基于健康行為理論的護(hù)理干預(yù)對糖尿病腎病患者遵醫(yī)行為、自護(hù)能力和健康行為的影響

鄭桂香

（濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，山東濟(jì)南 250200）

糖尿病患者病程長， 若血糖穩(wěn)定性長期欠佳，便會(huì)逐漸形成糖基化蛋白，增加蛋白尿，傷及腎臟功能，最終誘發(fā)糖尿病腎病[1]。 而糖尿病腎病的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加重糖耐量異常，影響血糖控制，導(dǎo)致血糖持續(xù)處于較高狀態(tài)，不僅會(huì)加重臨床治療難度，增加患者治療負(fù)擔(dān)，而且受疾病困擾，多數(shù)患者存在較多的心理問題，遵醫(yī)行為欠佳，自護(hù)能力薄弱，極不利于個(gè)體健康行為的養(yǎng)成[2]。近年來，我國社會(huì)人口老齡化日益突顯，罹患糖尿病的高齡患者逐年遞增，由此引起的糖尿病腎病也隨之呈攀升態(tài)勢，目前在我國終末期腎病患者群體中，糖尿病腎病大約占15%，已成為成人腎功能衰竭最主要的原因[3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以延緩疾病發(fā)展，延長患者生存，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。常規(guī)臨床護(hù)理傾向于病癥控制，缺少對個(gè)體生理、社會(huì)、心理等多方面需求的關(guān)注，難以全面提升患者健康水平[4]。 而基于健康行為理論護(hù)理以促進(jìn)健康為目標(biāo)，通過科學(xué)高效的護(hù)理決策，最大限度滿足個(gè)體護(hù)理需求，以促使個(gè)體遵循醫(yī)囑要求，自覺養(yǎng)成健康行為，最終達(dá)到令人滿意的健康狀態(tài)[5]。 故本研究選取章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的100 例糖尿病腎病患者予以對照觀察，探討基于健康行為理論護(hù)理干預(yù)的效果，期望為糖尿病腎病患者增加長遠(yuǎn)獲益提供循證支持。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2021 年1 月—2022 年1月收治的100 例糖尿病腎病患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[6]中糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合尿常規(guī)、血糖檢查、腎功能檢查、影像學(xué)檢查和/或腎穿刺活檢確診；尿白蛋白/肌酐超過30 mg/g，且持續(xù)≥3 個(gè)月；精神狀態(tài)良好，意識(shí)清晰，聽讀寫能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡病質(zhì)或惡性腫瘤；伴有酮癥酸中毒；伴有免疫缺陷；伴有急慢性感染；合并重大傳染病；伴有心、肺、腦、肝等器官疾病；伴有老年癡呆、智力殘疾、視聽缺陷或聾啞者；處于懷孕妊娠階段或哺乳期；伴有心理疾病或精神病。

按隨機(jī)數(shù)表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組50 例。 對照組：男27 例，女23 例；年齡46～74歲，平均年齡（60.66±5.83）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為20～26 kg/㎡，平均BMI 為（23.34±1.55）kg/㎡；糖尿病病程2～11 年，平均病程（6.61±2.58）年；受教育時(shí)間6～14 年，平均受教育時(shí)間（10.15±1.33）年。 觀察組：男29 例，女21 例；年齡45～75 歲，平均年 齡（60.68±5.82）歲；BMI 19～25 kg/㎡，平均BMI 為（23.33±1.56）kg/㎡；糖尿病病程1～12 年，平均病程（6.65±2.53）年；受教育時(shí)間5～15 年，平均受教育時(shí)間（10.13±1.31）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組輔以常規(guī)臨床護(hù)理。常規(guī)監(jiān)測血壓、血糖；創(chuàng)設(shè)舒適、溫馨、寧靜的診療環(huán)境，便于患者充分休息；口頭告知注意事項(xiàng)，囑患者清淡飲食，適當(dāng)有氧鍛煉，規(guī)范用藥，定期復(fù)查。 為期3 個(gè)月。

