帶隧道和滌綸套導管血液透析患者轉動靜脈內瘺臨床分析

王泰娜,吳其順,陳 蕊,余 姝,何建強

(江蘇大學附屬醫院 1.腎內科,江蘇 鎮江 212000;2.心內科)

維持性血液透析(MHD)是目前最主要的腎臟替代治療方式,血管通路是MHD患者的生命線,對患者透析效果、住院率及死亡率有重要影響[1-2]。盡管自體動靜脈內瘺(AVF)使用最廣泛,但帶隧道和滌綸套的透析導管(TCC)作為現階段我國第二位的通路類型[3],患者數量仍然很大。隨著MHD患者透析齡的不斷延長,TCC相關并發癥的發生越來越多,處理難度也越來越大[4]。研究顯示,與中心靜脈導管相比,MHD患者使用動靜脈內瘺能明顯提高患者的生存率并降低患者的住院率[5-7],但在臨床工作中會觀察到一旦置入TCC,患者較少能被再次評估血管情況改變通路類型,但是對于因急性心功能不全暫時耐受不了內瘺手術而行TCC的患者,心功能改善后可以行內瘺手術;另外,因血管條件不佳未行AVF手術或內瘺閉塞后重建困難的TCC患者,隨著手術技術的成熟及移植物動靜脈內瘺(AVG)的普及,此部分患者可能有再次手術的機會。目前關于TCC轉為動靜脈內瘺的研究報道不多,本文擬對收治的36例TCC血透患者轉成動靜脈內瘺的情況做總結和分析,為TCC患者更改通路類型提供臨床依據及數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年6月～2021年3月江蘇大學附屬醫院收治的36例TCC血液透析患者為研究對象,其中男14例,女22例;年齡22～90歲,平均(62.47±15.52)歲,血液透析齡2～180個月,平均(42.33±12.65)個月。納入標準:①明確診斷為慢性腎臟病5期;②病史及相關資料齊全;③維持性血液透析>3個月;④預期生存時間>6個月。排除標準:①拒絕動靜脈內瘺手術患者;②一般情況較差,無法耐受手術者。所有操作均簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會批準(批準號:KY2021K1207)。

1.2研究方法:①通過患者住院病例、透析記錄單及電話隨訪,記錄患者性別、年齡、原發病、透析齡、置入TCC時間、TCC位置、置管原因、本次入院原因、DSA結果、動靜脈內瘺手術時間、手術類型、內瘺開始使用時間、1年內有無因血管通路問題再次入院及處理結果。②中心靜脈狹窄評估:根據血管腔的縮窄程度,狹窄<50%為輕度,50%～70%為中度,71%～99%為重度,100%為完全閉塞[8]。③數字剪影血管造影(DSA)檢查:在介入手術室,使用LF血管造影機,經雙手手背靜脈留置針,成功后通過高壓注射器注入按1 ml/s,10 ml/次,連續雙上肢靜脈造影,中心靜脈造影時上臂綁扎止血帶后連續注入20～30 ml碘海醇或碘克沙醇后,松開止血帶,采集中心靜脈造影情況,造影結束后拔除穿刺針并按壓。

2 結果

2.1TCC置入原因及本次入院原因:患者置入TCC的最主要原因為血管條件不佳(41%),內瘺閉塞后重建困難者占25%,心功能差無法耐受內瘺手術者占17%,透析開始直接置入TCC或臨時導管改TCC者占14%。關于患者本次入院原因,導管功能不良者較多(47%),其中有4例患者出現導管滑脫,導管相關性感染(19%),因其他原因入院者(17%),只有6例(17%)患者主動要求行動靜脈瘺手術而入院。

2.2中心靜脈狹窄情況:患者入院時留置導管時間0～105個月,平均留置時間26.83(12～40)個月。共34例(94%)患者行DSA檢查。22例(61%)患者有不同程度的中心靜脈狹窄,中度以上狹窄者17例(47%)。

2.3TCC患者轉動靜脈內瘺情況

2.3.1手術結果:36例患者在評估血管條件后均行動靜脈瘺手術,腕部橈動脈-頭靜脈內瘺(RC-AVF)26例,腕部尺動脈-貴要靜脈(UB-AVF)2例,前臂中段AVF 3例,肘部AVF 2例,AVG 3例,動靜脈內瘺重建2例。術中無嚴重并發癥發生,術后未出現內瘺感染、肢體腫脹、肢體缺血、心功能衰竭等情況。術后1例患者未及血管震顫,手術成功率為97.2%。

2.3.2動靜脈瘺成熟時間及初級通暢率:根據2019年我國第二版中國血液透析用血管通路專家共識2制定的AVF成熟標準,手術成功的動靜脈瘺成熟時間為21～222 d,平均72.97(48～71)d,隨訪12個月有7例患者出現動靜脈瘺閉塞或失功,初級通暢率為80.6%。見表1。

表1 TCC患者動靜脈瘺手術情況分析

2.3.3動靜脈瘺閉塞/失功分析:術后隨訪期間,有2例AVF血流量不能滿足透析要求,2例AVF閉塞,1例穿刺困難,1例內瘺狹窄,1例手術失敗。根據血管條件有4例患者再次手術重新開通內瘺,12個月累積次級通暢率為91.7%。

