外側弓狀韌帶上腰方肌阻滯在腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術患者術后鎮痛效果的評價*

高震南 賈夢醒 丁文平 李響 余蓮雅 李育美

(徐州醫科大學附屬醫院,江蘇 徐州 221000)

腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(Laparoscopic renal cyst decompression,LRCD)具有創傷小,手術時間較短,術后恢復迅速的特點,符合快速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)改善患者預后、減少術后并發癥、加速康復的理念,已成為臨床上治療單純性腎囊腫的首選方法[1-3]。圍術期阿片類藥物的應用是LRCD患者常用的鎮痛方法,但其存在的不良反應可能會延長患者住院時間,增加醫療費用。現有研究表明,前路腰方肌阻滯(Anterior quadratus lumborum block,QLB3)可以改善LRCD患者術后鎮痛效果,減少術中及術后阿片類藥物用量,降低阿片類藥物相關不良反應,提高患者滿意度,符合ERAS理念[4]。然而,前路與其他入路腰方肌阻滯用于LRCD的鎮痛效果的比較卻少有研究。外側弓狀韌帶上腰方肌阻滯(Anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament,QLB-LSAL)是2019年王云教授首次提出的一種改良的腰方肌阻滯技術[5],已被應用于腹部手術的圍術期鎮痛[6-8]。本研究旨在探討QLB3和QLB-LSAL對LRCD患者術后阿片類藥物用量、疼痛評分及術后不良反應發生率的影響,為LRCD患者提供較優的鎮痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機對照研究,已在中國臨床試驗中心注冊(注冊號：ChiCTR2200062739),并獲得徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。選取2022年7月—12月在徐州醫科大學附屬醫院行擇期腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術患者99例為觀察對象,采用隨機數字表法分為單純全身麻醉組(G組)、全麻聯合前路腰方肌阻滯組(Q組)、全麻聯合外側弓狀韌帶上腰方肌阻滯組(QA組),每組33例。納入標準：①年齡18～80歲。②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。③擬行擇期腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術。排除標準：①肝腎功能障礙。②高血壓、糖尿病病史可能累及腎臟。③凝血功能異常。④局麻藥過敏史。⑤近期使用抗精神病類藥物、酗酒或濫用藥物。⑥穿刺點存在感染。⑦慢性疼痛病史且近期應用鎮痛藥物。⑧不配合或無法理解VAS評分。剔除標準：①術中轉為開放手術。②圍術期出現嚴重血流動力學紊亂或危及生命的并發癥。③神經阻滯失敗。3組患者年齡,性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前禁食禁飲8 h。術前1天訪視患者,并向患者解釋視覺模擬評分(Visual simulation score,VAS)和術后24 h生活質量恢復評分(QoR-40)及靜脈自控鎮痛泵(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)的含義及使用方法,取得患者及其家屬知情同意?；颊呷胧液箝_放上肢外周靜脈通路,監測心電圖(Electrocardiogram,ECG)、無創血壓(Non- invasive blood pressure,NIBP)、脈搏血氧飽和度(Pulse oxygen saturation,SpO2)和腦電雙頻指數(Bispectral index,BIS)。

1.2.2 超聲引導下神經阻滯 QLB3：患者側臥位,暴露腹背部皮膚,消毒并鋪無菌洞巾后將線性超聲探頭垂直于身體縱軸置于L3椎體水平腋中線處,逐步將探頭向背側移動直至出現腰方肌。調整探頭,識別L3橫突、腰方肌、腰大肌、豎脊肌(“三葉草征”),局部浸潤麻醉后,采用平面內入路,用0.5～1 mL的生理鹽水確定針尖位于腰方肌和腰大肌之間后(“水分離”),注入0.375%羅哌卡因25 mL(圖1)。QLB-LSAL：患者俯臥位,暴露背部皮膚,消毒并鋪無菌洞巾后使用線性超聲探頭脊柱旁長軸掃查腰方肌,識別T12肋骨后將超聲探頭向脊柱正中平移,平移過程中可見T12肋骨尾側的L1橫突和L2橫突聲影出現,在超聲圖像上可見腰方肌深面有隨呼吸移動的膈肌。局部浸潤麻醉后,采用平面內入路,“水分離”法確定針尖位于腰方肌和膈肌之間后注入0.375%羅哌卡因25 mL(圖2)。實施神經阻滯的患者在阻滯后30 min使用針刺法進行阻滯效果評估,阻滯平面上端達到T10,下端達到L1認為神經阻滯成功。

