Trendelenburg體位對腹腔鏡手術患者視神經鞘直徑的影響*

納雪晴 譚苗 周耘

(昆明醫科大學第二附屬醫院麻醉科,云南 昆明650101)

腹腔鏡伴頭低腳高(Trendelenburge)體位主要用于接受腹、盆腔手術治療的患者,因氣腹和體位可影響患者心、腦血管及呼吸系統的穩態。有研究發現,氣腹和頭低體位可引起顱內小動脈的擴張和腦氧和的增加,表明顱內動脈系統內的血流量增加,而顱內壓本身受腦血流量的影響[1-2]。因此,在頭低腳高位下行腹腔鏡手術治療的患者可能存在有顱內壓的病理改變。目前針對顱內壓的研究多集中在陡峭的Trendelenburge體位(>35°)對顱內壓的影響[3-4],但臨床上往往很少使用過于陡峭的手術體位,而這種非陡峭的體位下顱內壓是否存在改變目前尚不清楚。視神經鞘直徑(Optic nerve sheath diameter,ONDS)被證實與顱內壓有較好的相關性,可動態反應顱內壓的變化情況,及時發現顱高壓的病理狀態,為臨床診治提供參考[5-7]。本研究擬對Trendelenburge體位下行腹腔鏡手術治療的患者術中進行視神經鞘的監測,通過其直徑的變化情況評估臨床常用手術體位對患者顱內壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1月—11月于我院接受腹腔鏡下直腸癌、前列腺癌、膀胱癌根治性切除的患者,年齡18～80歲,ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：既往有神經系統疾病,眼部疾患,視力受損者;超聲下視神經鞘顯示不清者。剔除標準：研究中出現與疾病本身或診療相關嚴重不良反應者。納入研究的患者共54例,因術中調整體位退出研究1例;氣腹壓調整退出2例,最終完成研究51例。本研究經我院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法 手術前一天與受試者簽署知情同意書。所有患者術前常規禁飲禁食8 h,入手術室后監測心電圖,脈搏氧飽和度,局麻下行動脈穿刺置管,持續有創血壓監測。麻醉誘導：舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚2～2.5 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg,氣管插管接麻醉機控制通氣,容量控制模式,潮氣量8 mL/kg(理想體重),PEEP 3 cmH2O,調整呼吸頻率,維持呼末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持：七氟醚吸入0.7MAC,丙泊酚2～2.5 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h),按需追加羅庫溴銨0.3 mg/kg,麻醉深度維持BIS 45～60。氣腹壓力統一設置為13 mmHg。術中容量管理根據生理需要量及缺失量進行液體補充：生理需要量按照4-2-1法則計算;缺失量包括術前禁飲禁食的缺失量,失血量和第三間隙轉移量。術前缺失量根據生理需要量及禁飲時間計算;第三間隙轉移量統一按照4 mL/(kg·h)計算。液體選擇醋酸林格氏液和羥乙基淀粉,兩者比例為2∶1。使用去甲腎上腺素和阿托品糾正術中低血壓和心動過緩,維持血壓,心率變化不超過基礎值的20%。Trendelenburge體位的放置由外科醫師根據手術視野暴露的需求進行調節,固定體位后使用電子傾角儀進行測量,并記錄。受試者所用Trendelenburge角度最小4°,最大20.6°,根據術中所用體位的傾斜角度(圖1),分為A組(頭低≤10°)20例;B組(頭低11°～20°)31例。

圖1 手術床的傾斜角度

1.3 觀察指標 患者的一般資料：性別、年齡、BMI、手術時間、術中的出入量、手術類型、T位角度。分別于麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、氣腹頭低位后5 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、結束氣腹前(T5)、恢復體位放氣后5 min(T6)記錄雙眼ONDS、平均動脈壓(MAP)、平臺壓(Pplat)和血二氧化碳分壓(PCO2)。ONDS的測量：所有受試者的視神經鞘掃查由受過超聲培訓的醫師負責。使用GE彩色超聲儀,高頻線陣探頭進行測量。為減少偽影帶來的誤差,通過視網膜中央動脈幫助判斷視神經的走行(圖2A),調整探頭以顯示視神經進入眼球的位置,測量球后3 mm處的視神經鞘寬度(圖2B)。測量雙眼冠狀位和矢狀位的視神經鞘直徑,并計算平均值。

