老年患者術前輕度認知障礙評估的研究進展

李芳芳,張加強

(鄭州大學人民醫院 麻醉與圍術期醫學科,河南 鄭州 450003)

輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是輕度記憶或認知損害,但保留正常的日常生活活動,且無法用年齡和教育的影響來解釋,被認為是介于認知正常老化與癡呆之間的一種中間狀態[1-2]。MCI患者可表現為語言、視覺空間技能、注意力和執行功能方面的一種或多種認知障礙,伴或不伴記憶缺陷。據估計,MCI的總患病率為15.56%(95% CI:13.24～18.03%)[3],75～79歲年齡組的 MCI 發病率為每1 000人每年22.5人,85歲及以上年齡組的發病率攀升至60.1人[4]。MCI在老年人中相對常見,占該人群的6.7%～25.2%[5],但通常未被診斷出來。術前存在的認知障礙與圍手術期不良結局增加有關[6],包括手術不成功[7]、再次住院發生率升高[8]、住院時間延長和并發癥延長[9]以及術后發生譫妄的風險增加[6,10]。術前識別MCI對于術后認知障礙和術后譫妄的風險分層至關重要[11-12]。

用于MCI的診斷標準包括精神障礙診斷和統計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-V)[13]和彼得森標準[14]以及神經心理學測試或篩查測試。認知測試越精確,相關的時間花費和對進行測試人員的資格要求就越高。在高節奏的臨床環境中,專業的神經心理學測試繁瑣且耗時較長,已被證明是不切實際的。到目前為止,“完美”的認知篩查工具尚未達成共識。適用于術前環境MCI篩查的理想工具需要具有以下特征:用時短、高靈敏性和特異性、在術前老年人群中得到驗證。

臨床上迫切需要合適的神經心理學量表用于術前認知篩查,本文對國內外目前可用于術前MCI評估的工具進行了綜述,擬為老年患者術前MCI評估的選擇提供參考。

1 簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)

MMSE是應用最廣泛的認知篩查工具之一[15]。該測試評估多個認知領域,包括定向、注意力和計算、即時回憶、語言、短期記憶和構建能力,總分為30分,用時5～10 min。在不同的研究中,MMSE鑒別MCI的臨界值不同,準確度差異較大,靈敏度為13%～97%,特異度為60%～100%[16-18]。然而,MMSE鑒別輕度認知障礙的靈敏度有限,考慮到MMSE在靈敏度和特異度方面的差異,在早期識別潛在MCI患者方面,MMSE可能是一種不太可靠的認知測試[17,19]。

2 蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)

MoCA是認知篩查最常用的工具之一,已被翻譯成35種語言版本[20]。MoCA包括30個簡短的問題,測試多個認知領域,包括短期記憶、視覺空間技能、執行功能、注意力、注意力和工作記憶、語言和方向,可幫助醫療保健專業人員發現認知障礙的細微體征,從而進行早期診斷和患者護理。

MoCA首先由Nasreddine等[21]發表,在隨后的驗證研究中報道,MoCA檢測MCI的靈敏度為90%,特異度為87%,最佳臨界值為25及以下,該研究MCI的診斷在心理診所經專業的神經心理學評估進行。Sokoowska等[20]分析了波蘭版MoCA的可靠性,他們證明MoCA≤24的臨界值下檢測MCI的靈敏度為89.5%,特異度為74.1%。在這項研究中,MCI的鑒定基于DSM-V標準。Pas等[22]的一篇綜述報道,MoCA在老年人群中檢測MCI的靈敏度和特異度范圍最高,靈敏度為81%～93%,特異度為74%～89%,具有較高的靈敏度和特異度。

雖然MoCA被認為是一項相對全面的測試,但測試耗時較長(≥10 min)以及受到教育水平的干擾[23-24],導致其應用受到限制,特別是在術前環境MCI的篩查中。

3 時鐘繪圖測試(clock drawing test,CDT)

