經(jīng)陰道三維超聲對(duì)早期異位妊娠診斷靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度的影響

張偉珠

(三明市寧化縣總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,福建 三明 365400)

異位妊娠(EP)指的是胚胎在子宮內(nèi)膜以外的部位著床,如輸卵管、腹腔、盆腔、宮角、宮壁瘢痕、宮頸等部位[1]。其中妊娠囊著床于宮角、宮壁瘢痕、宮頸等處又可稱為宮內(nèi)異位妊娠。EP是產(chǎn)科常見疾病之一,臨床表現(xiàn)主要為腹部、盆腔疼痛、陰道出血等病癥[2],通常無法堅(jiān)持到足月,最終將以流產(chǎn)或破裂的方式終止妊娠,無論是國內(nèi)還是國外都擁有較高的發(fā)病率,并且根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)指出近年在世界范圍內(nèi)EP的發(fā)病率呈逐漸增高化、逐漸年輕化、逐漸復(fù)雜化的發(fā)展趨勢(shì)。在育齡期女性群體中[3],EP的發(fā)病率在7%～13%,其中因?yàn)檩斅压芏虏〉恼急燃s31%。EP可能會(huì)對(duì)女性身體造成嚴(yán)重影響[4],是孕婦受孕前3個(gè)月主要致死原因之一。一旦EP包塊破裂可能會(huì)導(dǎo)致患者大出血,而引起患者昏厥、失血性休克,如果救治不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致死亡。因此,EP的臨床治療原則為“早發(fā)現(xiàn)早治療”,越早的治療介入其治療效果越好,對(duì)女性身體的傷害越小,甚至及早、有效的治療手段還能夠讓患者保育。在臨床上診斷受檢者是否存在早期癥狀的主要路徑有HCG測定、孕酮測定、診斷性刮宮、后穹隆穿刺、超聲檢查、腹腔鏡檢查、生化標(biāo)記,其中以腹腔鏡檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展越來越先進(jìn),經(jīng)陰道三維超聲廣泛應(yīng)用于臨床,該技術(shù)可直觀、準(zhǔn)確地判斷孕囊著床的部位,相較于腹部超聲,提高了EP病灶位置的顯示率。本研究對(duì)經(jīng)陰道三維超聲對(duì)早期EP診斷靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度的影響的診斷效果及其在治療中的意義進(jìn)行分析和闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2022年1月寧化縣總醫(yī)院收治的疑似早期EP患者80例,均為患者提供腹部超聲與經(jīng)陰道三維超聲兩種不同診斷方式,患者年齡23～43歲,平均(33.17±3.29)歲;停經(jīng)時(shí)間32～55 d,平均(43.73±5.31)d;體重49～78 kg,平均(62.49±4.41);初產(chǎn)婦35例,經(jīng)產(chǎn)婦45例。本次入選試驗(yàn)研究的患者均已獲得知情權(quán),并且本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2入組與排除標(biāo)準(zhǔn):入組標(biāo)準(zhǔn):患者的停經(jīng)時(shí)間30～80 d,其間并伴有陰道流血、下腹部疼痛、暈厥等癥狀;患者同意使用經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲進(jìn)行診斷;患者資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):患者感染了急性疾病,或存在既往流產(chǎn)史;患者伴有全身臟器疾病,或傳染性疾病,且伴有精神問題;患者伴有血液疾病或免疫系統(tǒng)疾病;患者在此次研究之前有過子宮附件手術(shù)史;患者伴有超聲檢查禁忌證;患者對(duì)此次研究配合度不高,容易產(chǎn)生抵觸情緒。

1.3方法:經(jīng)腹部超聲診斷方式:患者保持仰臥位,或視患者具體體質(zhì)、體征、原發(fā)疾病、病情等調(diào)整診斷姿態(tài)。檢查前2 h讓患者喝1 L飲用水,檢測前再讓患者喝500 ml飲用水,以保證在檢測過程中患者膀胱處于適度的充盈狀態(tài)。如果在檢查前患者的膀胱充盈狀態(tài)不夠理想,對(duì)受檢者進(jìn)行尿管灌注適量的、溫度適中的NaCl溶液,使用 GEVolusonE8、Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀,分別配探頭C1-5、C5-1,頻率設(shè)定為2～5 MHz。檢測探頭與受檢者恥骨聯(lián)合上緣做斜切面、橫切面、縱切面掃描,探頭放于受檢者下腹處,對(duì)受檢者子宮、雙側(cè)附件、宮旁組織進(jìn)行掃描,觀察受檢者子宮及雙附件形態(tài),確定受檢者子宮的體積大小,子宮內(nèi)膜的厚度,是否存在孕囊,附件區(qū)有無包塊等信息。并使用彩色多普勒超聲對(duì)受檢者血流信號(hào)進(jìn)行繪制,檢查肝腎間隙、脾腎間隙、子宮直腸窩、兩側(cè)髂凹有無積液,并確定積液量、積液深度、積液范圍,進(jìn)行準(zhǔn)確記錄,并根據(jù)檢查結(jié)果給出診斷報(bào)告。