觀察組輔以常規(guī)臨床護(hù)理同時(shí)實(shí)施基于健康行為理論護(hù)理。首先創(chuàng)建專科護(hù)理小組，由科室護(hù)士長、1 名臨床醫(yī)師以及3 名責(zé)任護(hù)士組成，在護(hù)士長帶領(lǐng)下進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，分析典型案例，組織學(xué)習(xí)健康行為理論、糖尿病腎病流行特征、護(hù)理要點(diǎn)等，培訓(xùn)結(jié)束后考核合格方可上崗。 （1）意向期。①收集病歷信息，了解掌握每位患者的病情特點(diǎn)， 隨后通過動(dòng)機(jī)性訪談，協(xié)同患者提升認(rèn)知水平，加深其對糖尿病腎病誘因、癥狀表現(xiàn)、危害性、診治措施等相關(guān)常識(shí)的了解，為督促患者養(yǎng)成健康行為夯實(shí)基礎(chǔ)。②專科護(hù)理小組根據(jù)患者身體狀況、病情特點(diǎn)，完善自護(hù)計(jì)劃，分階段實(shí)現(xiàn)小目標(biāo)，比如保持血糖穩(wěn)定、提升自我管理能力、改善治療依從性、提升健康水平等，并協(xié)同患者制定小目標(biāo)的完成時(shí)間，將每個(gè)階段的目標(biāo)具象化、流程化，與此同時(shí)，完善激勵(lì)措施，并且與每個(gè)階段的小目標(biāo)掛鉤，以此來調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，促使其積極主動(dòng)配合各項(xiàng)治療與護(hù)理。（2）轉(zhuǎn)變期。①認(rèn)知宣教。向患者科普糖尿病腎病相關(guān)常識(shí)、認(rèn)知誤區(qū)、遵醫(yī)囑治療的重要性等，檢索最新科研文獻(xiàn)，基于循證理念制定圖文宣教手冊，根據(jù)糖尿病腎病發(fā)展軌跡，配合漫畫圖案、通俗語言，展現(xiàn)疾病流行特點(diǎn)、自我概念行為、健康行為等，包括糖尿病腎病的定義、診治、日常自護(hù)要點(diǎn)、飲食建議、運(yùn)動(dòng)建議等。②情緒調(diào)節(jié)。 護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心、關(guān)懷患者，與患者深入溝通，拉近彼此距離，耐心聆聽患者主訴，引導(dǎo)患者積極樂觀面對；日常相處期間，護(hù)理人員充分利用現(xiàn)有資源滿足患者需要，使其心態(tài)保持平衡，避免情緒大幅度波動(dòng)；護(hù)理人員在全面掌握患者性格特征、 心態(tài)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提供個(gè)體化、針對性疏導(dǎo)，通過一對一交談，使其自覺配合治療。另外，多鼓勵(lì)患者做力所能及地勞動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛好，進(jìn)而分散其注意力，使其身心保持高度愉悅。③飲食指導(dǎo)。 向患者說明飲食限制對疾病控制的意義，進(jìn)而根據(jù)患者飲食喜好、膳食習(xí)慣、身體質(zhì)量、臨床治療情況，為患者制定科學(xué)高效的膳食方案，比如腎虛患者多攝入枸杞羊肉湯、海參烏雞湯、山藥枸杞粥、韭菜、黑芝麻等食物，以及桑葚、龍眼、荔枝等水果，禁止攝入植物蛋白，以免給腎臟加重負(fù)擔(dān)，每日多餐、少食，嚴(yán)控總熱量攝入，限制高糖、鈉鹽攝入，注意營養(yǎng)均衡，預(yù)防營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂。 ④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 各項(xiàng)體征穩(wěn)定情況下，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者適當(dāng)戶外鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，比如戶外慢跑、快走、跳廣場舞、太極拳、五禽戲、八段錦等，以活動(dòng)筋骨、舒筋活血，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量，持續(xù)延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免心動(dòng)過速，30 min/次，1 次/d。 ⑤用藥指導(dǎo)。 向患者詳細(xì)說明藥物的正確用法、用量、應(yīng)用時(shí)間，闡述藥理機(jī)制，避免用藥不當(dāng)造成的腎損害；注意保持皮膚干凈、干燥，預(yù)防感染；必要時(shí)可輕柔按摩三陰交、足三里等穴位，以益氣養(yǎng)陰。（3）維持期。①講解成功案例，由預(yù)后優(yōu)良患者現(xiàn)身說法，與患者分享心得體會(huì)；同時(shí)囑家屬關(guān)心患者，為患者提供心理安慰、情感支持，引導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，樹立治愈信心。 ②通過線上微信交流，將護(hù)理延伸，持續(xù)對患者加強(qiáng)管理；每周按時(shí)向群內(nèi)患者推送最新知識(shí)，糾正其認(rèn)知誤區(qū)；發(fā)放康復(fù)記錄表，要求患者根據(jù)自身情況如實(shí)填寫，于每周日拍照上傳至群內(nèi)。 為期3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）遵醫(yī)行為依從率。 運(yùn)用Morisky 用藥依從性量表[7]對患者遵醫(yī)行為依從性進(jìn)行評價(jià)，該量表內(nèi)含8 個(gè)評價(jià)條目，評分總分從低到高為0～8 分，其中0～5 分為遵醫(yī)行為差，6～7 分為遵醫(yī)行為良，8 分為遵醫(yī)行為優(yōu)。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）自護(hù)能力。 運(yùn)用自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）[8]評估患者干預(yù)前、干預(yù)后的自我管理能力，包括自我意識(shí)（8 項(xiàng)評價(jià)條目，評分0～32 分）、健康認(rèn)知（17 項(xiàng)評價(jià)條目，評分0～68 分）、自護(hù)技能（12 項(xiàng)評價(jià)條目，評分0～48 分）、自我責(zé)任感（6 項(xiàng)評價(jià)條目，評分0～24 分）。總共43 項(xiàng)評價(jià)條目，各項(xiàng)賦分從低到高為0～4 分，總分0～172 分，評估分值越高表示自我管理能力越強(qiáng)。

