肌骨超聲診斷肩袖損傷的效能及與關節鏡手術診斷的一致性分析

朱亞玲,袁 松,宋建瓊,胡方源

肩袖損傷是肩部疼痛的主要誘因,發生率在肩關節病變中占17%～41%,多因肩袖肌腱撕裂引發肩關節疼痛、活動障礙,影響肩部功能[1-2]。肩關節鏡是診斷肩袖損傷的金標準,同時是緩解肩部疼痛、有效修復肩袖損傷的主要手段[3]。但關節鏡屬有創性檢查,難以作為肩袖損傷的常規診斷方法,臨床多采用CT、X線、關節造影、MRI等影像學檢查明確診斷,各檢查方式優缺點各異[4-6]。近年,肌骨超聲作為非侵入性影像學檢查逐漸用于肩袖損傷診斷,對軟組織分辨率較高,可動態觀察肩袖形態,無創、快捷、廉價且無明顯禁忌證,有利于修復手術前評估肩袖損傷狀況[7]。本研究分析肌骨超聲診斷肩袖損傷與關節鏡手術結果中損傷位置、撕裂程度的一致性,旨在為肩袖損傷術前診斷提供參考依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2023年6月達州市中心醫院收治的162例疑似肩袖損傷患者,其中男87例,女75例;年齡46～67(57.12±4.63)歲;體質量指數20～25(22.53±1.34)kg/m2;病程2～11(7.82±1.47)個月。納入標準:均存在肩痛、活動受限;根據臨床表現、體格檢查等診斷疑似肩袖損傷;接受肌骨超聲及關節鏡手術;近2個月未接受相關治療;能積極配合檢查。排除標準:存在肩部手術史者;肩部周圍存在腫瘤者;有肩關節骨折史者;存在肩關節鏡手術禁忌證;先天性肩關節畸形者;肌骨超聲檢查后1個月內未接受關節鏡手術治療;精神異常者。本研究征得達州市中心醫院醫學倫理委員會審批同意(批準號:2023077),患者均了解本研究內容,并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1)肌骨超聲:采用彩色多普勒超聲儀(飛利浦,型號:EPIQ5),探頭頻率4～18 MHz,根據目標深度、受檢者體型調整。取坐位,受檢肩部保持中立位。首先定位于肱二頭肌長頭腱,依序掃查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、小圓肌腱、岡下肌腱等,采集圖像并保存。由具備5年以上肌骨超聲經驗醫師完成操作。

診斷征象:正常肩袖:岡上肌腱纖維軟骨附著于肱骨大結節,呈“鳥嘴”狀,內部呈均勻低回聲,條索狀平行排列,回聲強于三角肌。部分撕裂:易發生于肌腱纖維部分、滑囊面、肌腱中間;出現無回聲或低回聲區域,撕裂后肌腱厚度薄于正常肌腱。完全撕裂:肩袖局部缺失,肩袖纖維不連續,肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭腱內同時存在積液,局部存在低回聲或無回聲。

2)關節鏡手術:采用電視監視關節鏡系統(美國施樂輝),行常規全身麻醉,常規關節鏡手術入路,檢查各組織結構及合并損傷,進行肩峰修補、關節松解等,處理其他韌帶及關節損傷;由具備5年以上臨床關節鏡經驗的醫師操作。

1.3 觀察指標

1)統計分析患者關節鏡手術結果。2)比較肌骨超聲與關節鏡手術診斷肩袖損傷效能。3)分析肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷位置診斷的一致性。4)分析肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷撕裂程度診斷的一致性。5)比較肩袖損傷與非肩袖損傷患者肌骨超聲診斷情況,包括腱體內鈣化、彈性成像有無陽性征象、肩峰下滑囊積液深度、腱體滑囊面凹陷、肱二頭肌長頭肌腱鞘積液深度、腱體內低回聲、盂肱關節積液深度。彈性成像定性檢測的陽性標準:肌腱損傷處回聲中段呈現線條狀紅色或綠色[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 關節鏡手術結果

162例疑似肩袖損傷患者中經關節鏡手術確診肩袖損傷153例,其中97例(63.40%)完全撕裂、56例(36.60%)部分撕裂,非肩袖損傷9例,其中2例(22.22%)肩部鈣化性肌腱炎、7例(77.78%)肩關節周圍滑囊炎肌腱炎。肩袖損傷撕裂位置:岡上肌腱撕裂108例(70.59%),肩胛下肌腱撕裂19例(12.42%),岡下肌腱撕裂14例(9.15%),小圓肌腱撕裂12例(7.84%)。

2.2 肌骨超聲與關節鏡手術診斷肩袖損傷效能比較

關節鏡手術診斷153例肩袖損傷、9例非肩袖損傷,經肌骨超聲檢查顯示151例肩袖損傷、11例非肩袖損傷。肌骨超聲檢查診斷肩袖損傷的敏感度為98.04%(150/153),特異度為88.89%(8/9),漏診率為1.96%(3/153),誤診率為11.11%(1/9),陽性預測值為98.68%(150/152),陰性預測值為72.73%(8/11),準確率為97.53%(158/162)。見表1。

表1 肌骨超聲診斷肩袖損傷效能(例)

