經后方正中切口肱三頭肌兩側分離入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的療效比較

陳道振,趙志堅,徐繼勝

商丘市第一人民醫院急診創傷外科,河南 商丘 476100

肱骨髁間骨折是一種常見的關節內骨折,常見于因外力所致的肘部損傷,骨折常呈粉碎性,且多伴有骨組織移位,嚴重影響肘關節功能[1]。目前臨床上該病的首選方式是手術治療,通過切開復位內固定和術后功能鍛煉,可取得良好的恢復效果,降低并發癥發生率[2]。肱骨遠端解剖復雜,覆蓋有菲薄的皮膚軟組織,神經血管較多,故肱骨髁間骨折手術具有一定難度,目前臨床常用的手術入路包括經后方正中切口肱三頭肌內外側入路和尺骨鷹嘴截骨入路,但兩種手術入路的適應證差異、手術效果的優劣等仍無定論[3]。尺骨鷹嘴截骨入路一般適用于完全的關節內骨折,有研究認為該入路可能會造成新的骨折,且對于C3型肱骨髁間骨折,無法充分顯露[4]。肱三頭肌兩側分離入路多用于部分的關節內骨折或者關節外骨折,但也有研究者認為其對于完全的關節內骨折,可避免鷹嘴截骨入路的不足[5]。為此,本研究回顧性分析2019年3月—2020年3月商丘市第一人民醫院急診創傷外科收治的98例肱骨髁間骨折患者的臨床資料,比較兩種入路治療肱骨髁間骨折的臨床療效,以期為臨床手術入路的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)符合《外科學》[6]中肱骨髁間骨折的診斷標準,且經X線片或CT等檢查確診;(3)均接受手術治療,骨折類型按AO/OTA分型分為C1、C2、C3 型;(4)受傷至入院時間2周內;(5)有明確創傷史。排除標準:(1)全身多發性骨折、病理性或陳舊性骨折;(2)合并骨質疏松; (3)有嚴重的心、肝、腎等器質性疾病或骨折并發的其他疾病。根據手術方法不同分為A組(采用肱三頭肌內外側入路,n=50)和B組(采用尺骨鷹嘴截骨入路,n=48)。A組男性28例,女性22例;年齡26～78歲,平均43.1歲;AO/OTA分型:C1型11例,C2型25例,C3 型14例;致傷原因:平地摔傷8例,道路交通傷22例,高處墜落傷20例;受傷至手術時間4～9 d,平均6.1 d;BMI 17.2～26.7 kg/m2,平均21.2 kg/m2。B組男性29例,女性19例;年齡24～75歲,平均42.5歲;AO/OTA分型:C1型9例,C2型26例,C3 型13例;致傷原因:平地摔傷5例,道路交通傷24例,高處墜落傷19例;受傷至手術時間3～9 d,平均5.8 d;BMI 16.9～27.1 kg/m2,平均22.0 kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會批準(LS-2020-121)。

2 方法

兩組常規術前準備(包括應用低分子肝素鈉抗凝、氨甲環酸減少出血、抗生素預防感染)。麻醉方式為臂叢神經阻滯麻醉,手術體位為仰臥位。

A組:于肘關節后正中作一長12～15 cm切口,注意避開尺骨鷹嘴尖端,切開皮膚、肌肉、筋膜后,顯露肱三頭肌肌腱。游離尺神經,牽開保護。向內外側牽開肱三頭肌及極度內外旋尺骨近端,顯露骨折端,首先復位較完整的一側髁,以尺骨鷹嘴為模板,復位滑車關節面。以2枚2 mm克氏針橫行交叉臨時固定肱骨小頭、肱骨滑車。最后復位另一側髁。選擇鎖定鋼板固定處理,視骨折塊形態不同而置入內外側髁平行或垂直雙鋼板。使用C型臂X線機透視復位滿意,骨折固定可靠后,行尺神經原位松解術,對于有尺神經挫傷或尺神經溝處骨折的,或尺神經在活動肘關節時與內置物可能有接觸的,行尺神經前置術。沖洗術區,留置負壓引流管,逐層縫合。見圖1(a、b)。

