基于神經、認知及肢體功能的高頻rTMS聯合量化康復訓練治療腦梗死后姿勢控制障礙患者效果

馬新平,朱 瑜

腦梗死是常見心腦血管疾病,嚴重威脅人類健康和生命安全,已成為全球關注的公共衛生問題[1]。腦梗死后多數患者會遺留功能障礙,其中姿勢控制障礙加劇了跌倒風險,嚴重影響患者生活質量和安全。目前,臨床上對腦梗死后姿勢控制障礙尚無特效治療方案,常采用康復訓練干預,但常規康復訓練往往缺乏確定、規范、系統的量化要求,效果欠佳[2]。有研究顯示,量化康復訓練通過制訂具體的訓練時間、頻率,能夠提升康復效果,促進肢體功能恢復[3]。目前,重復經顱磁刺激(rTMS)作為一種無創治療方式,被用于腦梗死后的康復治療,取得了良好效果[4]。近年來,關于量化康復訓練聯合rTMS在腦梗死后姿勢控制障礙患者中應用效果的相關研究較少。有研究認為,相比低頻rTMS,高頻rTMS在治療神經系統疾病方面更具優勢,且具備一定安全性[5]。鑒于此,本研究將高頻rTMS與量化康復訓練相結合,探討其對腦梗死后姿勢控制障礙患者神經、認知及肢體功能的影響,以期為臨床治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月于臨汾市中心醫院接受治療的腦梗死后姿勢控制障礙120例,采用隨機數字表法分為3組,每組40例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經臨汾市中心醫院醫學倫理委員會批準(批準號:YP2020-05-02號),患者簽署知情同意書。

表1 3組腦梗死后姿勢控制障礙一般資料比較

1.2 納入標準

符合《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》[6]中腦梗死診斷標準,并經影像學檢查確診;初次發病,且為單側病灶,處于康復期;站立位平衡功能分級1～2級;意識清楚,具有一定認知功能,簡易智能狀態檢查量表(MMSE)評分≥21分,能夠配合治療與康復訓練。

1.3 排除標準

顱內存在金屬植入物、體內有起搏器者;刺激部位顱骨缺損者;有癲癇、腦外傷史者;合并腦萎縮及帕金森綜合征等其他神經系統疾病者;合并先天肢體功能障礙、血液系統疾病及全身感染者;嚴重認知功能障礙或精神異常不能配合治療與康復鍛煉者。

1.4 治療方法

1)基礎干預:所有患者予常規治療,同時給予肢體功能、手功能、肩關節及負重等康復訓練。2)對照1組:給予高頻rTMS治療,使用經顱磁刺激儀(常州思雅醫療器械有限公司,YS6001T型),采用“8”字形線圈進行刺激。干預前,測定皮層運動閾值(MT),即最佳刺激靶點。取坐位,于C3點周圍10 mm作為刺激點刺激10次,將誘發電位高于50 μV作為最佳刺激點,刺激強度為該側半球MT。于患側靶點水平放置線圈,強度80%MT,頻率10 Hz,序列間歇10 s,每序列15脈沖,共100序列。每次20 min,每日1次,每周治療5次。連續干預4周。3)對照2組:采取量化康復訓練,按照由淺到深、由慢到快的原則量化康復訓練,并由專業護師進行指導,監督執行量化標準。a.肢體功能鍛煉。取物鍛煉:前臂取中立位,模擬抓握物體,旋轉腕關節做伸屈運動,每組5次,每日3組。控制能力鍛煉:側臥位,患側肢體旋轉至中立位,固定一側肩關節,另一側手放在肩關節上做前進、后退、外展、內旋、提拉、下降動作,每組10次,每日3組。b.關節鍛煉。選取直徑2 mm左右繩子,從遠端向近端對每一手指進行纏繞,同樣方法對手掌至腕關節進行纏繞,每次10 min,每日3次。c.肩部控制鍛煉。患者取坐位,軀干固定于椅背,雙肘伸直,雙手握住,肩部前屈90°,利用肩胛前屈以手觸碰桌面治療球,并保持5～8 s,然后恢復至初始位置,每組5次,每日2組。d.平衡站立訓練。行單腿交替站立訓練,每次2組,每日2次。e.日常生活能力鍛煉。鼓勵并輔助患者完成穿脫衣、大小便、洗漱等日常操作,并將動作分解進行強化訓練,每次30 min,每日3次。連續干預4周。4)觀察組:采用高頻rTMS聯合量化康復訓練。高頻rTMS治療方法同對照1組,量化康復訓練方式同對照2組。連續干預4周。

