基于信息化的醫療保障信息平臺的建設與應用

韓英

隨著我國信息化水平的不斷提高，基于信息化的智慧醫療保障信息平臺的建設與應用成為醫院信息管理的主要任務，新醫療保障信息平臺與以往醫保系統相比，功能更加綜合，服務更加多樣，解決了醫療數據難以共享的問題，為患者就醫提供極大的便利，有利于實現以人口服務窗口、自助服務終端以及線上智能移動端一體化醫療保障信息平臺的建設。基于信息化技術，構建“互聯網+醫療”智慧平臺，滿足就醫人員的各種就醫需求，完善我國醫療服務系統的建設，為廣大就醫人員提供更好、更全面的醫療服務。本文將基于信息化技術，對醫療保障信息平臺的建設與應用進行研究，提出信息化醫療保障信息平臺建設的總體方案，分析其可以應用的場景，從而推進我國醫療信息化管理改革穩步前行。

一、引言

隨著2021年國務院《“十四五”全民醫療保障規劃》通知下發以來，我國醫療保障信息平臺建設已初見成效，醫療服務信息化水平有了明顯的提高，對于處理大數據時代龐大的醫療信息數據具有明顯的優勢。醫療改革前的醫療保障信息系統功能割裂，導致了患者醫療數據難以實現共享，并且各個地區的醫療系統數據標準不統一，相互之間不認可，造成患者重復就醫檢查，耗費大量時間與金錢。因此，推進全國醫療保障信息系統平臺的建設是醫療改革發展的必然趨勢，完善醫療保障信息服務系統，實現全國醫療保障標準統一、數據量級集中、醫療保障平臺分級部署以及網絡全面覆蓋的信息化醫療保障信息平臺的建設。本文基于信息化技術，就信息化醫療保障信息平臺的建設需求、建設總體方案以及應用場景展開研究分析，為我國醫院落實醫療保障信息平臺的建設與應用提供借鑒。

二、信息化醫療保障信息平臺的需求分析

（一）醫療保障信息平臺的優勢

在醫療改革意見提出之前，我國的醫療系統主要分為城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民醫療保險以及新型農村合作醫療（新農合）三類醫療保障方式，但是三者之間相互獨立，并且各地區醫院的藥品、醫療耗材等醫療物資納入醫保目錄與醫療報銷的標準，以及醫院醫療保障結算流程也存在差異，從而導致醫療機構在結算時可能同時對接三類醫療保障系統，分別計算報銷，造成費用結算流程繁雜，工作人員與患者都需耗費許多的精力。但是隨著2021年新醫保系統改革的實施，實現了城鎮職工、城鎮職工以及新農合“三保合一”醫療保障結算系統的構建與統一，完善了醫療保障結算標準的統一，貫徹落實了全國藥品、醫療器械耗材等所有收費項目統一化，以及醫院保障結算流程唯一化，并基于醫院HIS系統，構建醫療保障結算唯一標準體系。

（二）業務需求

一般而言，醫療保障系統結算業務主要發生在醫院住院與門診就醫過程中，通過醫療保障憑證登記、就醫費用數據明細上傳以及醫保結算三個環節的處理，完成醫療費用的報銷。然而。在實際報銷過程中，普遍存在以下幾個問題：首先是報銷時間長，患者需要持醫保卡以及大量的就醫收費憑證在人工住院窗進行排隊登記，若資料不全或者資料遺漏，還需花費時間進行補齊，或者就醫費用憑證較多時，上傳明細也需大量的時間；其次是容易登記錯誤，以往的醫療保障系統種類多，各類型的醫保系統住院、門診費用報銷的標準與比例不同，工作人員在登記時若發生登記錯誤的情況，則會導致患者的利益受損，并且還需要患者重新進行審核，對患者、工作人員與醫院來說都是重復勞作且效率低下。因此，對醫療保障信息進行信息化、智能化改革建設勢在必行。

（三）智能監管

基于信息化技術，對醫療保障信息平臺進行建設是維護人民群眾就醫權益以及醫療保障資金的重要手段，作為提供醫療服務，收取醫療費用的主體，醫院應該充分利用信息化技術的優勢，做好患者就醫過程中，事前、事中以及事后各個醫療環節醫療保障資金的管理，通過人工智能、大數據等信息化技術的應用，提高醫院醫療保障管理的水平。

三、基于信息化的醫療保障信息平臺建設的總體方案

根據我國《醫療保障信息平臺應用系統技術架構規范》規定，我國醫療保障系統建設的整體思路為基于醫院的HIS系統對接線上各級醫療保障信息系統，實現醫保局與醫院信息數據的互通共享，完成從醫保身份智能認證、門診掛號、住院結算等環節支付業務一體化的醫療保障信息平臺的建設。

