全髖關節置換與人工雙極股骨頭置換用于老年股骨頸骨折的治療效果

王曉梅,張 舒,寇伯龍

(1.北京市回民醫院骨科,北京 100054;2.北京市東城區第一人民醫院骨科;3.北京大學人民醫院骨關節科)

伴隨社會老齡化趨勢,臨床上股骨頸骨折患者逐漸增多,由于老年人身體素質的特點,且部分患者受骨質疏松的影響,導致老年人群成為股骨頸骨折的主要人群[1]。傳統的非手術治療方式需要長時間臥床,容易使老年患者出現較多并發癥,不利于患者恢復,嚴重時會對患者生命造成威脅[2]。手術方式是治療老年股骨頸骨折患者的首選方案[3],目前臨床上手術治療方式較多,髖關節置換方式具有良好的治療效果,而髖關節置換方式較多[4]。此次試驗選擇86例股骨頸骨折老年患者展開對比研究,探討全髖關節置換與人工雙極股骨頭置換用于老年股骨頸骨折患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇北京市回民醫院2021年1月～2021年12月收治的股骨頸骨折老年患者86例,使用隨機投擲法將其分為A組和B組各43例。其中A組男23例,女20例;年齡65～78歲,平均(71.51±2.35)歲;股骨頸骨折分型:Ⅲ型20例,Ⅳ23例;合并疾病:骨質疏松10例,糖尿病13例,心血管疾病10例,呼吸系統疾病10例。B組男22例,女21例;年齡65～77歲,平均(71.18±2.17)歲;股骨頸骨折分型(Garden分型):Ⅲ型19例,Ⅳ型24例;合并疾病:骨質疏松8例,糖尿病12例,心血管疾病11例,呼吸系統疾病12例。兩組患者性別、年齡、Garden分型以及合并疾病差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①依據《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中相關標準,經影像學檢查確診為股骨頸骨折且需行手術治療;②年齡≥65歲;③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準:①伴隨嚴重意識障礙,無法進行正常交流;②伴隨心、腦、肝、腎功能不全;③伴隨其他器質性病變;④雙側股骨頸骨折;⑤伴隨肌無力不具備手術治療指征。

1.2方法:A組采用全髖關節置換手術,要求幫助患者采取側臥位,使用腰-硬聯合麻醉,對患者患側髖部及其下肢消毒鋪巾。采取髖后外側進行切開,長度約13 cm,切開皮膚及皮下組織,沿纖維方向將臀大肌切開,使大粗隆及臀中肌和外旋肌群暴露于視野。牽開臀中肌,選擇附著處將外旋肌群以及分臀小肌部分切斷,而后將后關節囊切開,使股骨頸骨折部位暴露,將股骨頭取出并測量其頭徑。選擇小粗隆上方大約1.5 cm左右位置保留骨矩截除股骨頸殘端。將髖臼窩內纖維結締組織以及股骨頭圓韌帶和盂唇切除,依照髖臼解剖位,即前傾10°、外展45°位置,使用髖臼銼打磨髖臼軟骨直至軟骨下骨廣泛滲血。使用與股骨頭直徑大小相同的試模置入髖臼進行測試,觀察位置以及大小合適,然后鉆固定孔,對髖臼進行沖洗。按照解剖位將大小適宜的聚乙烯杯打入,待測試穩定之后使用開口器對股骨側截骨端進行開髓措施。依次擴髓后使用髓腔銼進行擴髓,注意需前傾10°進行操作,使用平臺銼對骨矩殘端進行打磨,置入頭頸試模,將關節假體復位,被動活動關節,確保其穩定活動度好。對股骨髓腔進行沖洗,前傾10°打入骨假體柄并測試其穩定性。將頭頸試模重新置入測定下肢長短以及關節張力,選擇大小適宜的小頭置入。復位關節后觀察被動旋轉以及屈伸穩定性和活動度,并確保關節周圍無阻擋及撞擊。沖洗創面,確保無活動性出血后置入引流管。將切斷的外旋肌群縫合至臀中肌大粗隆止點位置,而后將臀大肌縫合,逐層縫合關閉切口。

B組使用雙極股骨頭置換術進行治療,要求幫助患者采取側臥位,麻醉方式及手術入路與A組相同。在切開后關節囊后將股骨骨折區域暴露出來,將股骨頭取出后測量其頭徑大小。選擇小粗隆上方1.5 cm位置保留股矩截除股骨頸殘端,將股骨頭圓韌帶切除。使用開口器將股骨頸截骨端進行開髓,依次手動股骨擴髓,然后使用髓腔銼進行擴髓,注意前傾10°,使用平臺銼對骨矩殘端進行打磨,選擇合適大小的頭頸試模和外杯置入,將關節假體復位,確保被動活動時關節活動度好且穩定性好。對股骨髓腔進行沖洗后前傾10°打入骨假體柄,測試其穩定性。而后將頭頸試模再次置入測定下肢長短以及關節張力,選擇大小適宜的小頭以及外杯置入。復位關節后觀察被動旋轉以及屈伸穩定性和活動度,并確保關節周圍無阻擋及撞擊。沖洗創面,確保無活動性出血后置入引流管。將關節囊縫合,將切斷的外旋肌群縫合至臀中肌大粗隆止點位置,而后將臀大肌以及髂脛束進行縫合,縫合皮下組織后使用可吸收線經皮內縫合,閉合傷口。