1.5 觀察指標

1)臨床療效:美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分減少>90%,癥狀、體征基本消失,為基本痊愈;NIHSS評分減少50%～90%,癥狀、體征改善明顯,為顯效;NIHSS評分減少15%～<50%,癥狀、體征緩解,為有效;NIHSS評分減少<15%,癥狀、體征無緩解或加重,為無效。基本痊愈、顯效和有效計入總有效[7]。2)神經及認知功能:以NIHSS評估干預前后神經損傷程度,共42分,分數越高表示神經損傷越嚴重[8]。采用MMSE量表評價干預前后智力情況,共30分,評分與智力狀態呈正相關[9]。采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估干預前后認知障礙程度,分數越高認知功能越好[10]。3)上下肢運動功能及軀體平衡功能:以簡式Fugl-Meyer功能量表(FMA)測定干預前后上下肢運動功能,共100分,分數越高說明上下肢功能越好[11]。以Brunel平衡量表(BBS)與卒中患者姿勢控制量表(PASS)共同評估軀體平衡功能,其中BBS總分45分,分數越高說明平衡能力越好[12];PASS共36分,分數越高表示平衡能力越強[13]。4)步態運動參數:采用P&S Mechanics Co., Ltd的步態訓練與評估系統Walkbot System測定干預前后步頻、步速、跨步長比率[14]。5)表面肌電圖:以表面肌電圖(美國Noraxon公司,型號:MyoSstem 1400)監測干預前后肱二頭肌和肱三頭肌均方根值(RMS)。6)生活質量:以腦卒中專門生活質量評估量表(SS-QOL)評估干預前后生活質量,評分越高表示生活質量越好[15]。7)不良反應:記錄3組治療期間不良反應。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

干預后,3組總有效率總體比較差異有統計學意義(P<0.05);觀察組總有效率高于對照1組和對照2組(P<0.05),見表2。

表2 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預后臨床效果比較[例(%)]

2.2 NIHSS、MMSE和MoCA評分比較

干預后,3組NIHSS、MMSE和MoCA評分總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。干預后,3組NIHSS、MMSE和MoCA評分均較干預前得以改善,且觀察組NIHSS評分<對照1組<對照2組,MMSE和MoCA評分>對照1組>對照2組(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預前后NIHSS、MMSE和MoCA評分比較分)

2.3 上下肢運動功能及軀體平衡功能比較

干預后,3組上下肢FMA和PASS、BBS評分總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。干預后,3組上下肢FMA和PASS、BBS評分均較干預前得以改善,且觀察組均較對照1組和對照2組高(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預前后上下肢運動功能及軀體平衡功能比較分)

2.4 步態運動參數比較

干預后,3組步態運動參數總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。干預后,3組步頻、步速和跨步長比率均較干預前升高,且觀察組高于對照1組和對照2組(P<0.05,P<0.01)。見表5。

表5 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預前后步態運動參數比較

2.5 表面肌電圖比較

干預后,3組肱二頭肌屈肘和肱三頭肌屈伸肘表面肌電圖RMS總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。干預后,3組肱二頭肌屈肘和肱三頭肌屈伸肘表面肌電圖RMS均較干預前得以改善,且觀察組高于對照1組和對照2組(P<0.05,P<0.01)。見表6。

表6 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預前后表面肌電圖均方根值比較

2.6 生活質量比較

干預后,3組SS-QOL各項評分總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。干預后,3組SS-QOL各項評分均高于干預前,且觀察組高于對照1組和對照2組(P<0.05,P<0.01)。見表7。

表7 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預前后腦卒中專門生活質量評估量表評分比較分)

