Trendelenburg體位對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者視神經(jīng)鞘直徑的影響*

納雪晴 譚苗 周耘

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,云南 昆明650101)

腹腔鏡伴頭低腳高(Trendelenburge)體位主要用于接受腹、盆腔手術(shù)治療的患者,因氣腹和體位可影響患者心、腦血管及呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn),氣腹和頭低體位可引起顱內(nèi)小動(dòng)脈的擴(kuò)張和腦氧和的增加,表明顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的血流量增加,而顱內(nèi)壓本身受腦血流量的影響[1-2]。因此,在頭低腳高位下行腹腔鏡手術(shù)治療的患者可能存在有顱內(nèi)壓的病理改變。目前針對(duì)顱內(nèi)壓的研究多集中在陡峭的Trendelenburge體位(>35°)對(duì)顱內(nèi)壓的影響[3-4],但臨床上往往很少使用過(guò)于陡峭的手術(shù)體位,而這種非陡峭的體位下顱內(nèi)壓是否存在改變目前尚不清楚。視神經(jīng)鞘直徑(Optic nerve sheath diameter,ONDS)被證實(shí)與顱內(nèi)壓有較好的相關(guān)性,可動(dòng)態(tài)反應(yīng)顱內(nèi)壓的變化情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱高壓的病理狀態(tài),為臨床診治提供參考[5-7]。本研究擬對(duì)Trendelenburge體位下行腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)中進(jìn)行視神經(jīng)鞘的監(jiān)測(cè),通過(guò)其直徑的變化情況評(píng)估臨床常用手術(shù)體位對(duì)患者顱內(nèi)壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1月—11月于我院接受腹腔鏡下直腸癌、前列腺癌、膀胱癌根治性切除的患者,年齡18～80歲,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病,眼部疾患,視力受損者;超聲下視神經(jīng)鞘顯示不清者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中出現(xiàn)與疾病本身或診療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。納入研究的患者共54例,因術(shù)中調(diào)整體位退出研究1例;氣腹壓調(diào)整退出2例,最終完成研究51例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 手術(shù)前一天與受試者簽署知情同意書(shū)。所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h,入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖,脈搏氧飽和度,局麻下行動(dòng)脈穿刺置管,持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚2～2.5 mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,氣管插管接麻醉機(jī)控制通氣,容量控制模式,潮氣量8 mL/kg(理想體重),PEEP 3 cmH2O,調(diào)整呼吸頻率,維持呼末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持：七氟醚吸入0.7MAC,丙泊酚2～2.5 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h),按需追加羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg,麻醉深度維持BIS 45～60。氣腹壓力統(tǒng)一設(shè)置為13 mmHg。術(shù)中容量管理根據(jù)生理需要量及缺失量進(jìn)行液體補(bǔ)充：生理需要量按照4-2-1法則計(jì)算;缺失量包括術(shù)前禁飲禁食的缺失量,失血量和第三間隙轉(zhuǎn)移量。術(shù)前缺失量根據(jù)生理需要量及禁飲時(shí)間計(jì)算;第三間隙轉(zhuǎn)移量統(tǒng)一按照4 mL/(kg·h)計(jì)算。液體選擇醋酸林格氏液和羥乙基淀粉,兩者比例為2∶1。使用去甲腎上腺素和阿托品糾正術(shù)中低血壓和心動(dòng)過(guò)緩,維持血壓,心率變化不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。Trendelenburge體位的放置由外科醫(yī)師根據(jù)手術(shù)視野暴露的需求進(jìn)行調(diào)節(jié),固定體位后使用電子傾角儀進(jìn)行測(cè)量,并記錄。受試者所用Trendelenburge角度最小4°,最大20.6°,根據(jù)術(shù)中所用體位的傾斜角度(圖1),分為A組(頭低≤10°)20例;B組(頭低11°～20°)31例。

圖1 手術(shù)床的傾斜角度

1.3 觀察指標(biāo) 患者的一般資料：性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出入量、手術(shù)類(lèi)型、T位角度。分別于麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、氣腹頭低位后5 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、結(jié)束氣腹前(T5)、恢復(fù)體位放氣后5 min(T6)記錄雙眼ONDS、平均動(dòng)脈壓(MAP)、平臺(tái)壓(Pplat)和血二氧化碳分壓(PCO2)。ONDS的測(cè)量：所有受試者的視神經(jīng)鞘掃查由受過(guò)超聲培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。使用GE彩色超聲儀,高頻線陣探頭進(jìn)行測(cè)量。為減少偽影帶來(lái)的誤差,通過(guò)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈幫助判斷視神經(jīng)的走行(圖2A),調(diào)整探頭以顯示視神經(jīng)進(jìn)入眼球的位置,測(cè)量球后3 mm處的視神經(jīng)鞘寬度(圖2B)。測(cè)量雙眼冠狀位和矢狀位的視神經(jīng)鞘直徑,并計(jì)算平均值。

