基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式在維持性血液透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用效果分析

田美嬌，張尊慧

（商河縣人民醫(yī)院血透室，山東濟(jì)南 251600）

維持性血液透析（MHD）作為終末期腎臟病患者的腎臟替代療法，可以有效延長(zhǎng)其生存時(shí)間。 飲食營(yíng)養(yǎng)管理是MHD 患者護(hù)理中的重要單元，其基本原則為低鉀、低鹽、低脂與低嘌呤，并注意保證患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[1]。 然而，常規(guī)護(hù)理中主要采用口頭講解、發(fā)放健康手冊(cè)等方式進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，雖然可以幫助患者理解相關(guān)知識(shí)， 但難以調(diào)動(dòng)其行為轉(zhuǎn)變意愿，所以飲食依從性并不理想[2]。因此，探尋合理的護(hù)理模式保障MHD 患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果十分必要。 1984年， 美國(guó)心理學(xué)專家Prochaska 提出了行為轉(zhuǎn)變理論（TTM），其認(rèn)為個(gè)體行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)持續(xù)、循序漸進(jìn)且復(fù)雜的過(guò)程，根據(jù)患者在不同階段的健康需求采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，可以準(zhǔn)確指導(dǎo)其健康行為，為疾病管理提供有利的支持[3]。 基于此，本研究選取2021 年9 月—2022 年8 月于該院行MHD 治療的82 例終末期腎病患者為對(duì)象， 分析基于TTM 理論的護(hù)理模式在其飲食營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行MHD 治療的82 例終末期腎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》第9 版[4]中對(duì)于終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 有MHD 治療指征；MHD治療時(shí)間在3 個(gè)月以上， 每周規(guī)律透析2 次或3 次；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6 個(gè)月；患者生命體征平穩(wěn)，溝通能力良好；患者與其家屬對(duì)于研究方案知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃輕癱、胃腸動(dòng)力功能障礙、消化道出血等胃腸系統(tǒng)疾病；合并凝血功能異常、惡性腫瘤、其他器官功能不全；合并急性腎損傷；患有精神障礙。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各41 例。對(duì)照組男22 例，女19 例；年齡44～79 歲，平均年齡（55.50±4.85）歲；透析時(shí)間6～22 個(gè)月，平均透析時(shí)間（15.24±3.08）個(gè)月；原發(fā)病類(lèi)型為糖尿病腎病16 例，腎小球腎炎15 例，慢性腎炎5 例，高血壓腎病5 例；教育程度為高中及以上5 例，初中13 例，小學(xué)23 例。 研究組男22 例，女19 例；年齡44～79 歲，平均年齡（55.48±4.86）歲；透析時(shí)間6～22 個(gè)月，平均透析時(shí)間（15.28±3.12）個(gè)月；原發(fā)病類(lèi)型為糖尿病腎病16 例，腎小球腎炎15 例，慢性腎炎5 例，高血壓腎病5 例；教育程度為高中及以上5 例，初中13 例，小學(xué)23 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，即密切觀察患者的生命體征、病情變化；遵照醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)診療服務(wù)項(xiàng)目；采用口頭宣教聯(lián)合發(fā)放健康手冊(cè)的方式向患者講解MHD相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)；護(hù)理期間注意觀察患者的心理狀態(tài)，對(duì)其恐懼、焦慮、緊張等不良情緒進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)。 本組干預(yù)時(shí)間為12 周。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取基于TTM 理論的護(hù)理措施進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)管理。（1）無(wú)準(zhǔn)備階段：通過(guò)視頻宣教、模型展示、口頭指導(dǎo)等多元化宣教方式向患者講解飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)飲食營(yíng)養(yǎng)對(duì)于疾病及健康的影響。 完成宣教后，護(hù)理人員以提問(wèn)的方式了解患者對(duì)于相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，若有理解偏差或遺漏之處再次進(jìn)行加強(qiáng)宣教，若回答完整且正確應(yīng)予以充分的表?yè)P(yáng)，以便調(diào)動(dòng)患者的積極性。 （2）猶豫不決階段： 通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談方式與患者進(jìn)行深入的溝通，引導(dǎo)其表達(dá)心中的想法與疑慮， 描述日常飲食習(xí)慣，期間不要打斷患者的表述，并對(duì)其表述的內(nèi)容予以尊重及理解。 之后引導(dǎo)患者思考不良飲食行為對(duì)于MHD的影響，以及亟需轉(zhuǎn)變的錯(cuò)誤觀念與行為。（3）準(zhǔn)備階段：向患者發(fā)放飲食記錄表，囑其記錄每日飲食攝入數(shù)量、種類(lèi)等相關(guān)信息。 根據(jù)患者的康復(fù)需求與病情現(xiàn)狀制定飲食營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo)，例如：每日鹽分3～5 g；蛋白質(zhì)每日攝入量1.2 g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主；控制每日攝入水量，每周MHD 治療3 次的患者每日入水量為前一天的尿量加500 mL，每周MHD 治療2 次的患者每日入水量為前一天的尿量加200 mL 等。 與患者共同分析飲食營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的可行性，以及實(shí)施期間可能出現(xiàn)的問(wèn)題與阻礙，提前做好身心應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。此外，引用大量MHD 治療效果較好的案例資料，激發(fā)現(xiàn)有患者對(duì)于飲食營(yíng)養(yǎng)管理的轉(zhuǎn)變動(dòng)機(jī)與康復(fù)信心。 （4）行動(dòng)階段：指導(dǎo)患者通過(guò)已掌握的飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)進(jìn)行健康行為轉(zhuǎn)變，逐漸適應(yīng)新的飲食習(xí)慣。 患者根據(jù)飲食營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo)合理選擇食物種類(lèi)與攝入量，護(hù)理人員每周根據(jù)飲食記錄表中的內(nèi)容對(duì)其進(jìn)行飲食方案跟蹤及指導(dǎo)。 （5）維持階段：定期組織患友會(huì)，鼓勵(lì)患友之間進(jìn)行交流與溝通，分享飲食營(yíng)養(yǎng)管理經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，每個(gè)月評(píng)選出3 名飲食營(yíng)養(yǎng)管理行為與效果較好的患者作為 “康復(fù)之星” ，對(duì)其進(jìn)行口頭表?yè)P(yáng)與小禮品獎(jiǎng)勵(lì)， 調(diào)動(dòng)其他患者對(duì)于飲食營(yíng)養(yǎng)管理行為的積極性。本組干預(yù)時(shí)間為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）飲食依從性：使用腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共有25 個(gè)條目，共5 個(gè)維度，分值范圍為25～125 分，分值與飲食依從性呈正相關(guān)性。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：使用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共有7 個(gè)維度，分值范圍為7～36 分，分值與營(yíng)養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)性。

