醒腦開竅針治療腦卒中患者吞咽困難療效與安全性評價的Meta分析

孫洪瓊 姚 倩 熊玲玲 蔣勝鳳

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都市第二人民醫院護理部，四川 成都 610017

腦卒中是我國中老年人群中的常見病，我國腦卒中呈現高發病率、高致殘率、高復發率并逐年上升的特點，已經成為危脅人類健康的三大疾病之一[1-2]。吞咽障礙作為腦卒中最常見的功能障礙[3]，常會導致患者出現嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、營養不良、脫水等，嚴重影響預后[4-5]，我國約有30%～65% 的腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙[6]。中醫認為其為“舌暗”“喉痹”“喑痱”范疇，認為患者中風后腦竅蒙蔽，喉咽開合失司，舌本失于濡養，不能散動覺之氣，治療應以通關利竅、滋補三陰、疏通經絡為原則[7]。研究[8]表明，醒腦開竅針刺是基于蒙蔽腦竅病機而提出的中醫外治之法，采用針灸針針刺雙側內關、水溝等穴位，以促進相應部位神經沖動釋放，具有通經活絡、調和陰陽等功效，在促進腦卒中后神經功能與運動功能的改善方面療效確切。本文通過對已有的相關原始文獻進行歸納總結，為臨床使用醒腦開竅針治療卒中后吞咽困難提供循證依據，降低卒中后吞咽困難發生率，改善預后。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準：①研究對象為確診為腦卒中后存在吞咽困難的清醒患者；②研究設計為隨機對照試驗；③對照組干預措施為除了醒腦開竅針以外的治療方式，實驗組干預措施為醒腦開竅針治療或包含醒腦開竅針的聯合治療，如電刺激、康復訓練等；④結局指標：主要指標為有效率，次要指標為標準吞咽功能評價量表、洼田飲水試驗、吞咽造影檢查評分、吞咽障礙特異性生活質量量表、并發癥和不良反應；⑤近五年的相關文獻。排除標準：①非中英文文獻；②個案臨床試驗實驗；③綜述、會議等；④重復發表。

1.2 文獻檢索 檢索中國知網、維普、萬方、CBM以及PubMed、Web of Science、 Embase、Cochrane Library、檢索時間為建庫至2023年5月1日。檢索采取主題詞加自由詞相組合。中文檢索詞為醒腦開竅針、腦卒中/中風/腦梗死/腦出血、吞咽障礙。以Pubmed為例，檢索詞為“acupuncture-moxibustion therapy”OR acupuncture ORPharmacopuncture、stroke OR “cerebrovascular accident” OR “cerebral hemorrhage”“Deglutition Disorders”OR dysphagia

1.3 文獻篩選方法與數據提取 由2名接受系統循證知識的研究者獨自按照納入、排除標準閱讀文獻標題和摘要進行初篩，然后閱讀全文復篩，如遇分歧兩者共同商議決定或者交由第三名研究者決定。在納入的文獻中提取基本信息。

1.4 納入研究的質量評價 研究者根據系統評價手冊[9]對納入的相關文獻進行風險偏倚風險的評估和質量評價，包括的評價內容有隨機方法、盲法、分配隱藏等 7 項評價指標，若意見不一則交由第三方判斷。本研究中所有納入文獻等級均為中等及以上，文獻偏倚風險見圖1。其中有1篇[10]文獻按照抽簽法分組，1篇[11]按隨機區組分組，有21篇[12-32]采用隨機數字表。22篇[10，12，14-17，19-20，22-28，30-36]研究對象盲法為高風險，2篇[21，27]存在數據缺失。所有文獻均無其他偏倚，分配隱藏不清楚。如圖1所示。

