正念睡眠認知療法對中青年精神分裂癥伴失眠患者睡眠質量、認知及學習記憶能力的影響

何蘭英,徐曼華,李 平,趙 棟,孫 巖

精神分裂癥是臨床常見精神疾病,常起病于中青年,調查顯示,約有70%的精神分裂癥患者存在睡眠障礙,且失眠癥狀通常先于精神癥狀惡化[1]。另有研究報道,睡眠障礙會加重精神分裂癥患者社會認知功能損害,致使病情反復發作,甚至增加輕生風險[2]。當前,臨床對于精神分裂癥伴失眠患者仍以藥物治療為主,以減輕睡眠障礙及精神癥狀,控制病情進展,但藥物僅可在一定范圍內改善患者核心癥狀,治療效果存有一定局限性。研究發現,精神分裂癥患者經藥物治療痊愈后,仍存在不同程度的失眠癥狀及心理社會功能損害[3]。近年來,正念及認知療法作為一類心理干預技術已在醫學各領域取得突出成效,其中正念療法是以不加任何判斷及反應,全身心關注自身體驗的一種心理治療方法,對精神系統疾病及失眠癥狀具有較好的改善作用[4]。睡眠認知療法是結合刺激控制療法、認知療法、睡眠教育的一種綜合性睡眠調控技術,相比藥物治療具有更好的長期療效[5]。鑒于這一背景,本研究將正念與睡眠認知療法相結合應用于中青年精神分裂癥伴失眠患者,以期通過改善患者睡眠質量減輕失眠對其社會認知功能損害及精神癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

通過以下公式計算樣本量:n=[(μα+μβ)/(sin-1-sin-1)]2/2。n為每組所需樣本量,取雙側α=0.05,μα=1.96,β=0.2,μβ=0.842,p1、p2分別為觀察組和對照組的預期有效率,按p1=85%、p2=60%帶入兩樣本率比較的樣本量計算公式,得出每組所需樣本量n=49,即每組至少需49例?？紤]10%的脫落病例,則需樣本量n觀察組=49÷0.9=54例,n對照組=49÷0.9=54例。最終觀察組納入研究對象54例,對照組納入研究對象54例,總計至少納入108例研究對象。

1.2 資料來源

選取2022年1月—2023年4月石家莊市第八醫院收治的中青年精神分裂癥伴失眠108例。納入標準:符合《嚴重精神障礙管理治療工作規范(2018年版)》[6]中相關診斷標準,伴發非器質性失眠癥,睡眠紊亂發生≥3次/周,持續>3個月;年齡18～59歲;匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)總分>7分;近4周使用催眠及抗精神類藥物。排除標準:伴有其他器質性嚴重疾病;合并其他精神疾病;妊娠期或哺乳期者;意識不清,無法正常溝通交流者;精神發育遲滯者;存在腦卒中、帕金森綜合征、顱腦損傷等影響認知功能者;聽力障礙者;受新型冠狀病毒感染影響無法正常參與方案實施及數據收集者。本研究經石家莊市第八醫院醫學倫理委員會審批通過(K2022-21),且患者法定監護人知情同意。

1.3 治療方法

對照組采取常規藥物治療,給予阿立哌唑(上海上藥中西制藥有限公司,國藥準字H20041506)口服,初始劑量每次5 mg,每日1次,2周后根據患者耐受情況調整劑量,最大劑量為每次15 mg,每日1次;阿普唑侖(北京益民藥業,國藥準字H11020890)每晚睡前口服,每次0.8 mg,每日1次。連續用藥8周。