圖1 超聲引導下前路腰方肌阻滯

圖2 超聲引導下外側弓狀韌帶上腰方肌阻滯

1.2.3 全身麻醉 麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,待患者BIS值下降到40～60行氣管插管,術中通過調整呼吸參數,維持呼氣末二氧化碳分壓(End expiratory carbon dioxide partial pressure,PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉維持采用泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),維持BIS值在40～60之間。根據手術操作及術中血壓、心率波動情況調整瑞芬太尼的輸注量,根據手術時間間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。手術結束前靜脈注射托烷司瓊2 mg用以預防術后惡心嘔吐。手術結束時停用麻醉藥物,靜脈注射新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗殘余肌松,并將患者送至麻醉恢復室(Post anesthesia care unit,PACU)。待患者清醒、自主呼吸恢復后拔除氣管導管,面罩吸氧3 L/min,在PACU觀察約1 h后送回病房。

1.2.4 術后鎮痛 術后所有患者均采用PCIA,配方為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊6 mg+生理鹽水配置到100 mL,單次按壓劑量為2 mL,按壓鎖定時間為15 min,無背景輸注劑量。當患者有鎮痛需求或安靜時VAS>3分按壓鎮痛泵,若按壓鎮痛泵效果不佳,靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3 觀察指標 ①患者一般資料(年齡、性別、BMI、ASA分級)。②患者入室時(T0)、切皮時(T1)、建立氣腹時(T2)、囊腫切除時(T3)、縫皮時(T4)、拔管后5 min(T5)的平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)和心率(Heart rate,HR)。③術中瑞芬太尼用量和手術時長。④術后24 h舒芬太尼用量、鎮痛泵首次按壓時間、術后24 h生活質量恢復評分(QoR-40)。⑤拔管后30 min(T6)、2 h(T7)、6 h(T8)、12 h(T9)、24 h(T10)安靜和咳嗽時VAS評分。⑥下肢肌力。⑦術后24 h內補救鎮痛例數。⑧術后惡心嘔吐及術后感染、血腫、皮下氣腫、肩痛等并發癥的發生率。

2 結果

2.1 3組患者術后24 h舒芬太尼用量及術中瑞芬太尼用量比較 3組患者術后24 h舒芬太尼用量比較,差異有統計學意義(P<0.05);兩兩比較顯示,QA組與Q組術后24 h舒芬太尼用量小于G組,且QA組小于Q組(P<0.05)。3組患者術中瑞芬太尼用量比較差異有統計學意義(P<0.05);兩兩比較顯示,QA組與Q組術中瑞芬太尼用量小于G組,QA組與Q組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術后24 h舒芬太尼用量(μg)及術中瑞芬太尼用量比較

2.2 3組患者鎮痛泵首次按壓時間及術后24 h的QoR-40評分比較 3組患者鎮痛泵首次按壓時間比較,差異有統計學意義(P<0.05);兩兩比較顯示,QA組與Q組患者鎮痛泵首次按壓時間晚于G組,QA組晚于Q組(P<0.05)。QA組與Q組患者術后24 h的QoR-40評分大于G組(P<0.05),QA組與Q組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者鎮痛泵首次按壓時間及術后24 h的QoR-40評分比較

2.3 3組患者不同時間點血流動力學變化比較 3組患者各時間點MAP和HR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見圖3、4。

圖3 3組各時間點MAP比較

圖4 3組各時間點HR比較

2.4 3組患者不同時間點VAS評分比較 T6～T10時間點Q組和QA組患者VAS評分均低于G組(P<0.05),安靜時T7～T9時間點QA組患者VAS評分低于Q組(P<0.05),T6、T10時間點兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見圖5?？人詴rT8～T9時間點QA組患者VAS評分低于Q組(P<0.05),T6、T7、T10時間點兩組VAS評分比較無統計學差異(P>0.05),見圖6。

圖5 3組各時間點安靜時VAS評分比較

圖6 3組各時間點咳嗽時VAS評分比較

2.5 3組患者下肢肌力、術后24 h內補救鎮痛例數、惡心嘔吐及其他并發癥發生率的比較 3組患者術后均未出現下肢肌力減退、感染、血腫、皮下氣腫、肩痛等并發癥;Q組和QA組患者補救鎮痛例數低于G組(P<0.05),Q組和QA組之間比較差異無統計學意義(P>0.05);3組患者術后惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者補救鎮痛及惡心嘔吐發生率比較[n(×10-2)]

3 討論

LRCD是治療單純性腎囊腫的常用方法之一,術后疼痛主要來自于單側腹壁損傷導致皮神經切斷引起的軀體疼痛及腹膜二氧化碳暴露和牽拉刺激引起的內臟疼痛[9]。靜脈給予阿片類藥物是圍術期鎮痛的常用方法,在提供較為完善鎮痛效果的同時,也存在呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制胃腸動力、痛覺過敏、認知功能下降等不良反應[10-11]。