2.3 肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷位置診斷的一致性分析

肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷位置診斷一致性的Kappa值為0.945(95%CI:0.840,1.050)(P<0.05),符合率為97.39%,見表2。

表2 肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷位置診斷的一致性分析(例)

2.4 肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷撕裂程度診斷的一致性分析

肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷撕裂程度診斷一致性的Kappa值為0.916(P<0.01),符合率為96.08%,見表3。

表3 肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷撕裂程度診斷的一致性分析

2.5 肩袖損傷與非肩袖損傷患者肌骨超聲診斷情況比較

肩袖損傷患者腱體內低回聲、腱體滑囊面凹陷發生率高于非肩袖損傷患者,肱二頭肌長頭肌腱鞘積液深度、肩峰下滑囊積液深度大于非肩袖損傷患者(P<0.05,P<0.01);肩袖損傷與非肩袖損傷患者腱體內鈣化、彈性成像、盂肱關節積液深度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。肩袖損傷典型患者肌骨超聲表現見圖1。

1a.男,66歲,右側肩袖完全撕裂;肌骨超聲表現:肩袖纖維斷裂,斷端出現回縮,局部低回聲,肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊內存在積液。1b.女,59歲,右側肩袖部分撕裂;肌骨超聲表現:肌腱內撕裂,存在無回聲區域。1c.女,51歲,肩袖肌腱病, 肌骨超聲示左側盂肱下關節囊增厚。1d.男,48歲,正常肩袖,肌骨超聲表現:肩袖內部回聲均勻,呈條索狀低回聲,平行排列。

表4 肩袖損傷與非肩袖損傷患者肌骨超聲診斷情況比較

3 討論

對于肩袖損傷患者,早期明確診斷肩袖損傷程度、撕裂位置等情況是制訂有效治療方案的關鍵;由于關節鏡是有創檢查,存在感染、臂叢神經損傷等風險,無法作為肩袖損傷常規檢查手段[9-10]。肌骨超聲可通過高頻超聲波構架軟組織及骨,整體掃查關節內部,評估關節滑膜厚度、增生情況及血流情況,對關節面受損有較高敏感度,現已逐漸應用于免疫風濕疾病、周圍肌肉韌帶損傷、痛風等臨床診斷[11-13]。本研究顯示,肩袖損傷患者腱體內低回聲、腱體滑囊面凹陷發生率高于非肩袖損傷患者,肱二頭肌長頭肌腱鞘積液深度、肩峰下滑囊積液深度大于非肩袖損傷患者。提示上述征象有利于診斷肩袖損傷,結合肩袖損傷的病理機制分析,肌腱撕裂受損后,肌腱細胞發生變形、玻璃樣變性、壞死等改變,肌骨超聲表現為內部低回聲,腱體組織還可出現緩慢脂肪浸潤,這一改變具有不可逆性,在聲像圖中呈低回聲區域[14-15]。肩袖損傷位于滑囊面時,肩峰下滑囊積液中炎性因子含量升高,進一步損傷滑囊面肌腱,使得部分肌腱攣縮,產生肌腱凹陷[16]。肩峰下滑囊炎癥反應是肩袖損傷患者肩關節功能受限、肩部疼痛的重要原因,多數肩袖損傷患者相關癥狀與肩峰下滑囊積液、肱二頭肌長頭肌腱鞘積液增多有關,且疼痛、關節功能受限程度隨積液增多而加劇[17-18]。

朱敏等[19]研究表明,肌骨超聲有利于鑒別滑膜炎、腱鞘炎、評估類風濕關節炎疾病分期。陳允周和尚如國[20]將肌骨超聲用于診斷兒童脛骨遠端骨骺損傷,顯示具有較高診斷價值。本研究中肌骨超聲檢查診斷敏感度、特異度、陽性預測值、誤診率、漏診率、陰性預測值、準確率均較滿意,提示肌骨超聲檢查可在關節鏡手術前發揮重要診斷作用。肌骨超聲可實時動態觀察肩部肌肉、肌腱運動情況,既能早期明確損傷程度,又可用于監測治療后關節狀態[21]。本研究肌骨超聲檢查中誤診1例,漏診3例,分析可能與肩袖損傷后肌腱炎癥、肉芽組織局部增生及滑膜碎片等因素有關,一定程度上影響肌骨超聲診斷。同時部分老年患者肩袖發生鈣化退變,可能遮擋肩袖撕裂的低回聲區域,影響超聲判定[22]。本研究分析肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷的一致性,發現肌骨超聲與關節鏡手術對肩袖損傷位置、撕裂程度診斷的Kappa值分別為0.945、0.916,符合率達97.39%、96.08%,與關節鏡手術診斷結果具有極好一致性。肩袖損傷可通過肩袖纖維斷裂、局部低回聲或無回聲、肌腱厚度改變及肱二頭肌長頭肌腱鞘、肩峰下滑囊內存在積液等肌骨超聲表現有效診斷肩袖損傷,明確損傷部位,清晰顯示肩袖病變狀況,為臨床診斷提供重要信息[23]。

綜上,肌骨超聲診斷肩袖損傷與關節鏡手術結果具有較高一致性,診斷效能較好,術前診斷可為后續關節鏡等治療提供參考。但肌骨超聲較依賴操作者的經驗及對肩關節解剖的熟練程度,具有一定局限性。