尿素/白蛋白、CURB-65評分聯合急診感染三項預測重癥肺炎患者預后不良價值分析

楊博文,苑 萌,韓彩玲,郭占敏

重癥肺炎是急診科常見的一種急危重癥,病死率在50%以上,預后相對較差[1-2]。早期識別重癥肺炎預后不良高危人群對臨床改善預后、降低病死風險具有重要意義。急診感染三項[超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)]是評估感染性疾病的標志物,但在臨床實際中上述指標水平受較多因素影響,導致預測預后價值受限,臨床需在其基礎上完善相關預測機制[3-4]。尿素/白蛋白(UAR)是反映機體代謝和營養狀況的新型標志物。有研究表明,機體代謝及營養狀況會對重癥肺炎患者的預后產生明顯影響[5]。社區獲得性肺炎評分量表(CURB-65)評分是根據患者意識情況、血尿素、呼吸頻率、血壓及年齡5個參數評估肺炎病情程度的評分系統,在預測肺炎預后方面有一定參考價值[6]。但上述單純一項指標或評分系統預測重癥肺炎預后會存在較大差異,預測準確性較低。鑒于此,本研究嘗試探討UAR、CURB-65評分聯合hs-CRP、PCT、IL-6預測重癥肺炎患者預后不良的效能,旨在為重癥肺炎患者臨床選擇更可靠預測方式提供理論依據,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2022年8月河北北方學院附屬第一醫院急診科收治的131例重癥肺炎作為研究對象。納入標準:均符合重癥肺炎相關診斷標準[7];患者家屬均知曉患者病情及研究方案。排除標準:新型冠狀病毒感染患者;伴有惡性腫瘤患者;存在其他感染性疾病患者;妊娠期和哺乳期女性;伴有嚴重免疫抑制性疾病患者;既往肝腎功能嚴重異常患者;入院時瀕臨死亡患者。本研究經河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會批準(批號:HBNU202307012098),入選者簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1)一般資料收集:通過醫院電子病歷系統及患者病程單收集入選患者一般資料,包括性別、年齡、體質量指數、入院時體溫、肺炎類型、合并癥和氧合指數。

2)治療方法:根據相關指南[8]制訂治療方案,入院后患者先采取經驗性抗感染治療措施,后根據病原學及藥物敏感性試驗結果合理調整治療藥物,并采取必要的機械通氣或吸氧、營養支持等治療。

3)UAR、hs-CRP、PCT和IL-6檢測方法:入院時及入院1、3、7 d時采集患者靜脈血3 mL,以美國Thermo公司的低溫高速離心機進行離心處理,離心速率為3 500 r/min,離心時間為10 min,取上清液,保存于-70 ℃條件下,備用。采用美谷SpectraMax iD5多功能酶標儀檢測患者血清hs-CRP、PCT和IL-6水平,白蛋白采用溴甲酚綠比色法檢測,血尿素采用尿酶紫外速率法檢測,并計算UAR。

4)CURB-65評分判定:CURB-65評分內容包括意識障礙、收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg、呼吸頻率>30/min、尿素>7 mmol/L、年齡>65歲5項指標,每項指標按照“否為0分,是為1分”進行統計,總分5分,3～5分為重癥[9]。

5)預后判定:隨訪30 d,預后良好包括治愈與病情好轉,標準[10]如下:臨床癥狀、體征及肺部影像學改變全部消失,實驗室指標恢復正常,為治愈;臨床癥狀和體征改善明顯,肺部影像學改變消失90%以上,實驗室指標趨于正常,為好轉。預后不良包括臨床癥狀和體征好轉不明顯、病情加重及死亡。

1.3 觀察指標

1)觀察重癥肺炎患者預后情況。2)比較預后良好組和預后不良組一般資料、UAR、CURB-65評分和急診感染三項。3)分析重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與急診感染三項相關性。4)探討UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎患者預后影響。5)評估UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預后不良預測價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 預后情況

