微創經皮鋼板內固定技術在鎖骨中段粉碎性骨折鎖定鋼板固定術中應用

唐德勝,王曉亞,劉西斌,康永浩,李振海

鎖骨位于人體淺表,在外力作用下極易發生骨折,其發病率占全身骨折的5%～10%,以粉碎性骨折最為常見[1]。鎖骨中段粉碎性骨折多表現為皮下淤血、疼痛、腫脹及肩關節功能障礙等,還可造成血管及神經損傷,更有甚者會刺破胸膜導致氣胸,因此需要給予及時有效治療[2]。目前,鎖骨中段粉碎性骨折以外科手術為主,通過有效復位與可靠內固定,可緩解患者癥狀,促進早期功能鍛煉,快速恢復肩關節功能[3]。目前,傳統切開復位內固定(ORIF)治療鎖骨中段骨折,雖能取得良好的固定效果,但術后骨折不愈合風險較高,患者預后欠佳[4-5]。近年來,微創經皮鋼板內固定(MIPPO)與鎖定鋼板的應用愈加廣泛,但二者聯合治療鎖骨中段粉碎性骨折的臨床報道較少[6-7]。本文旨在探究MIPPO技術聯合鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折的效果,以期為合理選擇術式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性選取2020年6月—2022年6月黃驊市人民醫院收治的130例鎖骨中段粉碎性骨折的臨床資料,均行肩關節正、側位X線檢查,并經CT檢查確診閉合鎖骨中段粉碎性骨折。根據手術方法分為觀察組和對照組,每組65例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經黃驊市人民醫院倫理委員會批準同意(0035),患者均簽署知情同意書。

表1 2組鎖骨中段粉碎性骨折基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準:均為單側骨折且無手術禁忌證;無神經、血管損傷;患者認知功能與溝通能力正常;臨床資料完整。排除標準:合并其他部位骨折患者;凝血功能障礙、免疫功能紊亂患者;合并惡性腫瘤患者;開放性骨折患者;臟器功能嚴重不全患者。

1.3 手術方法

2組入院后均行X線和CT檢查,明確骨折情況。對照組行傳統ORIF治療,患者仰臥,頭部偏向健側,根據骨折程度給予全身麻醉或臂叢神經麻醉,術區消毒鋪無菌手術巾。沿鎖骨上緣平行鎖骨長軸行約10 cm切口,使骨折部位充分暴露,盡可能保護粗大鎖骨神經分支。清理骨折斷端血腫、失活組織、骨質碎屑,直視下解剖復位,對加壓鋼板塑形后依次置于鎖骨前方與上方,螺釘固定,X線透視確認復位、固定良好,止血并清理術區,逐層縫合切口。觀察組行MIPPO技術聯合鎖定鋼板治療,患者麻醉方式同對照組。抬高患肩,鎖骨骨折兩端過骨折部位各行2 cm橫切口。逐層分離組織,暴露骨折位置,以骨膜剝離器向骨折端適度剝離骨折上方骨膜,建立鎖骨上方皮下操作通道。鎖骨兩端合適位置以克氏針鉆骨孔,以血管鉗或骨膜剝離器撬撥復位骨塊,以布巾鉗維持復位,較大骨塊以克氏針臨時固定,確定復位滿意。選擇合適鎖定鋼板進行塑形,X線透視下從外側切口置入,固定于鎖骨前方或上方,使用1枚螺釘固定,調整鋼板位置,透視下確認固定滿意,擰入其余螺釘。再次透視確認骨折復位良好、內固定牢靠后,進行術區清理及切口縫合。

1.4 觀察指標

1)圍術期指標:包括手術時間、骨折愈合時間、術中出血量、切口長度以及術后1 d疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[8]。骨折愈合標準:術后復查X線顯示,骨折線模糊,有連續骨痂,通過骨折線;VAS評分范圍0～10分,得分越高表示疼痛越劇烈。2)疼痛應激介質:采集患者術前及術后1、3 d外周靜脈血3 mL,3 500 r/min離心10 min分離血清。使用化學發光免疫分析法試劑盒(江蘇三聯生物工程股份有限公司)檢測血清P物質(SP)、前列腺素E2(PGE2)、β內啡肽(β-EP)水平。3)肩關節功能指標:采用Constant-Murley肩關節功能評分(Constant評分)[9]評估術前及術后3、6個月肩關節功能,該評分系統總分100分,評分越高表示肩關節功能越好;采用量角器測量術前及術后3、6個月肩關節活動度,包括前屈、后伸、外旋等。4)并發癥:記錄術后切口感染、骨折不愈合、局部皮膚不適、鋼板失效的發生情況。5)手術優良率:術后6個月,采用Constant評分進行評定,其中優為評分≥90分,良為評分80～89分,可為評分70～79分,差為評分<70分;優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組切口長度、骨折愈合時間短于對照組,術中出血量少于對照組,術后1 d VAS評分低于對照組(P<0.01)。2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組鎖骨中段粉碎性骨折圍術期指標比較