經(jīng)陰道三維超聲診斷方式:在檢測開始前讓患者將小便排空,讓患者保持仰臥位,或視患者具體體質(zhì)、體征、原發(fā)疾病、病情等調(diào)整診斷姿態(tài)。使用GEVolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀,配RIC5-9-D探頭,頻率設(shè)定為4～9 MHz,檢查體位為膀胱截石位。使用一次性安全套包裹住掃描探頭,可根據(jù)受檢者具體情況和要求使用耦合液。將掃描探頭緩慢、輕柔地置入受檢者陰道內(nèi),直至穹窿內(nèi)側(cè)。輕柔、緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)探頭,對(duì)受檢者子宮體積大小、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)是否存在孕囊、雙側(cè)附件區(qū)是否有包塊等內(nèi)容進(jìn)行影像采集。醫(yī)生需根據(jù)檢測影像確定患者附件區(qū)域是否存在包塊,如果存在包塊應(yīng)對(duì)包塊的位置、大小、形狀、邊界、回聲等信息做詳細(xì)記錄,并對(duì)受檢者盆腔內(nèi)積液情況進(jìn)行檢查和判斷,并對(duì)受檢者盆腔內(nèi)積液情況進(jìn)行詳細(xì)說明和記錄。在檢查結(jié)束后幫助患者擦去耦合劑,并根據(jù)檢查結(jié)果給出診斷報(bào)告。

1.4觀察指標(biāo):觀察并記錄不同診斷方式的診斷效果(如:準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度)、不同部位EP檢出率(輸卵管EP、宮內(nèi)EP)、EP包塊或孕囊呈現(xiàn)時(shí)間與確診時(shí)間等指標(biāo)。

準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度:準(zhǔn)確度=(真陽例數(shù)+真陰例數(shù))/(真陽例數(shù)+假陰例數(shù)+真陰例數(shù)+假陽例數(shù))×100%;靈敏度=真陽例數(shù)/(真陽例數(shù)+假陰例數(shù))×100%;特異度=真陰例數(shù)/(真陰例數(shù)+假陽例數(shù))×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1不同診斷效果比較:經(jīng)腹腔鏡確診發(fā)現(xiàn)陽性58例,陰性22例,經(jīng)陰道三維超聲檢查陽性57例(真陽56例,假陽1例),陰性23例(真陰21例,假陰2例),腹部超聲檢查陽性53例(真陽47例,假陽6例),陰性27例(真陰16例,假陰11例)。經(jīng)陰道三維超聲的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度高于經(jīng)腹部超聲(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組診斷效果比較[%(n/N)]

2.2不同部位EP檢出情況比較:58例EP中,其中輸卵管妊娠52例,宮內(nèi)EP 6例。經(jīng)陰道三維超聲檢出:輸卵管妊娠50例,準(zhǔn)確率為96.15%(50/52),宮內(nèi)EP 6例,準(zhǔn)確率為100.00%(6/6);腹部超聲檢出:輸卵管妊娠44例,準(zhǔn)確率為84.62%(44/52),宮內(nèi)EP 3例,準(zhǔn)確率為50.00%(3/6),組間比較,經(jīng)陰道三維超聲診不同部位EP準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹部超聲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同部位異位妊娠檢出情況比較[n(%)]

2.3兩組EP包塊或孕囊呈現(xiàn)時(shí)間與確診時(shí)間比較:經(jīng)陰道三維超聲EP包塊或孕囊呈現(xiàn)時(shí)間[(40.38±4.96)d]與確診時(shí)間[(43.27±3.52)d]均明顯早于經(jīng)腹部超聲[(53.26±4.31)d vs (55.38±3.49)d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.532,21.852,均P<0.05)。