（3）自我效能。 運(yùn)用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）[9]評估患者干預(yù)前、干預(yù)后的自我效能感，內(nèi)含20 項(xiàng)評價(jià)條目，各項(xiàng)賦分從低到高為0～10 分，總分0～200 分，評估分值越高表示自我效能水平越高。

（4）健康行為。 運(yùn)用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[10]評估患者干預(yù)前、干預(yù)后的健康行為養(yǎng)成情況， 包括52 項(xiàng)評價(jià)條目， 各項(xiàng)賦分從低到高為1～4 分，總分52～208 分，評估分值越高表示患者健康行為養(yǎng)成越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組遵醫(yī)行為優(yōu)良率對比

觀察組患者遵醫(yī)行為優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組糖尿病腎病患者遵醫(yī)行為優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組ESCA 量表各領(lǐng)域評分及總分對比

干預(yù)前，兩組ESCA 量表各領(lǐng)域評分及總分對比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組ESCA量表各領(lǐng)域評分及總分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者ESCA 量表各領(lǐng)域評分及總分對比[（±s），分]

表2 兩組糖尿病腎病患者ESCA 量表各領(lǐng)域評分及總分對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對比，*P＜0.05。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值自我意識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后健康認(rèn)知干預(yù)前 干預(yù)后自護(hù)技能干預(yù)前 干預(yù)后自我責(zé)任感干預(yù)前 干預(yù)后總分干預(yù)前 干預(yù)后17.79±3.06 18.02±3.02 0.378 0.706 23.37±2.91*20.25±2.68*5.576 0.000 39.76±6.58 39.78±6.56 0.015 0.987 52.55±5.07*47.64±4.78*4.982 0.000 29.83±4.04 29.85±4.11 0.024 0.980 37.52±3.98*33.76±3.99*4.717 0.000 14.41±2.96 14.45±2.93 0.067 0.946 19.93±2.87*16.66±3.05*5.521 0.000 99.95±5.04 99.99±5.16 0.039 0.968 132.61±4.04*117.85±3.43*19.693 0.000