（3）生活質(zhì)量：使用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共8 個(gè)維度，標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際分值-最低分值）/（最高分值-最低分值）×100%， 分值范圍為0～100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性。

（4）護(hù)理滿意度：使用自擬 “護(hù)理服務(wù)調(diào)查單” 評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括護(hù)理效果、服務(wù)效率、工作細(xì)節(jié)、情感支持4 個(gè)方面，共20 個(gè)條目，分值范圍20～100 分，其中90～100 分為滿意，80～89 分為一般滿意，20～79 分為不滿意，（滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%=總滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組飲食依從性與營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

干預(yù)前，兩組RABQ、SGA 評(píng)分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后，兩組RABQ 評(píng)分高于干預(yù)前，SGA 評(píng)分低于干預(yù)前， 且研究組RABQ評(píng)分高于對(duì)照組，SGA 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組行MHD 治療的終末期腎病患者飲食依從性與營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組行MHD 治療的終末期腎病患者飲食依從性與營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

組別RABQ 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)12 周SGA 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)12 周研究組(n=49)對(duì)照組(n=49)t 值P 值65.50±1.98 65.49±2.47 0.020 0.984 82.60±2.48a 73.02±3.00a 15.760 0.000 14.02±2.56 14.08±2.30 0.112 0.911 5.60±2.02a 8.02±1.98a 5.478 0.000

