大量輸血對心臟病患者圍術期凝血功能的影響

袁曉陽,呂中原,靳 巖,李士軍

(1.大連醫科大學附屬第一醫院,遼寧 大連 116011;2.大連高新技術產業園區衛生監督所,遼寧 大連 116085)

心臟作為機體的泵血中心,是全身血液供應的來源,同時也是全身最重要的器官之一。一旦心臟出現病變,就會影響人體血液循環功能,使患者陷入生命危險。臨床工作中,如患者心臟的病變在通過藥物治療之后,癥狀依然難以緩解或者效果不明顯,則需進行心臟外科手術。而心臟的外科手術中,除了近些年新發展的部分微創手術失血較少外,瓣膜置換術、冠脈搭橋手術等都需要進行開胸操作,同時為保證患者手術視野明晰,也需要進行體外循環。且由于直接作用于人體的泵血器官,患者極易出現短時間內大量出血的危險情況,嚴重危及患者的生命安全。近年隨著科學技術的不斷進步,開胸手術已日漸成熟,隨之而來的則是術中患者大量出血的問題,越來越多的有關防止患者在進行心臟手術前后凝血功能紊亂的研究也逐漸展開。成分輸血、自體式回收輸血、通過凝血篩選試驗聯合血紅蛋白、血小板常規檢測、血栓彈力圖、血小板抗體等國內外各項新技術的應用,為患者制定個性化輸血方案等方法也逐漸成為臨床醫務者的日常工作[1]。隨著研究的不斷深入,臨床已開始逐漸重視患者在圍術期的凝血功能監測,以防患者出現生命危險。本研究探究血液輸注對進行心臟手術患者的圍術期凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年7月～2022年6月大連醫科大學附屬第一醫院完成心臟手術并進行了大量輸血的共計44例患者作為觀察組。其中單純二尖瓣或主動脈瓣病變25例,復合雙瓣膜病變19例;男21例,女23例。年齡(59.77±8.91)歲,術中輸注血漿(462.95±87.54)ml,輸注紅細胞(9.20±2.83)U,輸注冷沉淀(9.77±3.24)U所有患者均符合大量輸血的判定標準。同時選取在本院完成心臟手術,但不滿足大量輸血條件的44例患者作為對照組。其中患有單純二尖瓣或主動脈瓣病變23例,復合雙瓣膜病變21例;男20例,女24例。年齡(56.06±9.51)歲,術中輸注血漿(117.31±23.64)ml,輸注紅細胞(2.48±0.87)U,輸注冷沉淀(2.53±1.42)U。輸血前觀察組和對照組入組時均無肝臟病、血液病史,也未發生血栓栓塞,患者血紅蛋白>110 g/L,血小板>100×109/L,且術前未曾服用任何凝血、抗凝類藥物;心臟血管均無栓塞跡象;左心室舒張末徑<7 cm,左心室射血分數>40%,且患者手術、建立體外循環、進行麻醉均由同一組醫護人員進行。兩組性別、年齡、原發病比較差異無統計學意義(P>0.05),兩組術中輸注血漿、紅細胞、冷沉淀比較差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2研究方法:分別采集兩組患者在進行輸血前、輸血后的枸櫞酸鈉抗凝的血液樣本3～5 ml,經4 000 r/min離心后取上層血清置于Ep管中,在-20℃標準下低溫保存待檢,所有樣本均使用CS-5100全自動血凝分析儀(日本希森美康公司)進行檢測(免疫法),采用北京九強生物技術股份有限公司生產的試劑,分別測定患者凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白酶(Fg)。

1.3統計學分析:采用SPSS24.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

觀察組患者經心臟手術大量輸血后,PT、TT、APTT的指標均顯著高于輸血前,Fg明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組經大量輸血后,PT、TT、APTT的指標均高于對照組,而Fg則低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能檢測結果比較

3 討論

在短時間內為患者大量輸注紅細胞、血漿、晶體液等雖能快速補充患者的血容量,但同時也會稀釋患者血液中的凝血因子、血小板等成分,極易引發患者出現凝血功能障礙等并發癥。據報道,有高達5%～25%的心臟手術患者出現了術后大出血,而在這部分患者中,有近50%的患者術后大出血是由凝血功能紊亂引起的,患者術后凝血功能異常的現象依然突出[2-4]。