圖1 患者女性,25歲,摔倒致C1型骨折,行肱三頭肌內外側入路內固定。a．分離顯露尺神經及肱三頭肌肌腱;b.術中放置鋼板內固定;c.術前正位X線片(傷后24 h);d.術前側位X線片(傷后24 h);e、f.術前三維CT(傷后48 h);g、h.術后X線片(傷后1個月);i、j.術后32 個月肘關節活動范圍

B組:手術切口與A組相同,暴露尺骨近端、肱三頭肌肌腱后,在尺骨鷹嘴近端以克氏針預先鉆孔標記便于復位,距鷹嘴尖遠端2 cm處行V形截骨。向近側背翻起肱三頭肌肌腱及鷹嘴,充分顯露肱骨遠端關節面,復位滑車關節面。與A組同法以克氏針臨時固定。將鎖定接骨板放置于肱骨內外側髁,并用螺釘固定。復位尺骨鷹嘴,克氏針張力帶固定。使用C型臂X線機透視復位滿意,與A組同法處理尺神經,關閉創面。見圖2(a、b)。

圖2 患者女性,69歲,摔倒致C1型骨折,行尺骨鷹嘴截骨入路內固定。a.術前分離出尺神經,建立尺骨鷹嘴穿刺通道; b.術中放置內固定裝置;c.術前正位X線片(傷后24 h);d.術前側位X線片(傷后24 h);e、f.術前三維CT(傷后48 h);g、h.術后X線片(傷后2個月);i、j.術后33個月肘關節活動范圍

兩組術后均常規鎮痛、抗生素預防感染,術后1～2 d拔除引流管,術后3 d即行肘關節被動功能練習。術后視恢復情況約1周開始行肘關節主動屈伸鍛煉,定期返院復查患側肘關節X線片。

3 觀察指標

(1)比較兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間。(2)比較兩組骨折愈合時間。(3)患者于術后1、3、6、12 個月入院檢查并評估肘關節功能。采用Mayo肘關節功能評分(Mayo elbow performance score,MEPS)[7]評價患者的肘關節功能:≥90分為優,75～89分為良,60～74分為中,<60分為差。患者于術后36個月入院測量關節屈伸活動度和肘關節旋轉活動度。(4)比較兩組并發癥發生情況,包括肘關節僵硬、延遲愈合、異位骨化、尺神經損傷等。

4 統計學分析

結 果

A組術中出血量多于B組,手術及術后住院時間均長于B組,差異均有統計學意義(P<0.001)。見表1。兩組骨折愈合時間、關節屈伸活動度和肘關節旋轉活動度相比,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組術后3、6、12個月的MEPS均高于同組術后1個月,差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后1個月MEPS高于B組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組術后3、6、12個月MEPS比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。A組術后發生肘關節僵硬、異位骨化、尺神經損傷等并發癥,發生率為18.0%(9/50),B組發生率為16.7%(8/48)。兩組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1(c～j)、2(c～j)。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術后恢復指標比較

表3 兩組術后MEPS比較分)

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

整體比較為兩因素重復測量方差分析,球型性校正為HF系數法。組間維度上精細比較為LSD-t檢驗,顯著性標記a為A、B兩組相比P<0.05。時間維度上精細比較為差值t檢驗,顯著性標記t為與組內第一時間點相比P<α’。α’=0.05/n=0.05/3=0.017,n=3為多次比較次數(Bonferroni校正法)。

討 論

肱骨髁間骨折多發于青壯年,常為粉碎性骨折,且常合并旋轉移位及皮膚軟組織損傷[8]。外科手術是目前治療肱骨髁間骨折的最常見手段,主要的治療目標為恢復骨關節面平整和肱骨髁狀態,維持肘關節的活動度及穩定狀態,恢復肘關節良好的生理功能[9]。術野暴露程度是關節內骨折手術效果的最主要影響因素[9-10]。肱三頭肌兩側分離入路與尺骨鷹嘴截骨入路是臨床常用的手術入路[11]。一項針對肱三頭肌兩側分離入路和尺骨鷹嘴截骨入路應用于不同年齡段患者的國外研究結果顯示,對60歲以上老年肱骨遠端骨折患者,行尺骨鷹嘴截骨入路手術療效更好,對于年輕患者,尺骨鷹嘴截骨入路治療C2型肱骨遠端骨折的術后功能則更差[12]。另有研究顯示,經尺骨鷹嘴截骨入路,復位及內固定操作方便[13]。但也有研究顯示,肱三頭肌兩側分離入路術中顯露充分,能保留伸肘強度,臨床效果較好[14]。因此,目前臨床上對兩種入路優劣尚無定論,本研究就此展開分析。