所有患者均與術后2 d拔除傷口引流管,術后3 d進行X線攝片。術后指導患者在雙腿的膝關節之間放置枕頭并夾住,避免出現關節后脫位情況。術后7 d內囑咐患者臥床休息,術后7 d后根據患者恢復情況指導患者進行無負重下地活動,術后2 w逐漸向負重訓練過渡直至能夠完全負重。

1.3觀察指標:①對兩組手術時間、住院時間、術中失血量、術中輸血量以及術后引流量進行記錄并對比。②使用疼痛視覺模擬評分表(VAS)對兩組患者術后1 d、3 d及術后1個月的疼痛水平評分,該量表0～10分,分數越高疼痛越明顯。③使用髖關節功能評分(Harris評分)對兩組患者術后1 d、3 d以及術后1個月的髖關節功能評分,該量表滿分100分,分數越高功能越好。④采用生活質量評價量表(SF-36)對兩組患者治療前、后生活質量進行評價,SF-36量表包含生理功能、生理職業以及軀體疼痛等8項,分數越高說明生活質量越好。

1.4統計學方法:應用統計學軟件SPSS22.0進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較:A組手術時間、術中失血量、術中輸血量以及術后引流量均大于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組術后疼痛水平比較:術后兩組患者疼痛水平呈下降趨勢,且B組術后1 d、3 d水平低于A組,差異有統計學意義(P<0.05),術后1個月兩組疼痛水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛水平比較分,n=43)

2.3兩組術后Harris評分比較:術后兩組Harris評分呈上升趨勢,且A組1 d、3 d、1個月高于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后Harris評分比較分,n=43)

2.4兩組治療前、后生活質量比較:治療后兩組患者生活質量評分均升高,且A組高于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、后生后質量比較分,n=43)

3 討論

股骨頸骨折作為臨床常見骨折類型之一,主要發生于老年人群,其發生在股骨頸基底部與股骨頭下之間的骨折,發生率較高,并且致殘率和致死率較高,約占髖部骨折的53%[6]。相關研究顯示,該病的致殘率約60%,致死率約36%[7]。伴隨人口老齡化趨勢,股骨頸骨折發生率逐漸升高。由于老年人自身生理特點,相較于年輕人,老年人骨折愈合所需時間更長,并且骨折復位之后固定塑性以及改建期更長,同時老年人股骨頸血運相較于年輕人更差,容易發生骨折愈合延遲甚至是股骨頭壞死等癥狀[8-10]。多數老年人可能伴隨相關慢性疾病,如心臟病、糖尿病等,導致其免疫力以及創傷應激反應能力較弱,術后還需要長時間臥床休息,出現術后并發癥,如壓力性潰瘍以及泌尿系統感染的風險較高[11-12]。因此選擇安全有效的治療方式對患者髖關節功能的恢復,降低術后并發癥,改善預后具有重要意義[13-14]。由于股骨頸骨折是多發性、多樣性骨折類型,因此治療方式較多樣[15]。目前臨床上針對股骨頸骨折老年患者的治療方式有手術治療以及保守治療,其中保守治療主要使用石膏進行外固定以及持續牽引治療等,該治療方式主要針對不具備手術適應證的患者,或者是合并嚴重內科疾病的患者[16]。因此多數情況下采用關節置換術進行治療,髖關節置換主要分為兩種,分別為人工雙極股骨頭置換以及全髖關節置換[17]。

目前全髖關節置換術作為臨床上最成熟的關節置換手術之一,自19世紀便有學者對人工髖關節置換術進行研究,伴隨科技發展,醫學水平的進步其并發癥發生率逐漸降低[18]。趙自彪[19]對人工雙極股骨頭置換術和全髖關節置換術針對股骨頸骨折老年患者的治療效果展開研究,結果顯示,采用人工雙極置換術的患者其手術時間、術中出血與輸血量以及住院時間和費用相較于采用全髖關節置換術的患者更低,隨訪結束時其Harris評分相較于采用全髖關節置換術的患者更低,且差異明顯。由此推斷兩種手術方式均能夠在短時間內達到良好的治療效果,且全髖關節置換術術后并發癥發生情況較少,同時人工雙極股骨頭置換術創傷較小,且費用更低。人工雙極股骨頭置換術屬于半髖關節置換術的一種,該手術方式不對髖臼側進行假體置換,因此關節面磨損發生概率較大,導致再次手術以及二次翻修風險提升。全髖關節置換術和人工雙極股骨頭置換術同樣能夠幫助患者早期進行活動,且全髖關節置換術中遠期的關節功能更佳,但是其手術時間更長。

綜上,全髖關節置換與人工雙極股骨頭置換在老年股骨頸骨折患者中均具有較好的近期治療效果,其中人工雙極股骨頭置換術具有手術時間短、創傷較小、術后恢復較快的優勢,但是其遠期治療效果欠佳,髖關節功能不理想,導致患者生活質量受到影響。全髖關節置換術手術時間較長、創傷較大,但其遠期治療效果更好,髖關節功能改善顯著。