增強型體外反搏聯合藥物治療視網膜中央動脈阻塞的療效*

溫舒 周翠云 蔣洪飛 方靜 劉國立

(荊門市中心醫院眼科,湖北 荊門 448000 )

視網膜中央動脈阻塞(Central retinal artery occlusion,CRAO)是由于血栓栓塞或血管痙攣引起的視網膜中央動脈血流中斷,在短時間內造成視網膜急性缺血,導致視功能嚴重受損甚至視力喪失的眼科急癥[1]。目前,臨床治療CRAO的方法包括靜脈溶栓、擴血管、降低眼內壓及吸氧等,但迄今為止,仍缺乏高質量的循證醫學推薦的標準治療方式。增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一種體外輔助循環裝置,是一種無創性治療手段,通過對小腿、大腿及臀部進行包裹,并對氣囊自下而上進行序貫式充氣加壓,在心臟舒張期同步觸發心電R波,降低心臟收縮期阻力負荷,增加心輸出量,繼而改善器官缺血[2]。與運動對血管的作用相似,但EECP過程并不需要患者做出肌肉主動收縮的動作,因此有學者又將其稱為被動的“運動”[3]。同時由于EECP不增加心率、不顯著影響收縮壓、不顯著增加心肌氧耗,故而安全性較運動更高。EECP最初適用于腦缺血性疾病、冠心病及心絞痛的治療。近年來,隨著臨床應用地不斷進展,EECP在治療眼缺血性疾病過程中也獲得了更多的循證醫學證據。我院應用EECP治療各類眼部缺血性疾病積累了較豐富的經驗,為系統觀察EECP對視網膜中央動脈阻塞疾病的治療效果,本研究通過彩色多普勒血流成像技術(Color dopper flow imaging,CDFI)及光學相干斷層掃描血管造影術(Optical coherence tomography angiography,OCT-A)探討EECP聯合藥物治療視網膜中央動脈阻塞的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2020年5月—2021年5月符合標準的CRAO患者48例(48眼),其中男性27例(27眼),女性21例(21眼),平均年齡35～70(51.25±9.76)歲。所有患者均為單眼發病。入院后均完善視力、眼壓、裂隙燈、前置鏡、視野、熒光素眼底血管造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)、心臟彩超、心電圖、下肢動靜脈彩超、血壓等檢查。納入標準：符合《2016AAO臨床指南：視網膜及眼動脈阻塞》[4]的CRAO患者,頸動脈超聲診斷無明顯狹窄及斑塊形成。排除標準：其他原發性眼病,既往有眼部手術史者;EECP治療排除標準根據《老年人體外反搏臨床應用中國專家共識(2019)》[2]：①各種出血性疾病或出血傾向。②失代償性心力衰竭、中重度心臟瓣膜病、主動脈瓣狹窄或(和)關閉不全、先天性心臟病、夾層動脈瘤。③顯著的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>50 mmHg)。④腦動脈瘤、未控制的過高血壓(>170/110 mmHg)。⑤干擾EECP儀心電門控性能的心律失常。⑥活動性血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓。⑦月經期、妊娠期患者。⑧反搏肢體有感染灶。48例患者根據治療方法分為觀察組和對照組。觀察組予EECP聯合藥物治療22例(22眼);對照組予單純藥物治療26例(26眼);另選取健康人群20例(20眼)作為陰性對照組。征得患者及家屬同意后簽署知情同意書,并通過醫院倫理委員會批準(倫理委員會批號：202002022)。

1.2 方法 陰性對照組予4個療程的EECP治療,觀察組予4個療程的EECP聯合藥物治療,對照組予單純藥物治療。EECP使用佛山分析儀器廠制造的微型增強型體外反搏器(EECP-MC2),60 min/d,累計36 h,反搏氣囊沖氣壓為0.020～0.035 mPa,指脈波顯示舒張波/收縮波(D/S)峰值比>1.2,面積比1.5～2。藥物治療包括復方樟柳堿顳淺動脈旁注射及復方血栓通靜脈滴注改善微循環、營養神經、吸氧及降眼壓等。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準 顯效：驗光后最佳矯正遠視力較治療前提高3行或3行以上;有效：驗光后最佳矯正遠視力較治療前提高2行或2行以內;無效：視力無提高或伴有視力降低。

1.3.2 OCT-A檢查 選用德國海德堡公司Spectralis OCT,通過新的定量技術,以黃斑中心凹為中心直徑,在治療前后分別對陰性對照組、觀察組及對照組進行連續掃描,利用Image J軟件,量化分析窗距3 mm×3 mm的圓環區域視網膜淺層毛細血管(SCP)血流密度及視網膜深層毛細血管(DCP)血流密度,對黃斑區血管灌注進行分析。

1.3.3 CDFI檢查 選用Mindray M8型便攜式彩超儀及診斷儀對頸內動脈掃描,分別記錄陰性對照組、觀察組及對照組在應用EECP治療前后頸內動脈舒張期末血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)及阻力指數(RI)變化。

2 結果

2.1 觀察組和對照組一般資料比較 觀察組和對照組年齡、性別、病程比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

2.2 觀察組與對照組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(χ2=7.968,P<0.05),見表2。

表2 觀察組和對照組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 觀察組與對照組患者治療前后視力比較 觀察組治療后視力提高至0.1以上的患者例數顯著增加,(χ2=8.400,P<0.05);而對照組患者治療后較治療前視力無明顯提高,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 觀察組和對照組患者治療前后視力比較(n)

