基于損傷控制理論的救治管理對肝臟與膽管外傷患者救治效果的影響

劉 燕,郭志麗,尚培中,李曉武,王 金

肝臟與膽管外傷是臨床常見腹部創傷,在各種腹部外傷中僅次于脾臟及小腸,除肝膽實質損傷外,常伴發周圍血管及全身多發傷,易發生感染、休克等并發癥,具有較高的致殘率和病死率,且臨床處理較棘手,通常需多科室協作救治[1]。近年來,隨著對創傷后機體生理病理變化的不斷深入研究及損傷控制理論的發展,臨床對急性創傷的病情評估、臨床分類及復蘇和救治發生了巨大變化[2-3]。損傷控制是嚴重外科疾患的一項救治理念,即根據患者病損范圍、全身情況、后續治療條件及術者技術等為患者制訂最終救治方案[4],目前已將其廣泛應用于多發傷、骨折等多個醫學領域[5-6],根據患者損傷程度進行急救管理,以增強患者耐受力,為后續治療提供有利條件。目前,關于損傷控制理論在肝臟與膽管外傷中的應用研究較為匱乏,無法明確其在該類傷者中的應用效果。鑒于這一背景,本研究將基于損傷控制理論的救治管理應用于肝臟與膽管外傷患者,以期為臨床提高肝膽創傷救治效果奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2022年8月—2023年3月張家口市第一醫院收治的肝臟與膽管外傷102例的臨床資料進行回顧性分析,根據處理方案不同分組,將實施常規急診救治的50例納入對照組,將實施基于損傷控制理論救治管理的52例納入觀察組。其中男57例,女45例;年齡18～60(42.17±8.68)歲。本研究經張家口市第一醫院醫學倫理委員會批準(審批號:2022033),患者均知情同意。

1.2 病例選擇標準

納入標準:均為我院收治的因交通事故、高處墜落、銳器、機器及其他因素造成的腹部外傷患者,入院后均經CT、超聲等影像學檢查確診為肝臟與膽管外傷患者;損傷程度(ISS)評分≥16分;臨床資料完整。排除標準:經我院處理后轉其他醫院接受后續救治者;受傷后經外院急救轉入我院接受后續救治者;受傷前存在肝膽基礎疾病者;存在其他急慢性嚴重疾病者。

1.3 干預方法

對照組實施常規急診救治,急診入院后查看患者呼吸、意識、脈搏及傷情,并予抗休克、控制出血、處理胸腹腔臟器及呼吸道的順序進行急救處理,建立靜脈通道,包扎傷口及止血,及時進行相關醫技檢查,并根據患者病情及損傷情況轉入對應科室,對有手術指征者及時手術治療。

觀察組實施基于損傷控制理論的救治管理:1)急救處理:入院后,開通多條靜脈通道,根據限制性容量復蘇原則完成輸血、輸液等復蘇,通知相關部門會診,以明確肝臟與膽管外傷傷情,對于活動性出血者,立即行床旁壓迫填塞止血,迅速完善術前檢查,轉送手術室。同時,對患者及家屬進行簡單宣教和心理疏導,以提高治護配合度,增強治療信心,更好地落實急救管理。2)首次手術:對于肝臟外傷患者早期以控制出血和簡化手術為主,如清除血腫、肝修補術、紗布填塞及帶蒂大網膜填塞等,待復蘇治療后再行規則性或不規則性肝切除、創面深部褥式縫合聯合止血紗布填塞等確定性手術;對于膽管外傷患者早期實施臨時性膽管和腹腔引流或確定性膽管修補術等損傷控制性手術,以實現膽汁、胃液及胰液分流,促進修補后傷口愈合,待生理指標基本恢復正常后行確定性手術。3)重癥監護病房(ICU)復蘇:臨時性關腹后開始復蘇,糾正臟器功能紊亂,穩定循環,改善心肺功能。復蘇措施包括機械通氣、糾正酸堿失衡、復溫及糾正凝血障礙。對于ISS評分≥25分的危重肝臟與膽管外傷患者轉入ICU,密切監護生命體征,糾正因失血過多而引起的通氣障礙及血流動力學異常,最大程度恢復體溫、緩解凝血障礙及糾正代謝性酸中毒,并需注意再次行全面體檢,以進一步明確損傷狀況,避免漏診。4)確定性手術:經復蘇處理后,待各項生理及心肺指標改善、血流動力學穩定、酸堿平衡恢復后,考慮行確定性手術。手術目的是取出填塞物,探查腹腔,再次評估損傷程度,沖洗,放置引流管,促進胃腸道功能恢復,并開通腸內營養通路,確保機體營養狀態。

1.4 觀察指標

1)一般資料:統計2組性別、年齡、ISS評分、合并癥、創傷原因等情況。2)救治相關指標:統計2組術中出血量、手術時間、術后肛門首次排氣時間及住院時間。3)損傷嚴重程度:急救干預前后采用ISS量表[7]評估,評分范圍1～75分,得分越高表示患者損傷程度越嚴重,根據評分可分為輕傷(<16分)、重傷(16～24分)、嚴重傷(≥25分)。4)分別于急救干預前后采集2組靜脈血,以酶聯免疫吸附試驗測定髓過氧化物酶(MPO),以硫代巴比妥酸法、比色法分別測定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,試劑盒均購自中山生物工程有限公司。5)并發癥:統計2組多器官功能障礙綜合征(MODS)、膽汁性腹膜炎、彌散性血管內凝血及失血性休克等發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