（一）醫保憑證智能化認證

隨著醫療保障系統改革的不斷推進，傳統實體卡片或者醫療本形式的醫療保障憑證的使用存在明顯的缺陷，不夠便捷且易丟失，造成醫保憑證持有者的經濟損失，并且難以確認持有者與使用者是否為同一人，為后續業務處理埋下安全隱患。近年來，基于信息化技術，研發的醫保電子憑證有效地解決了以上問題，在醫療保障電子憑證認證過程中，可以使用人工智能或者人臉識別技術對持有者的身份進行唯一性認證，保證醫療系統的輸入信息與身份證信息一致。同時，醫保電子憑證還可作為使用者的身份標識，在辦理醫療業務時，為醫務人員提供便捷，從而保證了醫療保障資金的合理使用。

（二）門診結算

醫院門診收費流程主要包括患者身份信息獲取、掛號、信息上傳、就診費用明細憑證上傳以及資金結算五個環節。由于醫院門診就醫業務交易具有實時性，所以一般采用醫保電子憑證，通過自助服務終端或線上支付作為主要的交易方式，除個別有特殊規定，必須在人工窗口進行醫療保障報銷結算的病種，其余的都可通過信息化的醫療保障信息平臺進行門診結算。因此，在進行門診醫保結算功能設計時，設計流程如下：①醫生在對患者選擇診斷時，在醫院HIS診斷數據與醫保診斷數據兩者之間只需選擇HIS診斷，而醫保診斷則會在醫療保障結算時，自動匹配并上傳醫保診斷數據，從而限制藥品的標記控制；②患者門診掛號類別為普通門診，在就診時將其標記為普通門診，以便于患者可以進行自助結算；③患者掛號門診為談判藥門診，則將其標記為談判藥門診，若所開藥品不在醫保目錄范圍內，將不予報銷；④患者掛號門診為慢特病門診，則將其標記為長期門診，以便于患者能夠在自助終端進行病種與待遇享受時間查詢，完成醫保結算，若所開藥物不屬于慢特病藥品報銷種類，則不予報銷。門診醫保自主結算業務流程如圖1所示。

（三）住院結算

住院結算流程主要包括患者信息獲取、辦理入院、住院期間費用明細上傳、出院辦理、住院費用結算五個環節。由于醫保電子憑證的使用，在就醫時可直接查詢使用者的參保狀態，以及住院費用數據，使得脫卡智能化就醫成為可能，基于信息化技術，通過線上小程序、APP與自助服務終端等醫療保障信息平臺的構建，有效提高住院醫保結算的效率，住院結算設計流程如下：①基于院內HIS系統，在后臺增設醫保自動登記接口，通過醫院線上小程序、APP與自助服務終端均可進行醫療保障信息登記，當初住院登記，一律默認為普通住院類別；②在住院結算過程中，增設醫保審核干預環節，由醫保管理工作人員對已住院登記患者的醫療保障信息進行審核，根據其病歷實際情況，調整患者的住院醫療類別，選擇對應的報銷標準。若患者出院時還未完成醫療信息審核，可通過線上移動平臺發起審核申請，以信息的形式發送給相關審核人員，同時患者可在平臺實時查看審核進度；③患者辦理出院后，可在自助服務終端上使用醫保電子憑證或者身份證進行住院醫保結算業務，結算完成后，可以直接在終端上打印結算憑證，或者在APP上開具電子發票。住院醫保自主結算業務流程如圖2所示。

四、信息化醫療保障信息平臺的應用成效

（一）醫療功能線上化

隨著醫保信息平臺建設的不斷深入優化，醫院以醫保電子憑證為媒介，實現了醫院HIS系統與國家醫保局的信息連接，不僅優化了人民群眾醫院門診、住院就診流程，也省卻了首次就診或者就診卡丟失建卡立檔環節，節約了排隊時間，優化了患者的就醫環節，并且線上醫療保障信息平臺的建立，促進了異地就醫醫保結算政策的進一步落實，將有效解決異地就醫無法報銷的問題。

（二）醫療保障信息平臺建設標準化

隨著國務院發布的15項信息業務編碼標準正式實施，為醫療保障信息平臺跨區域建設，實現醫療保障信息數據的互通共享，醫療業務辦理統一標準提供了有力的支持。信息化醫療保障信息平臺的建設，有效解決了以往醫保系統功能割裂、數據兩極化以及地區差異帶來的報銷標準不統一等問題，促進了全國醫療保障信息系統，醫院就診，醫療定點機構買藥等業務“一碼通”的實現。

（三）信息監管智能化

通過利用大數據、深度學習與機器學習等信息化技術，優化醫院醫療保障系統的智能化建設，提高醫院醫療保障信息和醫療保障資金的管理水平，保障患者的基本權益，合理地使用醫療保障資金。信息化醫療保障信息平臺的應用，有效地減輕了醫保管理人員的工作負擔，減少了醫保信息登記、病歷信息核對以及報銷費用計算過程中失誤的次數，為患者提供了更加優質醫療服務。

五、結語

綜上所述，基于信息化的醫療保障信息平臺的建設，是“十四五”期間醫療事業發展的重點工作任務之一，利用大數據、人工智能等信息技術的融合應用，構建“互聯網+”醫療保障信息平臺，有利于推進醫療保障系統標準化建設的完成，落實異地就醫醫保結算的相關工作，簡化就醫流程，提高醫院醫療服務的品質，促進醫療事業的健康發展。

作者單位：中國通用技術（集團）控股有限責任公司