2.4 各組EDV、PSV及RI變化比較 陰性對照組人群EECP治療后RI較EECP治療前明顯減小,見圖1。陰性對照組治療后EDV與PSV較治療前明顯提高(P<0.05),治療后RI較治療前明顯降低,見表4。觀察組治療后EDV與PSV較治療前顯著提高(P<0.05),治療后RI較治療前明顯下降(P<0.05)。對照組治療前后EDV、PSV及RI均無明顯改善,差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

圖1 陰性對照組頸部血管血流動力學指數

表4 陰性對照組EECP治療前后EDV、PSV及RI比較

表5 觀察組和對照組患者EECP治療前后EDV、PSV及RI比較

2.5 各組黃斑區血流密度比較 陰性對照組人群EECP治療后視網膜內叢狀層(IPL)到視網膜外叢狀層(OPL)黃斑區血流密度較EECP治療前明顯增加,見圖2。陰性對照組EECP治療后SCP與DCP血流密度均大于治療前SCP與DCP血流密度,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。觀察組治療后SCP與DCP血流密度均大于治療前SCP與DCP血流密度,差異有統計學意義(P<0.05),對照組治療前后血流密度無明顯變化,差異無統計學意義(P>0.05),見表7。

圖2 陰性對照組黃斑區血流密度圖像

表6 陰性對照組 EECP 治療前后黃斑區血流密度比較

表7 觀察組和對照組患者EECP治療前后黃斑區斑區血流密度比較

2.6 觀察組患者病程與療效之間的關系 經相關性分析發現,病程越短,EECP聯合藥物治療效果越好,兩者呈高度負相關(r=-0.837,P<0.05),見表8。

表8 觀察組不同病程的療效(n)

3 討論

視網膜組織對血循環障礙極為敏感,一旦發生阻塞,被供應區的視網膜立即發生缺氧、變性和壞死,如不及時治療,將會造成永久的視力下降甚至失明[5]。CRAO的阻塞部位通常在篩板附近或篩板以上,根據阻塞程度可分為完全性和不完全性阻塞[6]。臨床主要表現為黃斑區櫻桃紅點、動脈顯著狹窄,血管呈串珠狀改變及后極部視網膜呈灰白色水腫[7]。

Agarwal等[8]研究顯示,雖然CRAO起病急,預后差,但若能早期及時診斷及全面治療,仍可取得良好效果。本研究病例經明確診斷后立即給予對癥治療,結果表明,觀察組治療后總有效率明顯高于對照組,且經EECP聯合藥物后治療后視力較治療前明顯提高;此外,病程越短,治療效果越好。與史健[9]報道相似,EECP聯合藥物治療眼部缺血性疾病療效顯著,且療效與病程高度相關。對于病程較短的年輕患者,因其血管彈性好,在反搏時舒張壓較高,所以末梢血管的供血改善較病程長、年齡大患者見效更快。

視網膜中央動脈起自于頸內動脈的分支,屬于終末動脈。頸內動脈發生病變,也可導致眼動脈血流異常,從而使視網膜中央動脈發生血流改變、視網膜中央靜脈血流緩慢瘀滯[10]。既往CRAO主要依靠直接眼底鏡、眼底熒光素造影等檢查,而現行OCT檢查無創且操作快速,CRAO患者就診時瞳孔散大,即刻行OCT檢查可以在第一時間內協助診斷,同時也為患者治療后視力的評估提供參考依據[11]。利用CDFI技術應用可根據血流顯示及血流參數測值提供血流灌注情況和更好的定量診斷信息,從而估測阻塞的程度[12]。本研究首先通過觀察陰性對照組人群在EECP治療前后頸內動脈PSV、EDV、血流阻力指數及黃斑區血流灌注量變化,證實EECP能極大提高頸內動脈血流量,增加黃斑區血流灌注。觀察組治療后頸內動脈PSV、EDV指數較治療前明顯增加,血流阻力指數較治療前明顯降低,提示EECP能夠提高血流切應力,促進血管內皮細胞合成和釋放血管活性物質,抑制氧化應激和炎癥反應,改變血管彈性,修復視網膜中央動脈血管內皮功能;觀察組治療后黃斑區SCP與DCP血流密度較治療前明顯增加,考慮為EECP治療過程中的雙脈動血流,增加心排量,增加局部血流灌注,促進了側枝和吻合口的開放,改善視網膜缺血區微循環,緩解其缺血狀態,繼而提高視力[13-15]。

CRAO多發生于老年群體,中風險因素包括心血管疾病、腦血管疾病、終末期腎病及眼周注射等[16]。CRAO發病早期一般有一過性黑朦,反復多次發作,作為缺血性疾病一般不產生新生血管及青光眼等并發癥[17]。發生CRAO后,防范因其他部位血管栓塞而引起的心腦血管事件也是眼科醫師應重視的焦點之一。黃浩[18]研究顯示,在常規藥物治療的基礎上聯合應用EECP治療心絞痛的有效率為88%,有效率明顯提高,24 h心肌缺血總負荷明顯改善,且無嚴重不良反應發生。EECP是一種相對安全、成熟的物理治療手段,無損傷、無副作用,應用范圍廣泛,可重復治療,且價格經濟,不僅是視網膜動脈阻塞安全而有效的治療手段,也是治療中老年患者心腦血管疾病相對風險低、無創的輔助治療方式,為臨床治療視網膜動脈阻塞提供了新的方向[19-20]。本研究過程中無一例患者出現眼部及全身相關并發癥。然而,本研究也存在一定的局限性,納入的樣本量較少,可能產生一些偏倚。

4 結論

EECP聯合藥物治療視網膜中央動脈阻塞,可顯著提高CRAO患者的臨床療效,可在臨床推廣應用。