重癥肺炎131例,經急診治療后隨訪30 d,治愈55例,病情好轉42例,臨床癥狀和體征好轉不明顯17例,病情加重10例,死亡7例。將治愈及病情好轉97例納入預后良好組,臨床癥狀和體征好轉不明顯、病情加重及死亡34例納入預后不良組。預后不良組中死亡7例入院1 d時死亡1例,入院3 d時累計死亡2例,入院7 d時累計死亡5例,隨訪30 d共死亡7例。

2.2 一般資料比較

預后良好組和預后不良組性別、體質量指數、入院時體溫、肺炎類型、合并高血壓病所占比例、合并腦卒中所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。預后不良組年齡及合并糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病所占比例高于預后良好組,氧合指數低于預后良好組(P<0.05,P<0.01),見表1。

表1 2組重癥肺炎一般資料比較

2.3 UAR、CURB-65評分和急診感染三項比較

入院時和入院1、3、7 d時,預后不良組UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6高于預后良好組(P<0.05,P<0.01)。入院時和入院1、3、7 d時,預后不良組和預后良好組UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6呈先升高后下降趨勢。見表2。

表2 2組重癥肺炎UAR、CURB-65評分和急診感染三項比較

2.4 重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與急診感染三項相關性

Pearson相關性分析顯示,入院時和入院1、3、7 d時重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與hs-CRP、PCT、IL-6均呈正相關(P<0.01),見表3。

表3 重癥肺炎患者不同時間UAR、CURB-65評分與急診感染三項相關性

2.5 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預后影響

因131例重癥肺炎入院1 d時便已出現死亡病例,故僅選擇入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6進行重癥肺炎預后影響分析。Logistic回歸分析結果顯示,在校正其他因素前后,入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6均與重癥肺炎患者預后不良獨立相關(P<0.01),見表4。

表4 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預后影響Logistic回歸分析

2.6 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預后不良預測價值

根據2.5結果分析入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6對重癥肺炎預后不良預測價值。ROC曲線分析結果顯示,入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6預測重癥肺炎預后不良的曲線下面積分別為0.748(95%CI 0.664,0.819)、0.712(95%CI 0.626,0.788)、0.772(95%CI 0.691,0.841)、0.767(95%CI 0.686,0.837)和0.746(95%CI 0.662,0.818),見圖1。

UAR為尿素/白蛋白,CURB-65為社區獲得性肺炎評分量表,hs-CRP為超敏C反應蛋白,PCT為降鈣素原,IL-6為白細胞介素-6,ROC為受試者工作特征。

2.7 UAR、CURB-65評分聯合急診感染三項對重癥肺炎預后不良預測價值

將入院時UAR、CURB-65評分與急診感染三項hs-CRP、PCT、IL-6進行Logistic二元回歸擬合,返回預測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量,獲取其聯合預測重癥肺炎患者預后不良的ROC曲線下面積為0.928(95%CI 0.869,0.966),大于各指標單獨預測(P<0.05,P<0.01),見表5和圖2。

表5 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預后不良預測價值聯合及單獨ROC曲線成對對比

3 討論

hs-CRP、PCT和IL-6是急診感染三項指標,多應用于急性感染性疾病診斷、病情評估及預后預測方面[11]。本研究結果顯示,入院時和入院1、3、7 d時,預后不良組hs-CRP、PCT和IL-6高于預后良好組,提示急診感染三項指標均與重癥肺炎患者預后情況有關。分析其原因為重癥肺炎患者機體中致炎因素占據主導地位,處于嚴重炎癥反應狀態,會導致hs-CRP、PCT、IL-6等多種炎性因子大量合成釋放,致使機體防御機制被過度激活,從而加重炎癥反應,誘發全身毒性,進而明顯增加預后不良風險[12-13]。同時,本研究發現入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6均與重癥肺炎患者預后不良獨立相關,且具有良好預測價值。然而,重癥肺炎病理改變多樣、病情復雜,僅依靠急診感染三項預測患者預后情況存在局限性,仍需建立更為完善的預測系統。