2組性別、年齡、ISS評分、創傷原因、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組肝臟與膽管外傷一般資料比較

2.2 救治相關指標比較

觀察組手術時間、術后肛門首次排氣時間及住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組肝臟與膽管外傷救治相關指標比較

2.3 損傷嚴重程度比較

干預前,2組損傷嚴重程度比較差異無統計學意義(P>0.05);干預后,2組損傷嚴重程度較干預前減輕,且觀察組輕于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肝臟與膽管外傷干預前后損傷嚴重程度比較[例(%)]

2.4 氧化應激比較

干預前,2組氧化應激指標比較無顯著差異(P>0.05)。干預后2組MPO、MDA水平均較干預前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05);干預后2組SOD水平較干預前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝臟與膽管外傷干預前后氧化應激指標比較

2.5 并發癥比較

觀察組MODS、失血性休克發生率均低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組肝臟與膽管外傷并發癥比較[例(%)]

3 討論

近年來,嚴重創傷已成為傷殘、死亡的主要原因之一。有研究報道,創傷成為全球第三位死因,居于心血管疾病、腫瘤之后[8]。肝臟是體積最大的實質性器官,調查顯示,肝臟外傷占腹部閉合性外傷的16%～20%,短時間內出血量多,病情變化迅速[9]。創傷致肝外膽管損傷屬于肝門損傷的一部分,外力作用下膽管損傷多伴下腔靜脈、門靜脈、十二指腸及胰腺等損傷,救治難度高,不良臨床結局風險增加,給患者及其家庭帶來沉重負擔。

損傷控制是由美國海軍首次提出,后被廣泛用于急診嚴重創傷的處理,采用有效且損傷相對輕微、簡單可行的急救措施,以早期處理致命性創傷,而對于非致命性創傷實施復蘇及計劃性分期手術處理[10-11]。以往研究證實,在損傷控制理論指導下,遵循上述原則展開相關處理,患者生存率明顯提升,且預后良好[12]。由此,本研究對肝臟與膽管外傷患者實施基于損傷控制理論的救治管理,將整個救治過程主要分為3個階段。第一階段,急救處理階段,通過系列急救處理措施及各項檢查,可降低創傷損害,穩定生命體征,明確診斷,利于后續救治;第二階段,清創、控制出血及病情評估階段,可促進生理和生命復蘇,以達到改善心肺功能、穩定機體循環、糾正生理功能紊亂等目的,為后續手術提供有利條件;第三階段,待肝臟與膽管外傷患者病情穩定后,實施確定性手術,這種分階段的損傷控制性救治管理可避免早期手術的二次打擊,減輕機體損傷程度,對促進術后康復、改善預后具有積極作用[13-14]。本研究發現,觀察組手術、術后肛門首次排氣及住院時間均短于對照組,出血量明顯少于對照組,與以往關于其他創傷患者的研究結果一致[15-17],進一步證實,基于損傷控制理論的救治管理應用于肝臟與膽管外傷患者可獲取良好的救治效果,有助于促進患者早期康復。

此外,研究報道,機體損傷程度是創傷患者術后早期康復的獨立危險因素,與術后住院時間密切相關[18]。肝膽外傷后病情嚴重,機體應激反應強烈,預后不良風險高。為此,在整個急救管理中,本研究根據損傷控制理論進行分階段的損傷控制性救治,可有效避免加重原發損傷,將創傷后的醫源性刺激和二次打擊最小化,有助于減輕損傷程度,降低應激反應。氧化應激在創傷性損傷中扮演了重要角色,且強烈的應激反應不利于術后康復及疾病轉歸[19-20]。SOD、MDA、MPO是臨床常見的氧化應激指標,研究顯示,SOD能有效清除自由基,發揮抗氧化作用;MDA可直接反映機體氧自由基含量、活性和脂質過氧化程度[21-23]。另有研究發現,MPO上調可誘導氧自由基大量生成,刺激MDA合成,造成組織損傷[24]。本研究發現,干預后,觀察組損傷程度及機體應激反應均輕于對照組,可見基于損傷控制理論的救治管理可減輕機體損傷及應激損傷,這可能也是該模式發揮有效作用的重要原因之一。肝膽外傷后易發生失血性休克及膽汁性腹膜炎,并發癥發生率及預后不良風險高[25-26]。對于嚴重肝膽外傷患者,損傷控制理論尤為重要,需貫穿救治始終,穩定生命體征,為臟器及機體功能的恢復提供充足時間。本研究結果顯示,觀察組失血性休克、MODS發生率均低于對照組,可見基于損傷控制理論的救治管理應用于肝臟與膽管外傷患者可減輕并發癥發生風險,改善臨床結局。

綜上,在損傷控制理論指導下,對肝臟與膽管外傷患者開展分階段損傷控制性的救治管理,可降低連續且過多的手術操作對機體造成的二次創傷,使患者應激及損傷程度進一步降低,臨床結局得以改善。