觀察組在上述藥物干預的同時配合正念睡眠認知療法,通過線上、線下相結合的形式完成,每周干預1次,每次45～60 min,共8次,并在整個干預過程中由家屬進行監督,協助患者完成各項正念睡眠認知療法訓練。干預時間共8周。正念睡眠認知療法涵蓋認知療法、睡眠衛生教育、放松療法及刺激控制療法。1)認知療法:a.介紹精神分裂癥伴失眠發病機制及認知模式,讓患者了解精神分裂癥及失眠的可治性及持續規律性治療的重要性。b.通過團體訪談詢問患者對于失眠的想法和內心感受,找出患者對失眠的不合理認知,共歸納為5點:對睡眠過度要求和期待、失眠災難化及自我暗示、嘗試控制睡眠過程及思維、對睡眠的警覺和觀察、對日間癥狀的重視和歸因,以此為依據一對一協助患者重塑合理、健康的睡眠認知。每次干預結束前15 min,指導患者正念軀體掃描、正念進食葡萄干練習。每周一在醫院活動室完成,每次45～60 min,并通過微信群推送精神分裂癥、失眠相關健康知識。2)睡眠衛生教育:詢問患者睡眠、飲食及運動習慣、日間活動狀況等,針對性開展睡眠衛生宣導。a.睡前:避免吸煙和飲酒、大量飲水、進食過飽、劇烈運動、飲用咖啡及濃茶;b.睡眠中:不看鬧鐘、不強迫入睡、不過多思慮,可開展3 min呼吸空間正念冥想、正念呼吸及正念覺察想法練習;c.日間:適當運動、規律飲食、按時起床、不睡或少睡(<30 min)、接受自然光照。每周一在醫院活動室完成,每次45～60 min。3)放松療法:a.自我頭部穴位按摩法:通過現場示范指導患者學會頭部穴位確定、按摩,按摩穴位為印堂、太陽、百會穴,每穴2 min,共6 min,力度以感到輕微酸脹為宜。每晚8:00由護理人員或家屬進行監督和提醒。b.自助選擇正念訓練,包括葡萄干訓練、呼吸冥想、伸展練習、行禪、正念覺察想法等,根據自身喜好和意愿選擇訓練項目,每次15～20 min,每日1次。4)刺激控制療法:協助患者將床與睡眠形成一種條件反射,具體歸納為4點:a.指導患者僅在有困意時才上床睡覺;b.指導患者除了睡覺切勿在床上做其他活動;c.指導患者躺床上醒著>20 min就起床,做有助于睡眠的活動,如聽輕音樂、看書、正念訓練等,有困意時再上床睡覺;d.指導患者按時起床。同時,分別于治療前、治療4周、治療8周后進行療效觀察。

1.4 觀察指標

1)一般資料:包括性別、年齡、發病年齡、病程、合并癥及婚姻狀況等。2)睡眠質量:采用PSQI量表[7]評估,量表涉及睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙等方面,分數越高提示睡眠質量越差,該量表Cronbach＇s α系數為0.874,信效度良好。3)精神癥狀:運用簡明精神病量表(BPRS)[8]評估,量表涉及缺乏活力、焦慮抑郁、思維障礙、敵對猜疑等項目,每個項目0～15分,評分越高表示精神狀態越差,量表Cronbach＇s α系數為0.796,信效度良好。4)療效評估[9]:顯效:臨床癥狀基本消失,BPRS、PSQI評分降低>80%,且總睡眠時間>6 h,入睡時間<30 min;有效:臨床癥狀好轉,BPRS、PSQI評分降低30%～80%,總睡眠時間>5 h,入睡時間30～60 min;無效:未達以上標準。有效、顯效計入總有效。5)認知及學習記憶能力:采用霍普金斯詞語學習測驗修訂版(HVLT-R)[10]、簡易視覺空間記憶測驗修訂版(BVMT-R)[11]評估,前者涉及1試、2試、3試及延遲評分,每項0～2分,總分0～8分,評分越高表示受試者語言學習及記憶力越好;后者涉及1試、2試、3試及延遲評分,每項0～3分,總分0～12分,評分越高表示受試者認知及學習記憶能力越高。量表Cronbach＇s α系數分別為0.815、0.846。6)認知損害因子:采集靜脈血,離心(3 000 r/min,10 min,10 cm)取血清,以酶聯免疫吸附試驗測定半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、神經細胞黏附分子(NCAM)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1),試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司。7)血清細胞因子:取上述離心后血清,通過酶聯免疫吸附試驗測定白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,采用邁克全自動免疫分析儀測定皮質醇水平,試劑盒購于深圳晶美生物工程有限公司。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者一般資料比較

2.2 2組睡眠質量比較

治療前,2組PSQI各維度評分比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組PSQI各維度評分均低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組PSQI各維度評分較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后睡眠質量比較分)

2.3 2組精神癥狀比較

治療前,2組BPRS各維度評分比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組BPRS各維度評分低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組BPRS各維度評分較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后簡明精神病量表評分比較分)

2.4 2組療效比較

觀察組總有效率為96.30%高于對照組的81.48%(P<0.05),見表4。

表4 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者療效比較[例(%)]

2.5 2組認知及學習記憶能力比較

治療前、治療4周,2組HVLT-R、BVMT-R評分比較無顯著差異(P>0.05);治療8周,觀察組HVLT-R、BVMT-R評分高于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組HVLT-R、BVMT-R評分較治療前呈逐漸升高趨勢(P<0.05)。見表5。

表5 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后認知及學習記憶能力比較分)

2.6 2組認知損害因子比較

治療前,2組血清Galectin-3、NCAM、IGF-1水平比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組血清NCAM、IGF-1水平高于對照組,Galectin-3水平低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組血清NCAM、IGF-1水平較治療前呈逐漸升高趨勢,Galectin-3較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表6。