2.2 疼痛應激介質

術前至術后3 d,2組血清SP、PGE2呈升高-降低趨勢,β-EP呈降低-升高趨勢;術后1 d,觀察組血清SP、PGE2低于對照組,β-EP高于對照組(P<0.05)。2組疼痛應激介質組間、時間、組間·時間交互比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組鎖骨中段粉碎性骨折治療前后疼痛應激介質比較

2.3 肩關節功能指標

術前至術后6個月,2組Constant評分及肩關節前屈、后伸、外旋活動度均呈升高趨勢;術后3、6個月,觀察組Constant評分及肩關節前屈、后伸、外旋活動度高于對照組(P<0.05)。2組肩關節功能指標組間、時間、組間·時間交互比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組鎖骨中段粉碎性骨折治療前后肩關節功能指標比較

2.4 并發癥

觀察組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組鎖骨中段粉碎性骨折并發癥總發生率比較[例(%)]

2.5 手術優良率

術后6個月,觀察組手術優良率高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組鎖骨中段粉碎性骨折手術優良率比較[例(%)]

3 討論

受鎖骨特殊S型解剖結構及周圍肌肉、上肢重力牽拉的影響,鎖骨中段粉碎性骨折往往具有極不穩定的特點,出現移位的可能性較大,手術治療難度高[10-11]。既往切開復位內固定手術切口大、骨膜剝離范圍廣、骨折端血運破壞嚴重,增加了骨折延遲愈合或不愈合等并發癥的發生風險[12-13]。因此,臨床迫切需要創傷更輕、切口更小的術式來治療鎖骨中段粉碎性骨折。研究表明,MIPPO技術能夠最大限度避免對骨折斷端及周圍血供的影響,為骨折愈合創建優越的生物環境[14]。鎖定鋼板是粉碎性骨折常用的內固定材料,有學者在研究中證實,鎖定鋼板本身具有內固定支架優勢,不要求與骨骼嚴密貼合,可有效避免對周圍組織的廣泛剝離,能更好地保護骨折局部血供[15-16]。本研究將MIPPO技術與鎖定鋼板相結合,既能起到良好的內固定效果,又能有效保護局部血供,有利于促進骨折愈合。

本研究結果顯示,觀察組切口長度、骨折愈合時間短于對照組,術中出血量少于對照組,術后1 d VAS評分低于對照組。表明MIPPO技術聯合鎖定鋼板對患者機體造成的創傷更小,疼痛程度更輕,骨折愈合更快。相較ORIF,MIPPO技術的優勢在于:1)肌下建立隧道,并鋼板經隧道橋接固定骨折端,操作無須剝離軟組織,可保護骨折斷端及周圍血供,在保持固定穩定的同時也能為骨折愈合創造條件[17-18];2)對骨折部位影響較小,不僅能降低植骨率,而且可減少術后并發癥的發生[19-20]。在本研究中,觀察組并發癥總發生率低于對照組,也進一步證實了MIPPO技術的上述優勢。

疼痛可促進部分內源性遞質及活性物質的釋放,造成血流動力學、機體代謝及免疫系統等功能紊亂,而減輕疼痛可以促進患者術后康復[21-22]。有研究表明,SP、PGE2能介導痛覺信號傳遞,與疼痛劇烈程度具有相關性,還可反映機體應激程度,臨床應用較為廣泛[23-24]。β-EP被認為是與疼痛有關的神經激素,具有內源性鎮痛作用[25]。本研究結果顯示,術前至術后3 d,2組血清SP、PGE2呈升高-降低趨勢,β-EP呈降低-升高趨勢。提示兩種內固定方式均會對疼痛應激介質造成影響,但隨著機體逐漸恢復,疼痛癥狀均能得到緩解。但術后1 d,觀察組血清SP、PGE2低于對照組,β-EP高于對照組。表明MIPPO技術聯合鎖定鋼板對疼痛應激介質的影響較小,能有效減輕患者疼痛程度。本研究中觀察組術后1 d VAS評分低于對照組也進一步證實了這一結論。為進一步探究MIPPO技術聯合鎖定鋼板對鎖骨中段粉碎性骨折的遠期療效,本研究隨訪6個月發現,觀察組術后3、6個月Constant評分及肩關節前屈、后伸、外旋活動度以及術后6個月手術優良率高于對照組。提示該治療方案能更好地改善肩關節功能,提高手術優良率,改善患者預后。本研究分析認為,MIPPO技術聯合鎖定鋼板治療手術切口小、術后疼痛輕、骨折愈合時間短,且并發癥發生率較低,有利于患者術后早期功能鍛煉,從而更好地改善肩關節功能,提升患者生活質量。

綜上所述,MIPPO技術與鎖定鋼板聯合應用于鎖骨中段粉碎性骨折患者創傷更輕、骨折愈合時間更短,還有利于減輕疼痛、降低并發癥總發生率、改善肩關節功能,從而獲得更高的手術優良率。