1)等炎癥因子的表達,提高痛閾及疼痛耐受力[13]。另有研究證實,獨活寄生湯具有止痛、抗炎、抑制血小板聚集等作用[14]。劉宗超等[15]根據磁共振Pfirrmann退變程度將人體椎間盤組織分為正常組和退變組行體外培養,發現退變組TNF-α和白細胞介素-1β(IL-1β)水平高于正常組,通過運用獨活寄生湯治療后可抑制椎間盤促炎因子生成和胞外基質降解,使髓核細胞中的炎癥因子TNF-α和IL-1β的表達水平明顯下降。

現代醫學認為,利多卡因可抑制鈉離子通道,減少鈉離子的內流,從而影響動作電位,發揮鎮痛作用。此外,利多卡因為酰胺類局部麻醉藥,對中樞神經系統有興奮與抑制雙相作用,當血藥濃度較低時,有較好的鎮痛作用,可提高患者的痛閾值[16]。地塞米松為強效糖皮質激素,地塞米松與細胞質中糖皮質激素受體相結合,可增強抗炎信使蛋白表達,減少促炎蛋白表達及前列腺素合成,從而減輕炎性反應,具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用,與局部麻醉藥聯用,可以延長鎮痛時間[17-18]。本研究中,兩組患者早期疼痛的減輕多是由于利多卡因聯合地塞米松發揮了鎮痛和抗炎的治療作用,但隨著利多卡因和地塞米松在體內的代謝,其鎮痛作用逐漸減弱[19]。本研究結果顯示,聯合組VAS評分低于注射組(P＜0.05),聯合組治療總有效率高于注射組(P＜0.05),說明聯合組患者疼痛緩解程度比注射組更顯著,體現了獨活寄生湯加減具有祛瘀通絡、活血止痛的作用,使氣血暢通、瘀祛絡通,達到更好的止痛效果。嚴利民等[20]運用獨活寄生湯加減聯合硬膜外沖擊治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥,能明顯降低患者的IL-6、TNF-α水平,與本研究所得結論基本一致。

綜上所述,獨活寄生湯加減聯合硬膜外注射能有效緩解腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥所致的疼痛,療效確切,值得臨床推廣與運用。本研究存在一定的局限性,如選取樣本量較少、觀察時間較短,研究結果可能存在偏倚,今后應擴大樣本量、延長觀察時間進行深入研究,對于獨活寄生湯加減聯合硬膜外注射的相互作用機制也需進一步探討。