表6 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后認知損害因子比較

2.7 2組血清細胞因子及皮質醇水平比較

治療前2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質醇水平比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質醇水平低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質醇水平較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表7。

表7 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后血清細胞因子及皮質醇水平比較

3 討論

正念即心智覺知,是自我對當下刺激的關注狀態和覺察,其核心思想主要包含兩個層面:1)主動將注意力聚焦于當下;2)對當下各種體會及感受均不進行任何評價和判斷。目前研究已證實,正念療法在恐懼、焦慮、抑郁、強迫及精神分裂等各種心理精神疾病治療中均發揮了良好作用[15]。同時,研究報道正念療法對改善睡眠質量、降低睡眠障礙對個體身心健康影響方面同樣表現出良好效果[16]。研究表明,總睡眠時間不變狀態下,正念冥想可有效縮短患者從睡眠中醒來時間,改善睡眠質量[17]。睡眠認知療法是一項發展較為成熟的失眠治療技術,可通過睡眠認知療法、睡眠教育、放松療法及刺激控制療法等手段糾正患者不良睡眠認知及行為,對睡眠態度及信念進行重塑,消除患者對失眠的過度恐懼焦慮,改變其對睡眠的不切實際期待,長期療效好,相比藥物治療幾乎無風險,更易被患者堅持和接受。王曉嬌和申變紅[18]將睡眠認知療法應用于乙醇依賴患者,患者睡眠質量得以明顯改善,焦慮、抑郁情緒減輕。葉圓圓和劉娟[19]發現,睡眠認知療法可有效提升腫瘤失眠患者睡眠質量,減輕其不良情緒,改善生活質量水平。鑒于這一背景,本研究將正念與睡眠認知療法相結合,結果顯示,觀察組總有效率高達96.30%,且治療后睡眠質量優于對照組,精神癥狀明顯減輕,可見在常規藥物基礎上配合正念睡眠認知療法有助于提高精神分裂癥伴失眠患者睡眠質量,減輕精神癥狀。分析原因在于,在干預過程中認知療法可協助患者重塑合理、正確的睡眠認知,以自然平和態度看待失眠,避免失眠災難化;強化睡眠教育可協助患者履行利于睡眠的良好行為,逐漸培養健康飲食、運動及睡眠習慣;配合刺激控制療法,可協助患者形成良性條件反射,改善睡眠質量。同時,指導患者學會自我頭部穴位按摩,可發揮放松身心、安神助眠作用,進一步提高睡眠質量。另外,本研究將正念療法貫穿始終,通過呼吸冥想、正念覺察想法、葡萄干訓練及行禪等自助選擇正念訓練,可協助患者改善睡眠質量,減輕精神癥狀,保持良好心理狀態。

研究發現,認知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀,能反映病情程度,與預后不良密切相關[20-22]。同時有文獻顯示,睡眠障礙可通過影響β-淀粉樣蛋白的清除而阻斷中樞神經系統可塑性及膠質細胞活性,引起神經系統炎癥,造成認知功能損害及學習記憶能力大幅下降[23]。IGF-1可調控神經細胞分化和增殖,與認知功能相關。NCAM是一種糖蛋白,參與神經突觸的可塑性改變,對修復認知功能損害發揮關鍵性作用。Galectin-3是誘導神經性炎癥的致炎因子,國外學者發現,與健康對照組相比,精神分裂癥患者Galectin-3水平明顯升高,并與認知功能評分存在一定關聯[24]。本研究顯示,治療后觀察組上述血清指標水平優于對照組,HVLT-R、BVMT-R評分高于對照組,從實驗室指標和量表評估兩方面進一步證實了正念睡眠認知療法聯合藥物治療可減輕中青年精神分裂癥伴失眠患者認知功能損害,降低失眠對認知及學習記憶能力的影響。此外有研究認為,精神分裂癥屬于一種慢性炎癥性精神疾病,而炎癥又會加劇思維、感知覺、情感、認知等多方面功能障礙[25]。另有研究顯示,失眠是一種典型應激原,可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸,造成皮質醇分泌增加,釋放大量IL-1、IL-6炎性細胞因子[26-27]。本研究發現,治療后觀察組IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥指標水平明顯低于對照組,考慮原因為在藥物治療基礎上配合正念睡眠認知療法能進一步提升睡眠質量改善效果,減輕失眠癥狀帶來的應激性刺激,降低炎癥反應損害,這可能也是聯合治療方案療效更為顯著的重要機制之一。

綜上,相比單純藥物治療,聯合應用正念睡眠認知療法可明顯改善中青年精神分裂癥伴失眠患者睡眠質量,減輕精神癥狀,降低認知功能損害及慢性炎癥反應程度。此外,正念睡眠認知療法可避免長期藥物治療帶來的不良反應,更易被患者接受和長期堅持治療。