血尿素能反映內源性蛋白質合成代謝情況[14]。白蛋白是一種由肝臟產生的蛋白質,具有維持機體營養及滲透壓作用,機體發生感染損傷所致營養不良時,會導致外周血中其含量急劇下降[15-16]。有報道顯示,高分解代謝狀態下,機體內蛋白質合成速度明顯慢于分解速度,過多蛋白質分解代謝會導致尿素升高,白蛋白下降,故UAR能準確地反映機體蛋白質分解代謝狀態[17]。李玲等[18]研究顯示,重癥肺炎死亡患者UAR水平明顯高于存活患者。本研究結果表明,入院時和入院1、3、7 d時,預后不良組UAR高于預后良好組,且入院時UAR水平與重癥肺炎預后不良風險獨立相關。分析其原因在于以下幾個方面:1)重癥肺炎病情進展的實質是持續的炎癥反應過度激活機體免疫防御機制造成自身器官損傷,在此過程中機體免疫防御機制為了抵抗病原體入侵不斷向免疫系統提供營養物質,免疫防御機制被過度激活后會致使過多能量消耗,形成高分解代謝狀態,并加劇營養物質丟失,從而導致UAR升高,引發多器官功能障礙甚至衰竭,進而增加預后不良風險[19];2)白蛋白屬于負性急性時相反應蛋白,其水平下降會導致抗炎作用減弱,因此UAR還能間接反映機體炎癥反應情況[20]。炎癥反應是重癥肺炎發生發展的主要病理機制之一,隨著炎癥反應加劇,多器官功能障礙及預后不良風險逐漸升高。本研究結果證實,UAR能有效預測重癥肺炎患者預后不良風險,可作為預測預后的輔助指標。

CURB-65評分是一種評估肺炎病情的常用評分系統,能對肺炎患者的病情程度做出一個較為準確的初步判斷,具有操作簡便的優勢,適用于急診醫生初始評估肺炎患者病情程度,有利于早期識別高危患者[21-22]。本研究結果顯示,入院時和入院1、3、7 d時,預后不良組CURB-65評分高于預后良好組,且入院時CURB-65評分與重癥肺炎患者預后不良獨立相關,與張麗英等[23]報道結果相符。但在CURB-65評分對重癥肺炎患者預后不良預測價值方面,文獻報道結果各不相同。有研究顯示,與其他評分系統相比,CURB-65評分預測重癥肺炎患者預后不良價值較好,早期識別死亡風險的敏感度最高[24]。另有文獻報道,與序貫器官衰竭評分相比,CURB-65評分預測重癥肺炎預后的價值欠佳,更適用于識別低風險患者[25]。本研究結果顯示,入院時CURB-65評分預測重癥肺炎患者預后不良的曲線下面積為0.712,預測價值良好,但具有較大提升空間。考慮其原因為CURB-65評分系統中的五項指標不包括電解質紊亂、酸中毒和氧合情況等其他因素對重癥肺炎患者病情的影響,也未考慮合并癥,從而導致其預測價值存在一定局限性[26]。

本研究Pearson相關性分析顯示,入院時和入院1、3、7 d時重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與hs-CRP、PCT、IL-6均呈正相關,可見重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與急診感染三項指標之間關系緊密。因此,本研究初次嘗試探討UAR、CURB-65評分聯合急診感染三項預測重癥肺炎患者預后不良風險的價值,結果顯示上述指標聯合預測的曲線下面積最大,預測價值最高。提示臨床上可將上述指標聯合作為預測重癥肺炎預后的新方法,能為改善患者預后情況提供新角度。然而,本研究未詳細探討UAR、CURB-65評分聯合急診感染三項對重癥肺炎患者死亡風險的預測價值,今后仍需繼續收集病例行進一步研究,以獲取更為全面的數據支持及理論佐證。

綜上可知,重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與hs-CRP、PCT、IL-6呈正相關,且均為預后不良的獨立預測因子,其聯合檢測能幫助臨床及早預測重癥肺炎患者預后不良風險。