3 討論

EP通常是由于受精卵在子宮腔以外著床或滋養(yǎng)層侵入子宮內(nèi)膜-肌層交界以外造成的[6],若及早發(fā)現(xiàn)或是救治不及時(shí),會(huì)對(duì)孕婦的生命安全造成嚴(yán)重影響。因此,選擇有效的診斷方式,盡早使該疾病得以確診十分重要。EP是產(chǎn)科高發(fā)性疾病,對(duì)女性的身體和生活具有顯著的負(fù)面影響。輸卵管炎性反應(yīng)、輸卵管手術(shù)、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走、輔助生育技術(shù)等是造成女性不孕癥的主要原因,發(fā)病率約為21%。近年來,隨著生育政策的全面放開[7],EP的發(fā)病率正在大幅度提升,且早期檢出率不高,導(dǎo)致患者預(yù)后效果不佳,所以盡早確診并盡早治療是關(guān)鍵。輸卵管炎性反應(yīng)屬于慢性非特異性炎性反應(yīng),常見癥狀包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。導(dǎo)致輸卵管炎性反應(yīng)的原因包括藥物傷害、外因刺激、原發(fā)性疾病、先天急性、發(fā)育不良、手術(shù)后遺癥等。診斷早期EP不僅有一定的復(fù)雜性而且有一定的困難性[8],對(duì)子宮、雙附件形態(tài)進(jìn)行有效、及時(shí)地評(píng)估是診斷和治療早期EP的重要手段,為早期EP提供有效的治療依據(jù)。

目前,根據(jù)婦科醫(yī)生在判斷患者是否為EP時(shí),以臨床體征、詢問病史、HCG試驗(yàn)、影像學(xué)檢查進(jìn)行判定[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新,超聲技術(shù)在各種疾病的診斷中廣為應(yīng)用[10]。對(duì)于缺少特異性表現(xiàn)的早期EP患者來說,通過其臨床癥狀進(jìn)行確診具有較大難度,影像學(xué)檢查依然是目前最為有效的診斷方式。超聲診斷常被用于早期EP的醫(yī)療指示,傳統(tǒng)的腹部超聲診斷具有可操作性強(qiáng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì),且腹部超聲的掃查范圍廣,獲取的信息也更加全面,對(duì)于位置較高的包塊也能觀察到。但腹部超聲需要患者膀胱處于適度充盈狀態(tài),而在實(shí)際檢查操作中,常因膀胱充盈欠佳或充盈過度,或者受患者腸道氣體、糞塊等影響,導(dǎo)致圖像顯示不清晰、分辨率低,無法對(duì)子宮、雙附件形態(tài)進(jìn)行清晰地顯示,所以經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)誤診、漏診的情況[11]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)陰道三維超聲診斷技術(shù)已經(jīng)十分成熟,經(jīng)陰道三維超聲檢查對(duì)受檢者的子宮、雙附件形態(tài)能夠立體、直觀地清晰顯示。經(jīng)陰道三維超聲檢查是在患者體內(nèi)使用高頻率探頭進(jìn)行觀察,因距離宮頸、子宮位置較近,聲像分辨率較高,圖像清晰,對(duì)于子宮以及雙附件結(jié)構(gòu)觀察較為細(xì)致,且能夠最大程度接觸病灶,能更加立體地、清晰地顯示早期EP包塊或孕囊與子宮、雙附件及其周圍組織之間的關(guān)系[12]。

雖然經(jīng)陰道三維超聲檢查需要進(jìn)入患者體內(nèi),與宮腔接觸,部分患者可能會(huì)產(chǎn)生羞恥感,導(dǎo)致排斥、緊張的現(xiàn)象,對(duì)于檢查造成一定阻力,可能會(huì)出現(xiàn)探頭掃描角度不對(duì),掃描區(qū)域受限等問題,但是,經(jīng)陰道三維超聲檢查患者不需要憋尿等特殊準(zhǔn)備,且操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng),圖像顯示更直觀、清晰[13]。

本研究結(jié)果表明,經(jīng)陰道三維超聲的診斷效果更好,可以有效降低漏診率及誤診率,能夠提升異位妊娠的診斷符合率。當(dāng)臨床高度懷疑異位妊娠,而經(jīng)腹部超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí),應(yīng)盡早做經(jīng)陰道三維超聲檢查。經(jīng)陰道三維超聲對(duì)輸卵管EP、宮內(nèi)EP的檢出率高于腹部超聲。經(jīng)陰道三維超聲在獲取子宮冠狀切面并成像后,可直接觀察子宮形態(tài)及EP病灶與輸卵管、宮腔的關(guān)系,更加直觀地判斷孕囊著床的位置。另外,經(jīng)陰道三維超聲能夠彌補(bǔ)腹部超聲分辨率低的不足,特別是對(duì)于盆腔存在病變、宮腔環(huán)境復(fù)雜、體重基數(shù)較大的患者,其診斷效果更佳,且可以迅速對(duì)容積圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存處理和顯示其三維立體圖像,更清晰的顯示EP包塊與周圍組織的空間關(guān)系,并且能都得到多平面圖像[14]。

綜上,在早期EP患者的臨床診斷中,使用經(jīng)陰道三維超聲診斷方式,能夠有效提高診斷靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度,提高不同部位EP檢出率,縮短EP包塊或孕囊顯示時(shí)間與確診時(shí)間,減少漏診率、誤診率。