CDT是最常用的認知篩查工具之一[25]。CDT通過指示受試者在白紙上繪制“1點10分”的時鐘,不僅可以評估視空間結構能力、數字排序和計劃能力,還可以反映語言能力、短時記憶、執行能力等。因用時短且不受患者語言和教育水平影響,而被臨床醫生廣泛接受。

Vhnálek等[26]進行了一項研究,評估了醫生(有/沒有認知神經病學專業)和神經心理學家對CDT進行主觀評分的診斷準確性,結果發現即使在無經驗的評分者中,區分遺忘性輕度認知障礙患者和認知健康的老年人的靈敏度也較高。CDT對實施者的要求資格不高,易于實施。

目前多種評分系統,不同的評分系統強調CDT可以評估的不同認知功能。許多評分系統也被特別地定制來檢測與特定疾病相關的損害[27-28]。我國通常采用4分法計分,在國外廣泛應用的Sullderlalld評分系統總分為10分。Rakusa等[29]研究顯示,與MMSE相比,使用CDT篩查MCI的靈敏度更高(20%比69%)。最近一項meta分析中,CDT 研究的總體 MCI 患病率為20.7% (95% CI:19.4～22.0) ,靈敏度為55.7% (52.2%～59.2%) ,特異度為58.9% (57.1%～60.6%) ,曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.65[11]。目前國外還開發出改良版的CDT測試,通過在平板上繪圖,將空氣中的時間、表面上的時間、總時間、速度、壓力、壓力/速度關系、每分鐘筆畫數、不繪畫時間、筆劃方向和長度、CDT分數等參數進行系統綜合評估,該方法對MCI診斷準確率為81.5%[30]。除單獨應用外,CDT也是多種成套認知功能檢測工具的一部分,常與其他量表聯合應用。

4 快速認知篩查量表(rapid cognitive screening,RCS)

RCS是一種簡短的認知障礙篩查工具(<3 min),包括3個項目:回憶、時鐘繪圖和洞察力,滿分為10分。RCS源自圣路易斯大學精神狀態(Veterans Affairs Saint Louis University mental status,SLUMS)測試[31],該研究報道,MCI的最佳臨界分數為≤7(靈敏度為0.87,特異度為0.70),分數為6～7分時診斷為MCI,癡呆的最佳臨界分數為≤5(靈敏度為0.89,特異度為0.94)。

Koc Okudur等[32]對土耳其語版本的RCS(RCS-T)在識別認知障礙患者中的有效性和可靠性進行了驗證,靈敏度為85.85%,特異度為87.56%。該研究中MCI的診斷是根據DSM-V的標準做出的。在最近的一項meta分析中,RCS 檢測MCI的靈敏度為82%,特異度為79%[11]。該研究提出,RCS可能是一種有前途的MCI篩查工具,其靈敏度和特異度比Mini-Cog、 六項篩查和CDT更高,但還需要在術前環境中進一步驗證以確定其有效性。

5 全科醫生認知功能評估量表(general practitioner’s assessment of cognition,GPCOG)

GPCOG由Brodaty等[33]在2002年發表,來源于劍橋認知功能測試、老年心理評估量表、工具性日常生活活動量表。量表分為患者部分(9分)和知情者部分(6分),其中患者部分包括9個條目,共9分,9分提示正常,5～8分提示認知功能存在問題,0～4分提示認知障礙,9分及0～4分者無需再進行知情者問卷,5～8分則需要進一步評估知情者問卷,知情者問卷包括6個的問題,共6分,要求知情者將患者當前的能力與前幾年比較,0～3分提示認知障礙;4～6分提示認知正常。患者部分不超過4 min,知情者訪談不超過2 min。