圖2 視神經鞘的超聲影像

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術時間、術中出入量、手術構成比無統計學差異(P>0.05),兩組患者所用Trendelenburge角度比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 一般資料的比較

2.2 兩組患者MAP、Pplat、PCO2比較 經廣義估計方程分析各時間點兩組患者的MAP、Pplat、PCO2,結果顯示,B組患者T2、T3時刻MAP高于A組,差異有統計學意義(P<0.05);B組患者T3、T4、T5時刻的Pplat 高于A組,差異有統計學意義(P<0.05);各時點PCO2組間比較差異無統計學意義(P>0.05);T3、T4、T5、T6時刻,兩組患者Pplat、PCO2較T1、T2時刻有不同程度的增加(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者MAP、Pplat、PCO2比較

2.3 兩組患者ONDS比較 組內ONDS的比較采用廣義估計方程分析結果顯示,A組患者ONDS在氣腹頭低位后各時刻(T2、T3、T4、T5)均高于T0時刻(P<0.05),且呈上升趨勢并在T4時刻達峰值,結束氣腹頭低位后的T6時刻ONDS恢復至術前水平;B組患者ONDS在氣腹頭低位后各時刻(T2、T3、T4、T5、T6)高于T0時刻(P<0.05),且呈上升趨勢,于T4、T5時刻達峰值,但在結束氣腹頭低位后的T6時刻,ONDS依然高于T0時刻(P<0.05)。為減少ONDS基線值對結果的影響,以T0為協變量進行廣義估計方程分析,結果顯示,T2、T3、T4、T5、T6各時間點,B組患者的ONDS均高于A組,差異有統計學意義(P<0.05),見圖3。

圖3 兩組患者視神經鞘直徑比較

2.4 影響視神經鞘直徑的多因素線性回歸分析 為避免取標本時解除氣腹對結果的影響,選擇T4時刻的ONDS進行回歸分析。納入相關危險因素與T4時刻ONDS構建多因素回歸方程,在調整了BMI、年齡、MAP、Pplat、PCO2的影響后,結果表明頭低角度與ONDS的關聯存在統計學差異(B=0.058,P=0.018),見表3。

表3 影響視神經鞘直徑的多因素線性回歸分析

3 討論

隨著微創技術的發展及其在外科領域的獨特優勢,越來越多的胸腹部及盆腔手術采用在腔鏡輔助下完成,甚至取代傳統開放手術,成為外科治療的首選手術方式。但不可避免,腔鏡手術也會對患者的一些生理指標造成負面影響,如呼吸功能受損,血壓波動,腦血流改變等。近年來視神經鞘直徑被證實與顱內壓的變化有很好的相關性[8],借助視神經鞘的監測,不少學者發現腹腔鏡手術伴陡峭Trendelenburge體位的患者可出現明顯的顱內壓升高。有研究[3]認為設置了一個較大的傾斜角度35°～45°,結果發現視神經鞘增寬大于5 mm。在臨床實踐中我們發現接受腔鏡手術治療的患者,包括使用機器人輔助的手術,往往很少需要擺放如此大角度的體位;國內外均有學者提出與陡峭的手術體位相比,在15°～16°的傾角下進行手術,術野暴露、手術時間、出血量及預后無差別[9-11]。