圖2 視神經(jīng)鞘的超聲影像

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出入量、手術(shù)構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),兩組患者所用Trendelenburge角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 一般資料的比較

2.2 兩組患者M(jìn)AP、Pplat、PCO2比較 經(jīng)廣義估計(jì)方程分析各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、Pplat、PCO2,結(jié)果顯示,B組患者T2、T3時(shí)刻MAP高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組患者T3、T4、T5時(shí)刻的Pplat 高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各時(shí)點(diǎn)PCO2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T3、T4、T5、T6時(shí)刻,兩組患者Pplat、PCO2較T1、T2時(shí)刻有不同程度的增加(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、Pplat、PCO2比較

2.3 兩組患者ONDS比較 組內(nèi)ONDS的比較采用廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示,A組患者ONDS在氣腹頭低位后各時(shí)刻(T2、T3、T4、T5)均高于T0時(shí)刻(P<0.05),且呈上升趨勢(shì)并在T4時(shí)刻達(dá)峰值,結(jié)束氣腹頭低位后的T6時(shí)刻O(píng)NDS恢復(fù)至術(shù)前水平;B組患者ONDS在氣腹頭低位后各時(shí)刻(T2、T3、T4、T5、T6)高于T0時(shí)刻(P<0.05),且呈上升趨勢(shì),于T4、T5時(shí)刻達(dá)峰值,但在結(jié)束氣腹頭低位后的T6時(shí)刻,ONDS依然高于T0時(shí)刻(P<0.05)。為減少ONDS基線值對(duì)結(jié)果的影響,以T0為協(xié)變量進(jìn)行廣義估計(jì)方程分析,結(jié)果顯示,T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)間點(diǎn),B組患者的ONDS均高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)圖3。

圖3 兩組患者視神經(jīng)鞘直徑比較

2.4 影響視神經(jīng)鞘直徑的多因素線性回歸分析 為避免取標(biāo)本時(shí)解除氣腹對(duì)結(jié)果的影響,選擇T4時(shí)刻的ONDS進(jìn)行回歸分析。納入相關(guān)危險(xiǎn)因素與T4時(shí)刻O(píng)NDS構(gòu)建多因素回歸方程,在調(diào)整了BMI、年齡、MAP、Pplat、PCO2的影響后,結(jié)果表明頭低角度與ONDS的關(guān)聯(lián)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=0.058,P=0.018),見(jiàn)表3。

表3 影響視神經(jīng)鞘直徑的多因素線性回歸分析

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及其在外科領(lǐng)域的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),越來(lái)越多的胸腹部及盆腔手術(shù)采用在腔鏡輔助下完成,甚至取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),成為外科治療的首選手術(shù)方式。但不可避免,腔鏡手術(shù)也會(huì)對(duì)患者的一些生理指標(biāo)造成負(fù)面影響,如呼吸功能受損,血壓波動(dòng),腦血流改變等。近年來(lái)視神經(jīng)鞘直徑被證實(shí)與顱內(nèi)壓的變化有很好的相關(guān)性[8],借助視神經(jīng)鞘的監(jiān)測(cè),不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)伴陡峭Trendelenburge體位的患者可出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓升高。有研究[3]認(rèn)為設(shè)置了一個(gè)較大的傾斜角度35°～45°,結(jié)果發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘增寬大于5 mm。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)接受腔鏡手術(shù)治療的患者,包括使用機(jī)器人輔助的手術(shù),往往很少需要擺放如此大角度的體位;國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者提出與陡峭的手術(shù)體位相比,在15°～16°的傾角下進(jìn)行手術(shù),術(shù)野暴露、手術(shù)時(shí)間、出血量及預(yù)后無(wú)差別[9-11]。

有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)是診斷顱高壓的金標(biāo)準(zhǔn),在重型顱腦疾病患者的診治中應(yīng)用價(jià)值較高,可改善患者預(yù)后[12],但其本身潛在的出血、感染、腦組織損傷等風(fēng)險(xiǎn),限制了該技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。因此非侵入性的方法如多普勒超聲、頭顱CT、視神經(jīng)鞘超聲檢測(cè)逐漸被開(kāi)發(fā)用于顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。其中超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘因安全,便捷,學(xué)習(xí)周期短而被用于顱高壓的早期篩查。視神經(jīng)由視神經(jīng)鞘包繞,視神經(jīng)鞘由三層腦膜結(jié)構(gòu)硬腦膜,蛛網(wǎng)膜和軟腦膜延伸而成,與顱內(nèi)相通;視神經(jīng)周?chē)錆M腦脊液,當(dāng)顱內(nèi)壓增加時(shí),腦脊液通過(guò)相通的視神經(jīng)管進(jìn)入,引起視神經(jīng)鞘增寬。研究發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓有很好的相關(guān)性,可動(dòng)態(tài)反應(yīng)顱內(nèi)壓的變化情況,為臨床醫(yī)師評(píng)估顱內(nèi)壓提供幫助[5,13]。目前對(duì)于ONDS預(yù)測(cè)顱高壓的閾值仍無(wú)定論,但大部分學(xué)者將ONDS>5 mm,作為判斷顱內(nèi)壓>20 mmHg的指標(biāo)[14-17];部分學(xué)者認(rèn)為4.1～4.8 mm的ONDS已經(jīng)代表了顱內(nèi)壓的升高[18-19]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)兩組患者在氣腹頭低位后,視神經(jīng)鞘均出現(xiàn)了不同程度的增寬,且隨著頭低角度的增加和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),視神經(jīng)鞘增寬愈明顯,在峰值時(shí)刻,B組患者ONDS接近4.8 mm,提示了顱內(nèi)壓的增加。