朱敏捷等[34]在2010年首次將該量表引入國內。劉亞林等[35]隨后進行了驗證研究,以GPOCOG總分12分為界,GPCOG用于篩查MCI的靈敏度為70.05%,特異度為69.52%,該研究根據Petersen標準診斷MCI。GPOCOG用時較短、容易操作,知情者部分的補充可以提供更可靠的信息,但是目前關于GPOCOG對MCI篩查效度的研究尚不充分,仍然需要更多臨床試驗驗證。

6 Mini-Cog

Mini-Cog在2000年被提出,測試包括3項單詞記憶(3分,每個單詞1分)和1個CDT(2分,畫出數字1分,畫出數字和指針2分),總分為5分[36]。評分標準:CDT測試后正確回憶每個單詞得1分,0分提示認知障礙;3分提示無認知障礙;1或2分的患者根據CDT進行分類(CDT正常提示無認知障礙,而CDT異常提示認知障礙)。

Carnero-pardo等[37]的一項橫斷面研究,將認知障礙定義為輕度認知障礙+癡呆。認知診斷由2名具有認知和行為神經病學專業知識的高級神經科醫生在就診、神經學檢查、精神狀態檢查和正式的神經心理學評估后進行。這項研究報告稱,Mini-Cog檢測整體認知障礙(即MCI和阿爾茨海默癥的總和)的靈敏度為71%,特異度為90%,最佳臨界分數為2分及以下。Li等[38]研究表明,在中國門診患者中,Mini-Cog 對MCI的靈敏度為85.71%,特異度為79.41%。Mini-Cog評估用時很短(3～4 min),很容易被患者接受,而且Mini-Cog受年齡和教育水平的影響較小。

7 迷你阿登布魯克認知測試(mini-addenbrooke’s cognitive examination,Mini-ACE/MACE)

Mini-ACE/MACE是阿登布魯克認知測驗修訂版(ACE-R)和第3版(ACE-Ⅲ)的縮短版本。Mini-ACE包括注意力、記憶力(7項名稱和地址)、語言流利性、時鐘繪圖和記憶回憶測試(分數范圍0～30,受損至正常)的測試,用時5～10 min。

Larner等[39]在2014—2018年納入了755名接受MACE評估的患者。研究報告在≤20的臨界點診斷癡呆的靈敏度為91%,特異度為71%;在≤24的臨界點診斷MCI的靈敏度為90%,特異度為57%。癡呆或輕微認知障礙的診斷是由經驗豐富的臨床醫生使用標準診斷標準(DSM-IV; Petersen)。Pan等[40]評估了中文版Mini-ACE在檢測MCI方面的有效性,中文版Mini-ACE的最佳臨界分數為77,靈敏度為81.05%,特異度為82.37%。研究根據Bondi等[41]提出的精算神經心理學方法進行了一系列神經心理學測試來診斷MCI。

8 老年化與癡呆鑒別的八項訪談(the eight-item interview to differentiate aging and dementia,AD8)量表

AD8是2005年由華盛頓大學發明的基于患者信息的訪談篩查量表[42]。量表的八項訪談由8個是/否問題組成,對受試者的記憶力、解決問題的能力、方向感以及過去幾年認知功能對日常活動的影響進行了評估。總分為8分,建議認知受損的臨界分數為≥2。AD8評分系統簡短,通常需要2～3 min完成,使用者不需要進行專門訓練,參與者可以在無醫療人員協助的情況下進行自我管理。

AD8已在老年人群中得到驗證,是識別認知功能障礙的有效篩查工具[43-44]。Chen等[45]的meta分析表明AD8篩查MCI的靈敏度為72%～91%,特異度為67%～78%。Pourshams等[46]使用波斯語AD8區分MCI和年齡相關的正常認知變化,靈敏度和特異度分別為80%和83%,AUC為0.88。最佳臨界分數為2,該研究以DSM-V作為診斷MCI的金標準。Wang等[47]使用中文版AD8對在社區居住的老年人中進行MCI篩查,臨界值為4分,靈敏度和特異度分別為50.5%和78.0%,AUC為0.645(95%置信區間:0.578～0.711),表明區分患有MCI的老年人和具有正常認知功能的老年人的能力較差。MCI的診斷由精神科醫生根據Peterson標準做出。