2.7 不良反應比較

治療期間,僅觀察組1例在初次高頻rTMS治療時,表現出恐懼、緊張情緒,經健康宣教、指導及安撫后,順利完成治療,其他患者均未出現不良反應。

3 討論

姿勢控制是人體保持平衡與活動的基礎,其穩定性和方向性會隨著環境和任務的變化而改變,在日常生活中發揮著重要作用。腦梗死后姿勢控制障礙是由于中樞神經損傷導致姿勢調整機制受損,自身活動無法隨環境變化而調整,若受到外力,機體平衡能力無法有效控制[16]。因此,恢復患者軀體平衡能力,改善肢體功能,是腦梗死患者康復重點。

大腦半球皮質功能失衡是引起腦梗死患者運動功能異常的重要因素[17]。rTMS的作用機制在于通過不同頻率的磁刺激,維持腦半球興奮性平衡,進而促進受損傷組織自我修復,從而改善肢體運動功能[18]。舒馨馨等[19]研究表明,應用高頻rTMS治療腦卒中后姿勢控制障礙患者能夠改善姿勢控制能力,提升生活質量。量化康復訓練通過明確訓練目標、訓練頻次與強度,并對患者康復加以監督,可以有效提升康復效果,促進肢體功能恢復。HUANG等[20]研究指出,量化康復訓練能夠改善患者上肢運動功能,提高軀干平衡能力。本研究結果表明,干預后,觀察組總有效率較對照1組和對照2組高,且SS-QOL各項評分均高于對照1組和對照2組。提示與單一干預方案相比,高頻rTMS聯合量化康復訓練能夠提升腦梗死后姿勢控制障礙患者康復效果與生活質量。另外,本研究結果顯示,干預后觀察組NIHSS評分<對照1組<對照2組,MMSE和MoCA評分>對照1組>對照2組。提示高頻rTMS聯合量化康復訓練可恢復腦梗死后姿勢控制障礙患者神經功能,改善認知功能。分析其原因,腦梗死后患者神經功能受損,腦神經遞質發生改變,進而影響神經和認知功能,rTMS可對神經遞質進行調節,從而能夠改善神經功能,促進認知功能恢復[21];而量化康復訓練通過肢體功能、關節和肩部控制、平衡站立、日常生活能力鍛煉不斷刺激海馬回路,讓患者做出相應反應,可促進神經細胞和突起再生,激發神經功能重建,2種康復方案聯合可從不同作用機制發揮協同作用。

表面肌電圖RMS可反映被激活肌肉活動時運動單位數量,是目前評估人體肌肉活動反應的有效手段[22]。本研究結果顯示,干預后,觀察組肱二頭肌屈肘和肱三頭肌屈伸肘肌電圖RMS高于對照1組和對照2組,且上下肢FMA和PASS、BBS評分均較對照1組和對照2組高。可見高頻rTMS聯合量化康復訓練不僅能改善腦梗死后姿勢控制障礙患者肱二頭肌和肱三頭肌肌張力,還有利于上下肢功能及軀體平衡能力恢復。分析其原因,腦梗死患者前庭信息處理能力受損明顯,從而導致調整身體空間位置障礙。高頻rTMS作為一種中樞神經調控技術能夠通過磁刺激改善前庭覺障礙,從而使人體平衡能力及姿勢控制得到更好恢復[23]。另外,在量化康復訓練中,通過肢體功能、關節及肩部控制鍛煉可以改善上肢運動功能,而平衡訓練可提高肢體控制能力,促進肌群之間的協調穩定性,進而提高軀體平衡能力[24]。因此,高頻rTMS聯合量化康復訓練用于腦梗死后姿勢控制障礙患者可提高康復效果。另外,步態改善可提升行走時的穩定性、協調性,降低高危跌倒風險。本研究結果顯示,觀察組步頻、步速和跨步長比率均高于對照1組和對照2組。提示高頻rTMS聯合量化康復訓練用于腦梗死后姿勢控制障礙患者可以改善步態參數,這對提高患者生活質量,降低跌倒風險具有重要意義。

綜上所述,相較于單一采用高頻rTMS或量化康復訓練,二者聯合用于腦梗死后姿勢控制障礙患者可提高康復效果,恢復神經及認知功能,進而提升肢體運動功能與軀體平衡能力,且有利于改善患者肌張力與步態參數,提升生活質量。然而,本研究仍存在一定局限性,今后有待開展大樣本、長時間隨訪的多中心對照研究,以進一步探究高頻rTMS聯合量化康復訓練在腦梗死患者康復治療中的價值。