腰方肌阻滯是一種新興的軀干神經阻滯技術,可以為患者提供廣泛的腹壁及內臟鎮痛,適用于腹部手術的圍術期鎮痛,加速患者術后康復[12-14]。目前LRCD多經后腹腔進行,切口位置位于側腹壁腋中線及腋后線處[15],QLB3將局麻藥注射在腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面[16],藥液沿著胸腰筋膜前層背側向頭端擴散,沿著膈肌下緣內外側弓狀韌帶的背側擴散進入胸椎旁間隙[17-18]。通過對切口處脊神經前支(T10-L1)及內臟交感神經(T10-L2)的阻滯可以滿足LRCD的術中及術后軀體痛及內臟痛鎮痛需要,這與國內相關研究結果[4]相符。

2019年,王云首次提出QLB-LSAL的概念[5],經研究發現膈肌下緣的外側弓狀韌帶起自L1橫突,跨越腰方肌止于第12肋骨中段,結合腰方肌的解剖位置,在外側弓狀韌帶上水平,腰方肌和膈肌之間存在對合區,將局麻藥直接注射在弓狀韌帶以上水平的膈肌-腰方肌三角形對合區內,藥物更容易擴散至胸椎旁間隙[5,19],作用維持時間更長,鎮痛效果更好。

在本研究中,我們發現QA組與G組和Q組相比,術后24 h舒芬太尼用量更少、鎮痛泵首次按壓時間更晚,這與相關[5,19]研究結果相一致。我們觀察到QA組及Q組患者術后多個時間點在安靜和咳嗽狀態時,QA組VAS評分顯著低于Q組,這與術后舒芬太尼消耗量的顯著減少相一致,并且QA組患者術后首次使用鎮痛泵的時間顯著晚于Q組患者。因此,我們認為QLB-LSAL術后鎮痛效果優于QLB3。此外,我們發現QA組患者術后30 min、24 h安靜時VAS評分及術后30 min、2 h、24 h咳嗽時VAS評分與Q組相比差異無統計學意義,這可能是麻醉蘇醒期藥物殘留以及患者按需按壓PCIA、術后補救鎮痛所致。

為獲得更可靠的阻滯效果,臨床上常在不超過毒性反應閾值的情況下使用較大濃度及容量的羅哌卡因進行腰方肌阻滯[18,20]。國內有研究[4,21]使用0.4%羅哌卡因25 mL、0.375%及0.5%羅哌卡因30 mL為LRCD患者行QLB3,結果表明均可以減輕患者術后疼痛,且作用時間并未因局麻藥濃度升高而延長。下肢肌力減退是QLB3不可忽視的并發癥,由于患者的個體差異及局麻藥使用的濃度、容量較大,患者術后可能會發生髖關節屈曲和膝關節伸展無力,增加患者摔倒風險,延長住院時間,其機制可能是局麻藥擴散阻滯腰叢神經所致[22-23]。本研究采用0.375%羅哌卡因25 mL進行患側神經阻滯,我們觀察到QA組與Q組患者均未發生下肢肌力減退,這可能與研究樣本量較小,且羅哌卡因的濃度及容量較低有關。下一步研究需納入更大樣本量來探索發揮腰方肌阻滯鎮痛效果、避免上述并發癥的最佳局麻藥濃度及容量。

在本研究中,無患者因未達到阻滯平面或發生嚴重并發癥而被剔除,原因可能為所有神經阻滯均在麻醉誘導前由同一名經驗豐富的麻醉醫師進行,這提高了阻滯的成功率;注藥前均應用“水分離”技術來確認筋膜平面,避免了穿刺針損傷臟器、局麻藥物入血等嚴重并發癥的發生。3組患者術中血流動力學平穩,Q組與QA組患者術中瑞芬太尼用量均小于G組,但兩組之間用量比較無顯著差異,這與我們對所有患者神經阻滯后30 min進行阻滯效果評估的做法不謀而合,QLB3與QLB-LSAL都發揮了鎮痛作用,滿足了患者術中的鎮痛需求。且QA組與Q組患者術后24 h生活質量恢復評分均大于G組,我們認為接受QLB3及QLB-LSAL的患者術中應用較少的阿片類藥物即可滿足手術需求,提高患者術后恢復質量,使患者更平穩的度過圍術期。3組患者術后惡心嘔吐發生率無明顯差異,可能是由于手術結束前預防性給予托烷司瓊且PCIA中也應用托烷司瓊,抑制5-羥色胺受體(5-HT3),達到了一定的止吐作用[24]。

本研究同樣存在一些不足之處：①因為倫理學的限制,未對G組實施生理鹽水對照,無法實現雙盲。②未對患者進行遠期隨訪,無法判斷患者下床時間及慢性疼痛的發生率。③雖然本研究未發現神經阻滯相關并發癥,但QLB3及QLB-LSAL的最佳局麻藥濃度及容量尚無定論,仍需后期進一步研究。

4 結論

對于腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術患者,外側弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯術后鎮痛效果更理想,可以明顯減少術后阿片類藥物的用量,延長鎮痛時間,這符合快速康復理念,能夠作為腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術多模式鎮痛的一種良好選擇。