9 記憶和執行篩查量表(memory and executive screening,MES)

MES是由Guo等[48]于2012年開發的專門用于MCI篩查的量表,由測試短期記憶和學習的MES-5R和測試執行功能的MES-EX兩部分組成。記憶部分MES-5R是一項有10個要點的句子的5次回憶,前3次為學習后即刻回憶,第4次為間隔1 min后的回憶,第5次為間隔約5 min后回憶。5次回憶得分的總和是MES-5R,反映了即時和延遲的記憶和學習能力;MES-EX的4個子測驗分別是分類流暢性測驗、順序運動任務、沖突指令任務和行/不行任務,反映了執行能力。總分是100分,MES-5R和MES-EX各50分。2個子測試都可以在7 min內完成。

Pan等[49]的研究報道,MES識別MCI的靈敏度為0.886,特異度為0.834,AUC為0.774。MSE識別輕微認知下降(subtle cognitive decline,SCD)的靈敏度為74.3%,特異度為60.8%,AUC為0.738,最佳臨界值為84。該研究所有對象都接受了標準化的綜合神經心理學測試,根據Jak和Bondi提出的精算神經心理學方法[41]進行了一系列神經心理學測試來診斷MCI。郝立曉等[50]制定了MES量表的北京常模。最佳截斷值為86分,該截斷值區分MCI的AUC為0.847。目前普遍認為MES內容簡單,用時短,受教育水平對評分的影響較小,適用于社區或門診醫生對MCI患者情景記憶及執行功能受損狀況的篩查,但其應用于圍手術期認知篩查的有效性尚需進一步驗證。

10 快速輕度認知障礙篩查(the quick mild cognitive impairment screen,QMCI)

QMCI由O’Caoimh等[51]開發,目的是創建一種快速和更準確的檢測MCI和癡呆的篩查測試。QMCI 的最高總分為100分,包括6個子測試:定向(10分)、注冊(5分)、時鐘繪制(15分)、延遲回憶(20分)、語言流利度(20分)和邏輯記憶(30分),50分是認知障礙的分界線。QMCI可以在3～5 min內完成。

Messinis等[52]使用希臘版QMCI量表對老年人進行篩查,結果顯示,區分主觀認知下降和MCI患者,OMCI的臨界值為<71,靈敏度為80%,特異度為78%。區分MCI和癡呆的最佳臨界值為<55,靈敏度為88%,特異度為79%。本研究的所有患者均接受了詳細的神經系統檢查、實驗室檢查、全面的神經心理學評估以及常規 CT 和/或 MRI 掃描,診斷由經驗豐富的神經專科醫生根據上述發現確定。在Glynn等[53]的綜述中,QMCI與其他短期認知篩查測試進行了比較。總共有7篇文章比較了QMCI和其他認知篩查在檢測MCI和癡呆方面的靈敏度和特異度。數據顯示,QMCI區分MCI和正常認知的靈敏度為82%,特異度為82%;區分癡呆與正常認知的靈敏度為95%,特異度為83%。

11 結論與展望

老年患者術前MCI的發生率較高,并與術后不良結局密切相關,老年患者的術前認知功能評估具有重要意義,然而卻常常被忽視。術前認知功能的常規篩查可能有助于預防或治療術后認知障礙,并減輕其對許多老年手術患者的負擔。在繁重的術前環境中,需要簡短有效的篩查工具,目前有許多經過驗證的工具可以用于篩查MCI,然而對于哪種工具最適合術前環境尚未達成共識。本文對國內外目前可用于術前輕度認知評估的工具進行了綜述,希望能在以后的不斷實踐與總結中研發出更簡便、更準確、針對圍手術期不同人群的評估量表。