肱三頭肌兩側分離入路不破壞肱三頭肌的連續性,經后方正中切口、自肱三頭肌的兩側分離進入,通過兩側間隙對肱骨髁間骨折進行復位和固定[15]。該入路對伸肌裝置不會造成明顯影響,患者術后能較早進行適度的功能訓練[16]。但也有學者認為,采取該入路手術的肱骨遠端暴露范圍相對不足,多用于部分的關節內骨折或者關節外骨折,不適用于較復雜的C3型肱骨髁間骨折[17]。尺骨鷹嘴截骨入路將鷹嘴微型截斷,帶著肱三頭肌腱向上方翻起,可以完整地顯露肱骨髁的后方,然后在直視下對骨折進行復位和固定[18]。既往研究認為,尺骨鷹嘴截骨入路一般適用于完全的關節內骨折[19],也有觀點認為,該入路可能會造成新的骨折,且對于C3型肱骨髁間骨折,可能無法充分顯露[4]。

在本研究中,采用肱三頭肌兩側分離入路的患者手術時間、術中出血量及術后住院時間明顯多于采用尺骨鷹嘴截骨入路的患者,可能的原因是肱三頭肌兩側分離入路的暴露視野受限,需要較復雜的操作和較多的時長調整肘關節屈曲角度,以獲得更廣的視野,同時也可能導致更多的損傷、更多出血量;術中較多的出血和損傷也導致患者術后恢復更慢,因此術后住院時間更長[20-21]。因此,臨床術者應充分掌握該術式的操作要點,當操作者對該入路的操作經驗不多,或骨折粉碎導致固定難度較大時,不宜選擇該入路。對于年長患者,或身體狀況較差者,亦推薦行尺骨鷹嘴截骨入路以縮短手術時間和減少術中出血量。

本研究還顯示,兩組骨折愈合時間、關節屈伸活動度和肘關節旋轉活動度無顯著差異,通過比較兩組患者術后12個月內MEPS結果得知,僅在術后1個月時,肱三頭肌兩側分離入路的患者獲得了更高的MEPS,其余時間兩組MEPS均無顯著差異。提示兩種入路在長期肘關節功能恢復方面表現接近,患者均可獲得較好預后,但肱三頭肌兩側分離入路更利于早期恢復,可能與肱三頭肌兩側分離入路手術后可早期實施肘關節生理功能康復運動訓練有關[22]。本研究還顯示,兩組患者術后均未出現嚴重并發癥,兩組并發癥發生率接近,且均經對癥處理后恢復或自行好轉,提示兩種入路均具有較高的安全性。本研究中患者出現肘關節僵硬的原因可能為患者術后未遵醫囑進行康復訓練或康復訓練不規范[23];發生延遲愈合者可能與尺骨鷹嘴截骨入路造成了新的骨折有關[24];發生異位骨化的原因可能是由于尺骨鷹嘴截骨后斷端釋放炎癥介質,可招募間充質干細胞并激活局部而形成[25]。發生尺神經損傷的原因可能是尺神經走行于肱骨遠端內側髁后方的尺神經溝內,術中易因牽拉累及[26]。

綜上所述,對于肱骨髁間骨折患者,尺骨鷹嘴截骨入路與經后方正中切口肱三頭肌兩側分離入路均有較好的臨床療效,肘關節功能恢復較好。尺骨鷹嘴截骨入路的手術時間、術后住院時間均短于肱三頭肌兩側分離入路,且術中出血量也更少,而肱三頭肌兩側分離入路對術者操作水平要求較高,不適用于年長體弱者,臨床上應視具體情況,個性化選擇合適的方案。

作者貢獻聲明：陳道振:提出研究思路、方案及實施研究,論文撰寫及修改;趙志堅:數據收集和統計學分析;徐繼勝:研究實施、資料搜集整理