3 討論

自1980年TCC作為長期或臨時血管通路應用于血液透析治療中[9],TCC已成為建立長期血管通路的較好補充形式,但隨著對TCC并發癥認識的不斷加深,中國血液透析用血管通路專家共識指南2建議:當AVF無法建立時,AVG為次選通路類型,對于TCC的置入,需嚴格掌握適應證。但根據本文中患者TCC置入原因及轉為動靜脈內瘺的情況分析,本研究認為通過患者及透析醫生、護士、通路手術醫生的主動作為,有相當一部分患者在TCC置入后可以更改為動靜脈內瘺,從而減少TCC相關的并發癥,進而減少血透通路相關非必要支出及改善患者生存質量和生存率。

進入透析時因容量過多致心功能不全而直接置入TCC或臨時導管更改為TCC的患者占17%,但此部分患者經過血液透析治療減輕容量負荷后都可耐受動靜脈內瘺手術。既往研究報道糖尿病腎病患者進入透析的原因,心力衰竭/水腫占49.23%,非糖尿病腎病患者心力衰竭占30.36%[10],所以對于透析前患者,重視液體管理、做好心血管并發癥的防治至關重要。另有研究表明,血管通路類型的轉換與死亡率有關[1]。透析前門診管理可以幫助患者有計劃地建立血管通路,提高首次透析時AVF的使用率,減少此類患者TCC的置入。余姝等[11]的研究已經證實,通過CKD專科門診管理,進入透析時AVF使用率遠遠高于非就診組。

以TCC作為長期血管通路的患者死亡率高于AVF和AVG[12]。本文中患者TCC留置時間較長,平均26.83(12～40)個月,有4例患者有2次TCC置入史,66%的患者因導管相關性感染或導管功能不良入院。中心靜脈置管后感染、血栓形成、纖維蛋白鞘形成均可導致中心靜脈狹窄[13-14]。隨著我國透析患者生存期不斷延長,中心靜脈疾病成為血管通路并發癥中的難題,使用中心靜脈置管透析的患者,中心靜脈狹窄/閉塞發生率為25%～40%[15]。一般情況下,患者在通路成熟開始使用后,只有發生肢體靜脈充血時才發現中心靜脈狹窄。有關中心靜脈狹窄的數據多來源于出現癥狀并行DSA的患者[16]。因此,血液透析患者中心靜脈狹窄的發生率與實際情況并不相符。本研究中94%的患者行DSA檢查,61%的患者有不同程度中心靜脈狹窄,中度以上狹窄的患者占47%。通過DSA檢查明確患者中心靜脈情況,避免了在患側肢體行通路手術,減少了腫脹手及上腔靜脈綜合征的發生。因此,建議有中心靜脈置管史的患者在行動靜脈內瘺手術之前應完善DSA檢查,以明確有無中心靜脈狹窄/閉塞。

因血管條件差或動靜脈瘺閉塞/失功后手術困難而置入TCC的患者占66%。部分TCC患者血管條件確實不佳,故術前更需嚴格評估血管條件,對于不能行RC-AVF的患者,本研究根據血管情況行前臂高位AVF、肘部AVF、AVG等手術方式。隨著手術技術的進步,UB-AVF的通暢率有了明顯提高[17],本研究中,2例UB-AVF 6個月初級通暢率為0,但通過再次手術治療,UB-AVF的次級通暢率達到100%,因樣本量太少,對于UB-AVF通暢率的反映有較大的局限性。Al Shakarchi等[18]在2016年對腕部UB-AVF的研究數據進行了系統性分析,認為腕部UB-AVF一年的初級通暢率約為53%。甄雅南等[19]的研究中,UB-AVF一年的初級通暢率為63.9%。隨訪過程中,對于動靜脈瘺閉塞/失功患者,本研究通過積極評估血管條件、制定再次手術方案予以重新開通內瘺,12個月累積次級通暢率達到91.7%,最終只有3例患者沒有脫離TCC。本文中只有17%的患者明確為更改通路類型入院,說明腎科醫生、血液透析中心醫生、護士等沒有主動評估患者血管條件或向患者宣教更改通路類型的重要性。本研究建議:血管通路醫生要認真、嚴謹評估患者血管條件,為患者選擇正確的血管通路類型;血管條件允許的TCC患者,建議及時行動靜脈內瘺手術;即使TCC患者內瘺手術成功,后續仍需要不斷隨訪監測,并及時進行干預,提高動靜脈瘺使用率。雖然TCC存在很多問題,但不能否定其在MHD患者中的重要性,對于不能行AVF及AVG的患者,TCC仍是最佳的選擇。

本研究病例數較少且為單中心研究,對于TCC患者轉動靜脈內瘺成功率的反映存在一定局限性,且隨訪時間較短,此部分患者內瘺的長期通暢率需要進一步隨訪研究。

綜上,TCC患者導管功能不良、導管相關性感染及中心靜脈狹窄的發生率較高,本研究發現TCC患者有較高的動靜脈內瘺手術成功率及使用率,專科醫生、護士需主動評估患者血管條件,及時建議更改通路類型,術后定期隨訪監測保證動靜脈瘺成功使用,減少TCC相關并發癥的發生,改善患者生存質量和生存率。