正常生理狀態(tài)下,顱腔內(nèi)的血液、腦脊液、腦組織通過(guò)自身調(diào)節(jié)處于動(dòng)態(tài)平衡,維持顱內(nèi)壓<15 mmHg。當(dāng)平衡打破,腦血流急劇增加,腦脊液引流不暢,或出現(xiàn)顱內(nèi)占位時(shí),顱內(nèi)壓升高,一般顱內(nèi)壓>15 mmHg即為顱內(nèi)壓增加,超過(guò)20 mmHg可診斷顱高壓,需要積極進(jìn)行干預(yù)。Rosenthal等[20]在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)CO2氣腹通過(guò)早期機(jī)械和晚期化學(xué)兩個(gè)因素引起顱內(nèi)壓的升高：早期腹內(nèi)壓的增加通過(guò)膈肌移動(dòng)增加胸內(nèi)壓,兩者共同作用影響外周腦脊液壓力,使腦脊液回流增加,流出減少;同時(shí)胸腹腔升高的壓力壓迫上下腔靜脈,中心靜脈壓升高,進(jìn)而影響顱內(nèi)血液回流,增加顱內(nèi)壓;晚期因通氣受限及CO2吸收增加所導(dǎo)致的血PaCO2升高,進(jìn)一步擴(kuò)張腦血管,增加顱內(nèi)壓,而頭低體位,可使上述效應(yīng)增加,進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓。有學(xué)者研究了孤立的Trendelenburge體位對(duì)顱內(nèi)壓的影響,發(fā)現(xiàn)35°頭低位5 min,患者ONDS增寬大于5 mm,考慮是頭低體位影響了腦脊液及腦血流的移動(dòng),從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增加[21]。本研究中發(fā)現(xiàn),在氣腹和體位固定后5 min,兩組患者ONDS均開(kāi)始變寬,且隨著手術(shù)進(jìn)行,呈進(jìn)行性增加,直至平臥位解除氣腹后開(kāi)始恢復(fù),而PaCO2也表現(xiàn)出同ONDS相同的變化趨勢(shì),與Rosenthal等[20]的研究結(jié)果一致。組間比較,氣腹頭低位后各時(shí)點(diǎn),B組ONDS均高于A組,表明ONDS與體位的傾角相關(guān)(B=0.058,P<0.05)。在恢復(fù)體位解除氣腹后,ONDS的恢復(fù),A組快于B組,A組患者ONDS基本恢復(fù)到術(shù)前水平,而B(niǎo)組仍然高于術(shù)前的基礎(chǔ)值,這是單純的ONDS恢復(fù)延遲,或ICP與ONDS同步延遲恢復(fù),目前尚不清楚。但Wu等[22]研究發(fā)現(xiàn),在顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后,ONDS的恢復(fù)存在延遲,考慮與高顱壓所致的視神經(jīng)鞘短暫回縮功能受損有關(guān)。有研究[23-24]發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定,甘露醇等治療措施可以減緩腹腔鏡伴陡峭頭低位手術(shù)中ONDS增加的幅度,降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率,在這些研究中經(jīng)過(guò)治療后的神經(jīng)鞘直徑為4.6～5.3 mm,與本研究者的結(jié)果相近或高于本研究結(jié)果。因此,腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)格控制患者體位,避免使用陡峭的Trendelenburge體位,對(duì)減緩ONDS的增加,防止顱高壓的出現(xiàn)效果顯著。

4 結(jié)論

腹腔鏡手術(shù)中使用非陡峭的Trendelenburge體位,也可使患者視神經(jīng)鞘直徑增加,存在顱內(nèi)壓增加的風(fēng)險(xiǎn),且隨著手術(shù)體位的加大,視神經(jīng)鞘增寬愈明顯,提示顱內(nèi)壓受體位的影響,因此腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)體位,避免使用陡峭的頭低腳高位對(duì)患者是有益的。本研究尚無(wú)法得到最佳的傾斜角度,需要根據(jù)患者的外科情況及預(yù)后進(jìn)一步研究。