有創的顱內壓監測技術是診斷顱高壓的金標準,在重型顱腦疾病患者的診治中應用價值較高,可改善患者預后[12],但其本身潛在的出血、感染、腦組織損傷等風險,限制了該技術在臨床上的廣泛應用。因此非侵入性的方法如多普勒超聲、頭顱CT、視神經鞘超聲檢測逐漸被開發用于顱內壓的監測和評估。其中超聲測量視神經鞘因安全,便捷,學習周期短而被用于顱高壓的早期篩查。視神經由視神經鞘包繞,視神經鞘由三層腦膜結構硬腦膜,蛛網膜和軟腦膜延伸而成,與顱內相通;視神經周圍充滿腦脊液,當顱內壓增加時,腦脊液通過相通的視神經管進入,引起視神經鞘增寬。研究發現視神經鞘直徑與顱內壓有很好的相關性,可動態反應顱內壓的變化情況,為臨床醫師評估顱內壓提供幫助[5,13]。目前對于ONDS預測顱高壓的閾值仍無定論,但大部分學者將ONDS>5 mm,作為判斷顱內壓>20 mmHg的指標[14-17];部分學者認為4.1～4.8 mm的ONDS已經代表了顱內壓的升高[18-19]。本研究中我們發現兩組患者在氣腹頭低位后,視神經鞘均出現了不同程度的增寬,且隨著頭低角度的增加和手術時間的延長,視神經鞘增寬愈明顯,在峰值時刻,B組患者ONDS接近4.8 mm,提示了顱內壓的增加。

正常生理狀態下,顱腔內的血液、腦脊液、腦組織通過自身調節處于動態平衡,維持顱內壓<15 mmHg。當平衡打破,腦血流急劇增加,腦脊液引流不暢,或出現顱內占位時,顱內壓升高,一般顱內壓>15 mmHg即為顱內壓增加,超過20 mmHg可診斷顱高壓,需要積極進行干預。Rosenthal等[20]在動物研究中發現CO2氣腹通過早期機械和晚期化學兩個因素引起顱內壓的升高：早期腹內壓的增加通過膈肌移動增加胸內壓,兩者共同作用影響外周腦脊液壓力,使腦脊液回流增加,流出減少;同時胸腹腔升高的壓力壓迫上下腔靜脈,中心靜脈壓升高,進而影響顱內血液回流,增加顱內壓;晚期因通氣受限及CO2吸收增加所導致的血PaCO2升高,進一步擴張腦血管,增加顱內壓,而頭低體位,可使上述效應增加,進一步升高顱內壓。有學者研究了孤立的Trendelenburge體位對顱內壓的影響,發現35°頭低位5 min,患者ONDS增寬大于5 mm,考慮是頭低體位影響了腦脊液及腦血流的移動,從而導致顱內壓的增加[21]。本研究中發現,在氣腹和體位固定后5 min,兩組患者ONDS均開始變寬,且隨著手術進行,呈進行性增加,直至平臥位解除氣腹后開始恢復,而PaCO2也表現出同ONDS相同的變化趨勢,與Rosenthal等[20]的研究結果一致。組間比較,氣腹頭低位后各時點,B組ONDS均高于A組,表明ONDS與體位的傾角相關(B=0.058,P<0.05)。在恢復體位解除氣腹后,ONDS的恢復,A組快于B組,A組患者ONDS基本恢復到術前水平,而B組仍然高于術前的基礎值,這是單純的ONDS恢復延遲,或ICP與ONDS同步延遲恢復,目前尚不清楚。但Wu等[22]研究發現,在顱內壓恢復正常后,ONDS的恢復存在延遲,考慮與高顱壓所致的視神經鞘短暫回縮功能受損有關。有研究[23-24]發現使用右美托咪定,甘露醇等治療措施可以減緩腹腔鏡伴陡峭頭低位手術中ONDS增加的幅度,降低患者術后不良反應的發生率,在這些研究中經過治療后的神經鞘直徑為4.6～5.3 mm,與本研究者的結果相近或高于本研究結果。因此,腹腔鏡手術中嚴格控制患者體位,避免使用陡峭的Trendelenburge體位,對減緩ONDS的增加,防止顱高壓的出現效果顯著。

4 結論

腹腔鏡手術中使用非陡峭的Trendelenburge體位,也可使患者視神經鞘直徑增加,存在顱內壓增加的風險,且隨著手術體位的加大,視神經鞘增寬愈明顯,提示顱內壓受體位的影響,因此腹腔鏡手術中嚴格控制手術體位,避免使用陡峭的頭低腳高位對患者是有益的。本研究尚無法得到最佳的傾斜角度,需要根據患者的外科情況及預后進一步研究。