成年人身體總重量的7%～8%均由血液組成,人體內血液的狀態時刻關系到患者的身體狀況,而由于心臟手術的特殊性,患者極易出現短時間內大量失血的危急情況,一般認為當人體內因大量失血而難以維持正常血壓時,應進行大量輸血進行救治以防止患者出現失血性休克等嚴重后果。臨床上,面對出現大量失血情況的患者,一旦不及時進行救治,患者極易出現失血性休克繼而死亡,而應對患者大量失血最有效的辦法就是進行血液輸注,通常臨床上把24 h內輸注相當于患者全身血量或更多血量的輸血叫做大量輸血。目前,血液輸注已成為各大醫院應對患者大量失血的主要方法[5]。而在這些輸血需求中,由于心臟手術自身的特殊性,成為院內輸血的“用血大戶”。近些年研究顯示,在美國仍然有約50%的手術需要進行輸血,心臟手術需求的輸血量甚至占到了總輸血量的20%,大量輸血易引起患者免疫功能抑制、傳播病原體、輸血相關性肺損傷等多種并發癥,且易導致患者凝血功能紊亂,進而影響患者術后的痊愈過程[6-9]。

人體的凝血過程也易受多種因素影響,人體內凝血功能紊亂與否和纖溶系統、血管內皮功能是否正常運作、血小板等息息相關[10]。凝血功能是否正常運作影響患者的健康狀態,因此凝血功能也是臨床上反映患者健康情況的一個重要指標。

進行心臟手術是許多心臟疾病的重要治療方法,患者在進行心臟手術時,因要求術內無血視野條件,所以在手術中要進行體外循環,在這個過程中,不僅引起血液中的紅細胞被破壞,同時還伴隨著患者的大量失血,加之患者組織器官均存在不同情況的損傷,會嚴重打擊患者的術后身體機能,進而病情惡化。體外循環中,能影響患者手術中滲血的成因也相對復雜,包括肝素中和不完全、凝血因子濃度降低、血小板功能降低及患者纖溶亢進在內的各種因素都能影響患者狀態,從而增加手術風險以及增加患者在監護室的滯留時間。因此,臨床上需時刻監察心臟手術大量輸血患者的凝血功能是否正常,APTT主要反映患者內源性凝血系統是否正常運轉;PT 則主要反映患者的外源性凝血途徑;而TT則反映患者纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的能力,Fg的含量則直接體現患者體內的凝血狀態。

臨床上,為應對患者由于體外循環導致的失血,普遍需要醫生根據患者實際需要進行輸血,而由于上文提到過的原因,這類患者多數都伴有組織供血不足、體溫降低、凝血因子嚴重缺乏等并發癥,常使患者陷入危險之中。表明患者進行手術后相比于進行手術前,由于大量輸血、體外循環等因素,其體內血液處于凝血功能紊亂的狀態。所以在臨床工作中,應按時監測心臟手術患者圍術期的凝血功能,并根據患者圍術期的凝血功能變化制定相應的輸血方案,既能保證患者心臟手術圍術期的生命安全,又能夠盡可能減少患者的輸血量。圍術期應當密切關注患者的凝血指標,一旦這些指標出現異常,應及時報告并進行處理,盡全力保證患者的生命安全[11]。需要注意的是,患者在進行凝血像檢查時,應盡量在患者尚未進食時進行采集,且需注意保持良好的作息,從而盡可能使患者的檢測結果更加可靠。

本研究表明大量輸血會使患者的血液呈現高凝狀態,這與相關研究結果相符。對于患者而言,體外循環與輸血,尤其是大量輸血是一個十分復雜的過程。首先,由于患者輸注的幾乎都是庫存血,庫存血經過長時間的存放,由于血液中各個成分,尤其是凝血因子的最佳保存條件各不相同,使患者輸注的血液有多種成分缺失,也就是所謂的全血不全。且庫存血中的血細胞需要不斷消耗自身ATP維持存活,隨著存放時間的增長,血細胞膜表面的鈉鉀泵的功能也會越來越弱,誘發血細胞破裂,使得細胞內容物進入血液,且庫存血需要加入大量抗凝劑來保證不會在儲存過程中出現凝血,由于患者本身凝血系統就由于體外循環經受嚴重沖擊,一旦大量輸入這種血液,就會更加嚴重干擾患者體內凝血系統的正常運作[12-16]。最直觀的結果就是患者的各項凝血檢查指標出現明顯異常。

綜上,在對患者實施心臟手術時,雖常需為患者大量輸血以保證手術順利完成,但由于血液輸注是一個非生理過程,極易影響凝血功能,造成患者術后的凝血功能紊亂,從而影響存活率,所以術后需及時觀察患者的凝血功能。指導醫師應通過患者凝血指標的變化對患者術后的用藥以及后續的相關治療制定個性化輸血方案,預約恰當輸血量,大大提升術后患者的存活率。臨床工作者應該嚴密監測心臟手術患者在圍術期的凝血功能,以減少無效輸血情況的發生。但由于本次研究樣本數量較少,范圍較窄,難以代表大多數心臟手術患者的實際情況。故今后應擴大樣本量進行更深入的研究。