圖1 納入文獻偏倚風險圖

1.5 統計方法 使用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。研究中的二分類資料使用優勢比(OR)分析，對于連續性變量，用標準均數差 (SMD) 為合并效應量。I2用于檢驗各研究間的異質性：P≥0.1，I2≤50%表示各研究間無顯著異質性，用固定效應模型；當P<0.1，I2>50%說明各研究間具有顯著異質性，使用隨機效應模型。兩種變量均計算95%置信區間(confidenceinterval，CI)，若研究結果顯示異質性較大時可進行敏感性分析或亞組分析，納入文獻大于10篇時制作漏斗圖對發表偏倚的情況進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選 初檢出相關文獻 438篇 ，中文數據庫共檢出161篇(知網、萬方、維普、CBM)。外文數據庫共檢出文獻277篇，閱讀全文后最終納入 28篇研究。文獻篩選過程如圖2所示。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 兩名研究者在對納入文獻進行風險偏倚評估后，對文獻的基本信息進行提取，主要包括：第一作者、發表年份、樣本量、年齡、干預時間、干預措施、結局指標，詳見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 療效評價 本研究有20篇文獻[10，12-18，20-21][24-28，30-31，34-36]報道了醒腦開竅針對卒中吞咽困難的治療效果，采用OR為合并效應量，各研究之間無明顯異質性(I2=0%，P=1.00)，故采用固定效應模型。結果顯示，實驗組療效明顯好于對照組，差異有統計學意義[OR=4.45，95%CI(3.40，5.83)，P<0.00001]，結果如圖3所示。

圖3 臨床療效森林圖

2.3.2 標準吞咽功能評價量表(SSA) 9篇研究[10，12，15，18，20，22，24，31-32]報道了干預后患者吞咽功能情況，采用標準均方差(SMD)為合并效應量。各研究間異質性較大 (I2=68%)，故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，醒腦開竅針組患者吞咽功能更好，差異有統計學意義[SMD=-1.14，95% CI(-1.42，-0.87)，P<0.00001]，結果如圖4所示。進行敏感性分析，同時剔除李紅睿等[15]和柳邱等[18]的研究后，異質性降低為30%，此時差異仍有統計學意義[SMD=-0.97，95% CI(-1.17，-0.77)，P<0.00001]，故認為此次研究結果較穩定。

圖4 吞咽功能評價量表森林圖

2.3.3 洼田飲水試驗評分(WST) 11篇研究[18-19，24-29，31，33-34]報道了患者洼田飲水試驗評分情況，采用標準均方差(SMD)為合并效應量。各研究間異質性較大(I2=97%)，故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，醒腦開竅針組患者吞咽功能更好，差異有統計學意義[SMD=-2.73，95% CI(-3.53，-1.92)，P<0.00001]，結果如圖5所示。通過改變合并效應量模型進行敏感性分析，異質性無明顯變化，說明此分析結果較穩健。

圖5 洼田飲水試驗評分森林圖

2.3.4 視頻吞咽造影檢查(VFSS)評分 4篇研究[13，19，25，35]報道了患者視頻吞咽造影檢查情況，采用標準均方差(SMD)為合并效應量。各研究間異質性較大(I2=98%)，故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，實驗組患者吞咽功能更好，差異有統計學意義[SMD=4.89，95% CI(2.80，6.97)，P<0.00001]，結果如圖6所示。同時剔除盧建麗等[19]和汪穩等[25]的研究后，異質性消失(P=0.45，I2=0%)，此時差異仍有統計學意義[SMD=7.09，95% CI(6.30，7.89)，P<0.00001]，說明此研究結果較穩定。

圖6 視頻吞咽造影檢查森林圖

2.3.5 吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL—QOL)評分 6篇研究[10，14，16，26，28-29]報道了患者吞咽障礙特異性生活質量情況，采用標準均方差(SMD)為合并效應量。各研究間異質性較大(I2=83%)，故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，實驗組患者生活質量更好，差異有統計學意義[SMD=1.30，95% CI(0.87，1.72)，P<0.00001]，結果如圖7所示。同時剔除徐穎[29]和熊楊等[28]的研究后，異質性降低為45%，并且差異仍然有統計學意義，研究結果穩定。

圖7 吞咽障礙特異性生活質量森林圖

2.3.6 并發癥與不良反應 納入研究中，有7篇文獻[10，14，17-18，22-23，26]報道了患者的并發癥，4篇文獻[17，19，24-25]報道不良反應情況，由于各并發癥和不良反應的類型不同且分散，無法進行Meta合并進行分析。納入研究中，對照組和實驗組總的并發癥發生率分別為26.6%和10.8%，最常見的并發癥有吸入性肺炎、脫水、營養不良、氣道阻塞等。在不良反應中，實驗組共有36例，其中1例胃腸道反應，1例出現疼痛，2例出血，7例皮下血腫，10例有刺后遺感，1例刺針，與醒腦開竅針刺治療密切相關，可見實驗組的干預方式會對患者產生一定程度的不良反應，但具有一定安全性。對照組共25例不良反應，2例胃腸道反應，15例刺后遺感，1例出血和血腫，各文獻不良反應差異均無統計學意義(P<0.05)。

