前牙美學區晚期牙周病患者拔牙后即刻種植并個性化修復1例

李燕燕 張紫薇 張瑋

[關鍵詞] 前牙美學區；晚期牙周病；即刻種植；牙齦塑形

[中圖分類號] R783.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）05-0142-05

基金項目：江蘇省自然科學基金（編號：BK20172057）

因牙周病引起的牙齒松動、缺失、牙齦萎縮在臨床上十分常見，前牙美學區的牙周軟組織萎縮很大程度地影響了患者的容貌，常常對患者的生活和工作帶來極大的不便[1]。隨著顯微外科技術、口腔種植等技術的發展，前牙美學區的修復重建得到進一步發展，如可通過微創拔牙盡可能保留骨質，植入骨粉重建骨質支撐軟組織等[2]。但上頜骨前牙頰側骨板較薄，骨板厚度多<2 mm[3]。盡管微創拔牙能夠保留較多骨板，但對于骨條件差的患者依舊存在骨量不足的問題。另外，植入的骨粉能否成功融入自體骨質也需要更多臨床追蹤。在擁有良好骨質的基礎上，前牙區美學修復也需要健康的牙齦加持[4，5]。佩戴過渡性修復體可引導軟組織成熟愈合，形成牙齦袖形。前牙美學區種植應盡可能使用過渡性修復體來調整軟組織，達到理想的審美狀態。在可能的情況下，植入物修復的唇側牙齦應該盡可能厚，才更容易長期保持軟組織的高度，獲得良好的審美效果[6，7]。本文報道1例前牙美學區晚期牙周病患者拔牙后即刻種植并進行個性化修復的病例，運用微創拔牙、骨粉移植、過渡性修復體調整牙齦等方法后追蹤療效，以期為美學區種植修復的原則和方法付諸實踐提供一定參考。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，25歲，2016年9月17日就診于江蘇省口腔醫院。主訴為“右上前牙松動，牙齦萎縮，要求美學修復”。患者既往體健，否認系統病史、傳染病史、藥物過敏史，無吸煙史，無口服雙膦酸鹽藥物史。專科檢查：顏面部基本對稱，開口型、開口度正常，中低位笑線。右上中切牙Ⅲ度松動，牙齦萎縮，齦緣紅腫，近遠中齦乳頭萎縮，“黑三角”明顯，前牙覆牙合覆蓋正常（圖1）。全口牙周狀況不佳，牙結石（+），咬合關系正常。牙科CT檢查：右上中切牙牙槽嵴吸收至根尖，上前牙唇側骨板菲薄（圖2）。

1.2 診斷 右上中切牙重度牙周病；全口牙齦退縮，輕度-中度牙齦炎。

1.3 治療方案 擬行右上中切牙拔除+即刻種植+引導骨再生術（GBR）+延期修復。

1.4 治療程序

1.4.1種植一期手術 患者初診，口腔基本檢查，頜面部行CBCT掃描，設計、制定治療方案[8]；對患者行牙周基礎治療，齦上潔治+齦下刮治。2周后于本院門診手術室局麻下行右上中切牙拔除術，微創拔除患牙，保留唇側骨板，刮除肉芽組織（圖3）。唇側翻瓣，黏骨膜瓣予以松弛減張處理，保留足夠跳躍間隙，偏腭側植入種植體（Straumann SL Active，型號：BL，規格：3.3 mm×12 mm），種植體植入扭力達到35 N（圖4），植入Bio-Oss骨粉及Bio-Gide骨膜，采用雙層膜技術，減張縫合（圖5），并進行牙周維護宣教[9-11]。即刻種植術后CT三維重建顯示骨組織水平及垂直高度增量顯著（圖6），種植體位點良好，唇側骨板1.5mm以上（圖7）[12]。術后2周拆線，軟組織愈合良好，唇側骨組織寬度維持良好，牙周維護良好（圖8）。

1.4.2種植二期手術 術后6個月復診，患者口腔衛生良好，骨組織高度及寬度增量維持良好；曲面體層放射線片顯示種植體穩定，種植體頸部未見明顯骨吸收（圖9）。行牙齦十字切開，放置愈合基臺，完成種植二期手術（圖10）。

