老年偏癱肩痛病人情緒與5-羥色胺表達水平的相關性觀察雷敏聰

蔡童欣 周逸鈞 孟殿懷

偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain, HSP)也稱腦卒中后肩痛(post-stroke shoulder pain),是一種在腦卒中病人中常見的、非局部損傷引起的肩部疼痛,在休息或活動時出現,是腦卒中后常見的并發癥之一,常常會影響病人康復治療計劃的實施、生活質量和預后[1]。HSP通常發生在腦卒中后2～3個月,發病率和患病率分別為10%～20%和22%～47%[2]。

腦卒中后常見的情緒狀態包括焦慮和抑郁,患有焦慮或抑郁的病人更易出現日常生活活動能力、認知功能受損,社會參與減少[3]。卒中后焦慮的發病率在20%～30%左右,卒中后2年內抑郁的發病率在11%～17%[4]。臨床上關于焦慮和抑郁的機制有多種說法,其中神經遞質水平異常是重要的生物學因素,如單胺類神經遞質5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)參與精神心理與情感的調節,5-HT再攝取抑制劑也是臨床上改善焦慮、抑郁的常用藥物[3]。

HSP和焦慮、抑郁是腦卒中后常見的并發癥,都會影響腦卒中病人的生活質量和功能恢復。疼痛本身也會引起不愉快的感覺和情緒情感體驗[5],因此,明確HSP病人的情緒狀態對制定康復治療方案、改善功能預后具有重要的參考意義。本研究對比了HSP病人和卒中后無肩痛病人的臨床評估和血清學檢驗結果,旨在探索HSP病人的情緒狀態,為臨床進一步康復診療提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究病人招募自南京醫科大學第一附屬醫院、南京棲霞區醫院、南京醫科大學第二附屬醫院、東南大學附屬中大醫院住院的老年腦卒中病人。共納入47例受試者,其中HSP病人(肩痛組)27例,無肩痛腦卒中病人(對照組)20例。

肩痛組納入標準:(1)符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》,經頭顱CT或MRI檢查證實;(2)腦卒中發病后出現自發肩痛或主動被動活動時肩部疼痛,且VAS評分≥3分;(3)年齡≥60歲;(4)認知正常,MMSE評分≥25分。

肩痛組排除標準:(1)非腦卒中因素所致肩關節疼痛;(2)存在其他部位疼痛;(3)既往有肩關節損傷、疼痛病史;(4)嚴重的器質性疾病;(5)其他對炎癥介質產生顯著影響的疾病,如炎癥性疾病、風濕免疫疾病;(6)入組前2周內口服止痛藥物。

參照以上標準,無肩痛腦卒中病人(VAS評分為0分)納入對照組。

所有入組病人已簽署知情同意書。本項研究已獲南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的批準(倫理審批號:2022-SR-015),且在中國臨床試驗注冊中心完成臨床試驗注冊(注冊號:ChiCTR2100054075)。

1.2 臨床資料收集 對2組病人進行臨床資料收集,包括病人的年齡、性別、BMI、卒中時程、卒中類型以及相關臨床檢查,包括NIHSS評分、肩關節無痛外展/外旋活動度、日常生活活動能力(Barthel index,BI)、靜息狀態下肩關節疼痛程度(VAS評分)。同時,分別使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評估病人的焦慮、抑郁情緒。

1.3 血清學檢驗 所有入組病人抽取約5 mL偏癱側肘前靜脈血,凝固后離心,收集上清液。采用ELISA法測定上清液中5-HT水平,每個標本測3次,取平均值。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 肩痛組卒中時程顯著長于對照組(P<0.05),肩痛組外展和外旋無痛被動關節活動范圍(passive range of motion,PROM)顯著低于對照組外展和外旋角度(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 2組疼痛與情緒狀態比較 肩痛組的VAS評分為5.00(4.00,6.30)分。肩痛組SAS、SDS標準分較對照組顯著升高(P<0.05)。本研究中SAS和SDS評分≥50分病人占比較低,因此取臨界值40分比較2組高低分值病人占比情況。發現肩痛組SDS≥40和SAS分≥40的病人比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人疼痛程度與情緒狀態比較[M(Q1,Q3),分]

2.3 2組血清5-HT水平比較 2組病人卒中時程不匹配,為了解這是否會對2組5-HT水平產生影響,將對照組病人按不同卒中病程分為3組進行比較分析,結果發現不同卒中病程的病人間5-HT水平差異并無統計學意義(P>0.05)。見表3。說明對照組中5-HT水平不隨病程變化,推測卒中時程不匹配對肩痛組和對照組血清5-HT水平比較影響不大。肩痛組血清5-HT水平為423.50(320.95,510.24)ng/mL,顯著低于對照組的581.04(482.83,778.40)ng/mL(P<0.01)。

表3 對照組不同病程血清5-HT水平比較

3 討論

本研究結果顯示,與對照組相比,肩痛組病人肩關節無痛PROM顯著下降。這表明HSP可能會影響病人的肩關節無痛活動度。HSP影響肩關節活動度的原因可能是肩關節主動和被動活動不足、局部組織粘連、纖維化等。因此,建議臨床上治療HSP病人,在關注整體功能康復的同時,要早期關注肩關節活動度,如關節活動訓練、關節腔或局部藥物注射等,以達到減輕疼痛、增加活動度的目的[6-7]。

本研究結果顯示,與對照組相比,肩痛組病人的SAS和SDS總分和高分段占比均顯著增高,這表明HSP病人更容易出現焦慮和抑郁情緒。《中國抑郁障礙防治指南》中指出,SDS是抑郁癥的測量工具之一,分數越低越好;因此,雖然肩痛組病人SDS和SAS得分中位數未超過所建議的診斷分數臨界值50分[8],但也可以說明HSP病人較對照組更容易出現焦慮和(或)抑郁傾向。

目前,臨床上在非卒中病人肩痛和情緒狀態的相關性方面的研究較多,Pozzi等[9]發現,因肩部重復動作引起岡上肌腱增厚導致疼痛后,病人焦慮癥狀隨之增多,考慮可能與疼痛導致的大腦適應不良相關;Cho等[10]觀察了肩痛持續3個月以上的病人和健康對照者,發現肩痛病人更容易出現焦慮、抑郁和睡眠障礙;另外一項系統綜述顯示[11],焦慮和抑郁癥狀會增加病人對疼痛的感知,并且降低病人生活質量,對疼痛的恐懼以及軀體災難化會進一步影響患側上肢的功能。

而既往國內外有關HSP病人情緒狀態的研究較少。Chang等[6]研究發現,向HSP病人關節腔中注射類固醇,受試者不僅明顯改善疼痛,焦慮、抑郁癥狀也有很大好轉。這從另一個角度驗證了HSP和焦慮、抑郁狀態之間的關聯性。

研究顯示,5-HT與中樞性疼痛和周圍性疼痛均相關,局部應用5-HT受體拮抗劑可緩解疼痛[12-13],5-HT水平升高會改善焦慮、抑郁癥狀,降低會導致焦慮、抑郁的產生[14-16]。本研究結果表明,與對照組相比,肩痛組病人血清中5-HT的含量顯著降低,提示這可能與肩痛組病人更易出現焦慮、抑郁相關。

本研究不足之處在于2組病人之間卒中時程存在差異,可能是因為HSP通常在卒中后2～3個月發生[2]。另一個不足之處在于,2組病人中SAS和SDS評分≥50分人數較少,故以40分為臨界比較高分段病人占比情況。其他影響情緒狀態的因素,如腦部損傷部位與程度、家庭狀況和家庭成員支持、藥物干預等,可作為進一步研究的方向。