2.3.7 異質性分析 洼田飲水試驗結局指標數據合并后異質性較大，根據實驗組干預措施的不同進行亞組分析。分析結果顯示，異質性無明顯變化，但P<0.05，差異仍然具有統計學意義，說明研究結果較穩定，如圖8所示。其他異質性較大的結局指標采用同樣的亞組進行亞組分析，差異仍具有統計學意義。

圖8 洼田飲水試驗亞組分析圖

2.3.8 發表偏倚 分析研究中，療效結局指標納入文獻>10篇，故制作漏斗圖來分析發表偏倚情況，如圖9所示，漏斗圖分布集中，兩側較對稱，說明本研究發表偏倚較小。

圖9 臨床療效漏斗圖

3 討論

目前，西醫相關研究著重于吞咽障礙患者的早期識別以及護理[38-39]，臨床還未發現治療的特效藥，除了吞咽康復訓練以外，主要通過頭咽部的電刺激等物理治療來改善吞咽障礙，雖有良好的效果，但療效受電極片放置位置、參數選擇及干預時間等影響，很難得到理想的效果，且安全性有待驗證[40]。而中醫理論認為，中風后吞咽功能障礙主要與內傷勞損導致的腎虛有關，而口咽舌竅功能有腦神所主，中風后患者腦竅蒙蔽，無法生散動覺之氣，無法導氣于口舌咽喉，影響吞咽、語言功能。目前臨床無公認的治療方式，但治療方向應以醒腦開竅，緩解腦損傷為主。醒腦開竅針刺通過刺激人體特定穴位，起到醒腦導氣、疏通經絡、通關利竅的功效，使腦升散動覺之氣，口舌咽喉有神之所主[12]。

醒腦開竅針法以督脈及陰經選穴為主，內關(雙側)、患側三陰交以及水溝為主穴。納入研究中大部分文獻選擇此種穴位。但與之不同的是，部分研究者[12，25]選擇風池穴為穴位之一，現代醫學研究[41]指出，針刺風池可改善椎基底動脈血液循環，增加血流供應，減輕外周阻力與頸部組織緊張狀態，同時能反射性調節腦干約束神經功能、運動皮質，促進咽喉肌肉神經支配能力，從而加快吞咽功能的重建。部分研究發現，針刺同一穴位的不同深度對治療效果也不同，在趙海豐等[42]的研究中發現，選擇風池穴深刺和淺刺，深刺的效果更好。在實施方案上，有的研究采用單一醒腦開竅針治療進行干預，也有將醒腦開竅聯合其他療法的研究，如肌肉電刺激、冰刺激、刺絡放血、吞咽治療儀等。在李紅睿、王穎等[15，27]的研究中，采用了電刺激結合醒腦開竅針的方式，來達到改善吞咽功能的目的，國內外大量文獻證實了其有效性。在其他研究中，有研究者[13]將刺絡放血與醒腦開竅針相聯合。刺絡放血可以去瘀生新，加強局部血運，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復舌肌收縮，從而促進吞咽功能的改善。有研究[35]表明，在金津、玉液點刺放血與醒腦開竅針有同樣功效。以上結論表明，醒腦開竅針刺能改善卒中患者吞咽功能。但對于聯合治療的研究，無法準確判斷醒腦開竅針帶來的真實效果，可能會對研究結論產生一定的偏倚影響。

本研究也存在一定的局限性，檢索數據庫得到的總的文獻數量和英文原始文獻少，延展性差，納入的文獻均為中文，可能會導致選擇偏倚；部分的研究樣本量少，代表性差；由于干預措施為侵入性操作，涉及倫理，因此無法做到研究對象的盲法；實驗組的干預措施為包含醒腦開竅針的措施，干預方案不夠統一，可能增加Meta分析結果的異質性。受樣本量和納入數量的影響，日后需更高質量、大樣本的RCT來進一步佐證研究結論，希望未來有更多辨證施治的高質量研究。

4 小結

研究顯示，相對于對照組而言，醒腦開竅針組治療卒中吞咽困難更有效，可有效提高患者吞咽障礙的臨床治療效果，預后更好，提高患者的生活質量，且有較高的安全性。