1.4.3個性化臨時修復 種植二期手術術后2周行個性化樹脂臨時冠修復。由于種植方向良好，采用螺絲固位方式。修復時參考患者全口牙周狀況、同名牙及鄰牙形態，設計個性化的尖圓牙冠形態，近遠中齦乳頭處保留足夠空隙以供患者自潔（圖11），鄰面接觸點距牙槽嵴頂垂直距離約4～5 mm（圖11）。患者佩戴臨時冠3個月內定期修整臨時冠形態，行軟組織塑形，完成牙齦誘導[13-15]。

1.4.4永久修復 臨時冠佩戴3個月后，患者牙周維護良好，軟硬組織形態穩定，行最終修復：鈦基臺+全瓷冠修復，螺絲固位（圖12）。牙齦誘導后，齦乳頭未能完全覆蓋牙間黑三角，參照對側同名牙和鄰牙形態，全瓷冠設計為偏尖圓形，保留了近遠中黑三角，以方便患者清潔[7，16]。

2 結果

修復完成后，患者對治療效果表示滿意。種植修復后3、6、12、24、36個月復診隨訪，種植體穩定，軟硬組織未見明顯吸收，種植冠色澤自然，形態逼真（圖13），功能恢復良好，患者對修復長期效果非常滿意。

3 討論

因牙周病導致的牙齒松動和缺失極大影響患者的容貌、咀嚼、語音等功能，對患者的生活和工作帶來極大的不便。目前，隨著口腔種植技術的發展，以及患者對生活質量的要求越來越高，個性化的美學種植修復已經成為越來越多口腔醫師和患者的追求目標。

對于前牙美學區種植來說，拔牙后即刻種植可最大限度保留唇側骨板，有效防止拔牙后唇側骨板快速吸收，前牙外傷的患者目前常通過拔牙后即刻種植加同期GBR來修復缺損，成為最常用且效果最確定的方法。但是，對于重度牙周病的患者，由于患者口腔衛生條件及骨質條件可能較差，即刻種植存在一定風險[17，18]。

本病例患者右上中切牙Ⅲ度松動，重度牙周病，全口其余牙輕中度牙齦炎，但患牙根尖周無明顯炎癥，且患者依從性較好，可以配合牙周治療并堅持有效的牙周維護，故拔牙后實施了即刻種植+GBR手術，6個月后患者骨組織增量較為穩定。因此，對于單個牙的重度牙周病，可以在牙周炎癥得到控制的前提下實施拔牙后即刻種植。即刻種植過程中，需要實施微創拔牙將骨損傷降到最低，并積極處理牙槽窩內的肉芽組織，以利于骨粉、自體骨與種植體的結合。術后堅持牙周護理，避免炎癥的發生。

對于伴有垂直和水平向骨吸收的患牙，可在即刻種植后用GBR實現垂直及水平向的骨增量，GBR頰側骨粉的充盈可盡量保留軟組織位點，利于軟組織后期的美學修復。但牙齦的厚薄、骨粉結合的能力等因素都會影響骨增量。本病例患者由于晚期牙周病導致垂直向骨吸收明顯，骨粉愈合后存在一定塌陷，修復仍無法完全關閉黑三角。由于患者是年輕女性，其對美學的要求較高，因此病例采用了臨時修復進行軟組織塑形。而臨床結果顯示，軟組織塑形確實有利于軟組織位點的保留，并為患者適應最終修復體提供過渡期，有利于最終修復體的確定。最終修復體根據患者實際牙周狀況、牙齦生物型、鄰牙狀態、患者面型、笑線位置等因素綜合設計，考慮到患者的面型和牙型為其設計了個性化的尖圓形牙冠，保留了近遠中黑三角的間隙，同時也方便了患者自潔。因患者為低位笑線，保留的黑三角對美觀也影響不大，患者表示滿意[19]。修復后3、6、12、24、36個月復查顯示種植體穩定，修復體形態自然，色澤穩定，種植體周軟組織無明顯退縮，齦緣色澤質地健康，種植效果令患者滿意。本病例通過在即刻種植的基礎上完成了對患者的個性化美學修復重建，目前獲得了較好的修復效果，遠期效果還有待進一步觀察。

綜上所述，對于前牙區晚期牙周病患者，在術前術中術后控制好牙周病的基礎上，即刻種植存在一定可行性。微創拔牙盡可能保留無炎癥骨質對即刻種植有重要意義。臨時修復體軟組織塑性具有良好的軟組織位點保留能力。在骨愈合中，骨粉存在塌陷吸收等可能，術中GBR考慮適當過量植入骨粉或結合生物相容性支架避免此類情況的發生。

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收稿日期：2024-1-10 編輯：劉雯