2.3 兩組DMSES 評分總分、HPLP-Ⅱ評分總分對比

干預(yù)前，兩組DMSES、HPLP-Ⅱ評分總分對比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組DMSES、HPLP-Ⅱ評分總分高于干預(yù)前， 且觀察組高于對照 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組糖尿病腎病患者DMSES 評分總分、HPLP-Ⅱ評分總分對比[（±s），分]

表3 兩組糖尿病腎病患者DMSES 評分總分、HPLP-Ⅱ評分總分對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對比，*P＜0.05。

組別DMSES 評分總分干預(yù)前 干預(yù)后HPLP-Ⅱ評分總分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值115.76±28.79 115.78±30.32 0.003 0.997 148.98±29.67*133.35±30.35*2.603 0.010 120.25±16.76 120.33±15.89 0.024 0.980 150.48±15.63*134.53±14.94*5.216 0.000

3 討 論

糖尿病腎病治療周期長，多數(shù)患者長時(shí)間治療過程中容易產(chǎn)生諸多心理問題，導(dǎo)致遵醫(yī)行為依從性下降，不僅會(huì)削弱個(gè)體自我保護(hù)能力，影響健康行為養(yǎng)成，而且還會(huì)誘發(fā)較多并發(fā)癥，加重治療負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組患者遵醫(yī)行為優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明基于健康行為理論護(hù)理干預(yù)措施能夠顯著改善患者的遵醫(yī)行為，提升其治療依從性。 究其原因?yàn)椋Ｒ?guī)臨床護(hù)理單一，過于籠統(tǒng)，口頭強(qiáng)調(diào)難以讓患者留下深刻印象，以致于患者遵醫(yī)行為較差， 而基于健康行為理論護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容豐富，貫穿自我調(diào)節(jié)理論、健康行為轉(zhuǎn)變理論、社會(huì)認(rèn)知理論，以滿足患者的健康需求，促使患者全方位提升健康水平為目標(biāo)，在意向期灌輸希望，激發(fā)患者的康復(fù)動(dòng)機(jī)，在轉(zhuǎn)變期糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)一步深化對疾病的了解，能夠顯著增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識(shí)，進(jìn)而改善遵醫(yī)行為。

本研究中，干預(yù)后，兩組ESCA、DMSES、HPLP-II評分總分高于干預(yù)前，并且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明基于健康行為理論護(hù)理干預(yù)措施能夠進(jìn)一步強(qiáng)化患者的自護(hù)能力，提升自我效能水平，有利于健康行為形成。究其原因?yàn)椋ㄟ^認(rèn)知宣教，為患者提供健康信息支持，能讓患者意識(shí)到遵醫(yī)囑治療的重要性，使其自覺轉(zhuǎn)變行為，從而以良好態(tài)度和養(yǎng)成健康行為來配合治療、護(hù)理，增強(qiáng)自護(hù)能力；根據(jù)患者飲食習(xí)慣提供膳食指導(dǎo)，可增強(qiáng)患者食欲；根據(jù)患者身體素質(zhì)制定有氧運(yùn)動(dòng)方案，可提升機(jī)體抗病能力，提高機(jī)體健康水平；通過情緒調(diào)節(jié)讓患者平衡心態(tài)， 可在最大限度上降低患者身心壓力；通過培養(yǎng)興趣愛好來充實(shí)生活，可愉悅、放松患者身心，提升自我效能，為促進(jìn)康復(fù)提供助力；用藥指導(dǎo)可幫助患者形成良好的用藥習(xí)慣， 有利于血糖穩(wěn)定，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，增加與疾病控制相關(guān)的潛在獲益。

綜上所述，糖尿病腎病患者臨床護(hù)理活動(dòng)中輔以健康行為理論護(hù)理干預(yù)措施具有重大價(jià)值，能夠促使患者改善遵醫(yī)行為，提升自護(hù)能力，強(qiáng)化自我效能，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成。