2.2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后，兩組SF-36 評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組行MHD 治療的終末期腎病患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組行MHD 治療的終末期腎病患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

組別干預(yù)前 干預(yù)12 周研究組(n=49)對(duì)照組(n=49)t 值P 值63.56±4.50 63.49±4.09 0.074 0.941 78.65±3.89a 70.44±4.00a 9.422 0.000

2.3 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比

研究組護(hù)理服務(wù)總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組行MHD 治療的終末期腎病患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討 論

終末期腎臟病是各類(lèi)慢性腎病的終末階段，現(xiàn)主要采用MHD 進(jìn)行替代治療[5]。 一些研究發(fā)現(xiàn)，飲食營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與MHD 患者的預(yù)后具有密切的相關(guān)性，若飲食營(yíng)養(yǎng)管理不當(dāng)則在一定程度上增加了高鉀血癥、腎臟類(lèi)骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

TTM 理論是一種階段性行為轉(zhuǎn)變模式， 其根據(jù)患者在不同時(shí)期產(chǎn)生的健康需求制定可行性、針對(duì)性的解決對(duì)策，利于改變其不良健康行為習(xí)慣，為疾病管理提供充分的保障[8]。 TTM 理論將行為轉(zhuǎn)變劃分為5 個(gè)階段， 其中無(wú)準(zhǔn)備階段通過(guò)多元化的健康宣教，可以幫助患者正確理解與掌握飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，消除錯(cuò)誤觀念，提高健康意識(shí)；猶豫不決階段時(shí)患者已對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有了初步認(rèn)知， 但缺少行為轉(zhuǎn)變動(dòng)機(jī)，此時(shí)采用動(dòng)機(jī)性訪談進(jìn)行深入的溝通，可以使其意識(shí)到不良飲食方式對(duì)于MHD 治療的影響，激發(fā)潛在的正向能量，建立起自我管理信念；準(zhǔn)備階段中患者已形成行為轉(zhuǎn)變意愿，通過(guò)制定飲食營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo)，能夠?qū)嬍承袨楦鼮榫呦蠡⒊绦蚧c簡(jiǎn)單化，為患者的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變奠定基礎(chǔ)；行動(dòng)階段中患者已循序漸進(jìn)地產(chǎn)生行為變化，此期間應(yīng)注意引導(dǎo)患者適應(yīng)新的飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性；維持階段則對(duì)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估， 并予以適當(dāng)?shù)募?lì)，利于及時(shí)優(yōu)化與完善管理方案，實(shí)現(xiàn)不良飲食行為的持續(xù)性轉(zhuǎn)變[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周后，研究組RABQ 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），SGA 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 研究結(jié)果說(shuō)明，基于TTM 理論的護(hù)理模式可以逐步推進(jìn)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)管理行為，激發(fā)其自我管理意識(shí)并做出有效的行為轉(zhuǎn)變決策，繼而提高了飲食依從性，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。 同時(shí)，MHD 治療周期較長(zhǎng)， 患者心理與生理功能受到了明顯的影響，極大程度降低了生活質(zhì)量[10]。 本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)12 周后，研究組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明基于TTM 理論的護(hù)理進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)管理，不僅可以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，且激發(fā)了患者對(duì)于不良行為的應(yīng)對(duì)能力，降低疾病影響力，進(jìn)一步保障生活質(zhì)量。 在護(hù)理服務(wù)總滿意率對(duì)比中，研究組高于結(jié)果對(duì)照組（P＜0.05）。 研究結(jié)果說(shuō)明，TTM 理論將患者的康復(fù)需求作為護(hù)理核心， 充分體現(xiàn)了人性化服務(wù)的內(nèi)涵，且積極地溝通及互動(dòng)改善了護(hù)患關(guān)系，所以提高了護(hù)理滿意程度。

綜上所述，基于TTM 理論的護(hù)理模式在MHD 患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理中具有較為理想的應(yīng)用效果，可以有效增強(qiáng)患者的飲食依從性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保障生活質(zhì)量，且提升了護(hù)理滿意度，具有臨床推廣價(jià)值。