基于營養風險評估的個體化飲食管理對乙型肝炎肝硬化失代償期營養狀況及生活質量的影響

劉 新

(天津市第二人民醫院肝病二科,天津 300192)

肝臟具有極其復雜的功能,為蛋白質、脂肪以及糖代謝的主要器官。乙型肝炎(乙肝)肝硬化屬于一個病理概念,指在病理組織學上可見肝纖維組織增生,繼而分割包繞肝小葉形成假小葉的病理狀態[1-2]。乙肝肝硬化起病隱匿,早期可無明顯癥狀,直至發展為失代償期后,才會出現腹水、低蛋白血癥、感染以及上消化道出血等一系列癥狀[3]。目前臨床暫未找到抑制肝硬化代償期發展為失代償期的有效方法,以致該病預后普遍較差,更甚者還會發展為原發性肝癌[4-5]。據報道,肝硬化一旦發展為失代償期,其肝臟功能會隨之發生異常,其相關聯的代謝途徑也會發生障礙,導致患者普遍存在不同程度的代謝性營養不良,從而引起低蛋白血癥,造成腹水,增加疾病死亡率[6-7]。因此,改善乙肝肝硬化失代償期患者的營養狀況,增加蛋白濃度是治療該病的關鍵[8]。本研究基于營養風險評估,對患者實施個體化飲食管理,以期改善患者的營養狀況,提高其生活質量,改善預后。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取天津市第二人民醫院2022年1月～2022年12月收治的100例乙肝肝硬化失代償期患者,按照隨機數字表法分為試驗組和對照組,每組各50例。試驗組男26例,女24例,年齡35～55歲,平均(45.26±3.42)歲;病程10～17個月,平均(13.37±1.31)個月;對照組男27例,女23例,年齡36～55歲,平均(45.38±3.22)歲;病程11～18個月,平均(13.59±1.42)個月。兩組患者的年齡以及病程比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。此次研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準:①經過基礎體格、肝功能、免疫學以及彩超檢查確診為乙肝肝硬化;②處于失代償期;③年齡<55周歲;④言語交流無障礙;⑤患者知情同意。排除標準:①合并腫瘤;②處于哺乳期或妊娠期女性;③合并肝性腦病或肝功能衰竭;④合并糖尿病。

1.2方法:兩組患者均給予統一的保肝、降酶以及退黃等常規治療,若有合并腹水的患者,則對其給予利尿劑等常規藥物治療。對照組:給予常規飲食治療管理。常規飲食治療的基本原則:①適宜的能量攝入:能量供給量按35～40 kCal/(kg·d)或1.3倍的靜息能量消耗(REE)測量值供給。肥胖者可在保證足夠的蛋白質攝入量>1.5 g/(kg·d)的情況下,全日減少能量500～800 kCal,以實現體重減輕5%～10%且不損害機體蛋白質儲備。能量供給以碳水化合物為主,每日提供易消化、產氣少的糧食為主,可經常輪換選擇米飯、粥、花卷、面條、饅頭、餛飩等主食。②適量的蛋白質攝入:蛋白質可按1.2～1.5 g/(kg·d)供給,其中優質蛋白占1/2～2/3,鼓勵多選用魚類、瘦肉類、大豆類與奶類,必要時可適量選用蛋白粉。當患者肝功能嚴重減退時,應限制蛋白質的攝入,且攝入蛋白質以植物性蛋白為好。③適量的脂肪攝入:脂肪的選擇以不飽和脂肪酸為主,少用或限用飽和脂肪酸。④及時補充礦物質:尤其注意鉀、鋅、鈣、鎂和鐵等礦物質的補充。⑤全面補充維生素:多進食含維生素豐富的食物,選用容易消化吸收的蔬菜和水果如西紅柿、嫩葉菜、黃瓜、胡蘿卜、蘋果、香蕉等。肝硬化合并貧血時,適當補充維生素B12和葉酸;有凝血障礙者,可多選用含維生素K豐富的食物。⑥酌情限制食鹽和液體的攝入量:患者以低鹽飲食為宜,每日食鹽約1.5～2 g,水<1 000 ml;如有低鈉血癥,水<500 ml。試驗組:在對照組的基礎上,實施基于營養風險評估的個體化飲食管理。實施方案為:①首先建立工作小組:組建包括護士長、責任護士、責任醫師以及營養師在內的工作小組,對工作組成員進行營養干預的相關培訓,培訓內容包括肝硬化失代償期患者的常規飲食要求、營養風險篩查2002(NRS 2002)使用方法以及營養治療策略,同時借助維普、知網等數據庫下載相關文獻,以循證醫學為依據,制定每位患者的個體化飲食治療方案。②患者入院24 h內,責任護士使用中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的NRS 2002對患者實施營養風險篩查,其內容包括初步篩查和最終篩查兩個部分。NRS 2002初步篩查表包括四個項目:①是否BMI<18.5 kg/m2;②患者在過去3個月是否有體重下降;③患者在過去1 w內是否有攝食減少;④患者是否有嚴重疾病。最終篩查包括三部分內容:①年齡評分:18～69歲為0分,≥70歲為1分;②疾病嚴重程度評分:0～3分;③營養狀況受損程度評分:0～3分。最終篩查結果判定:NRS 2002總評分≥3分代表存在營養風險;1～2分代表可能存在風險;0分代表無風險;④營養師每日根據患者的營養狀況和肝功能情況制定3～4套個性化飲食食譜以供患者選擇。餐次安排為5餐/d,其中早中晚三餐為主食,午餐和晚餐中間、晚餐后2 h加餐。⑤責任護士需記錄患者每日進食情況,并于每日下午17∶00前進行總結,將總結報告發送給營養師,并請營養師評價患者的食物攝入是否科學合理,確?；颊呙咳諗z入足夠的能量和營養素。⑥工作小組每周開展一次營養評價,及時調整患者的個性化飲食治療方案。

1.3觀察指標:①營養狀況:干預前后空腹采血2～3 ml,經3 000 r/min、半徑3 cm離心處理后,分離血清、血漿,取血清,采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定:前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)以及轉鐵蛋白(TRF)。②肝功能指標:干預前后空腹采血2～3 ml,經3 000 r/min、半徑3 cm離心處理后,分離血清、血漿,取血清,采用全自動分析儀測定:天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)。③門靜脈壓力:干預前后使用彩色多普勒超聲檢測:門靜脈主干內徑、血流量以及血流速。④生活質量:應用SF-36量表[9]為調查工具,調查患者心理領域、生活領域、社會關系領域、獨立性領域4個維度。每個維度均為100分,分數越高表示生活質量越好。

1.4統計學分析:使用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1兩組營養狀況比較:干預前,兩組患者的PA、ALB以及TRF差異無統計學意義(P>0.05)。干預后試驗組患者的PA、ALB以及TRF均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養狀況比較

2.2兩組肝功能指標比較:干預前,兩組患者的AST、ALT以及TBIL差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,試驗組AST、ALT以及TBIL均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3兩組門靜脈壓力比較:干預前,兩組患者的主干內徑、血流量以及血流速差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,試驗組的主干內徑與血流量低于對照組,且血流速高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組門靜脈壓力比較

2.4兩組生活質量比較:干預前,兩組患者的心理領域、生活領域、社會關系領域、獨立性領域差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,試驗組的心理領域、生活領域、社會關系領域、獨立性領域評分均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質量比較分,n=50)

3 討論

乙肝肝硬化失代償期的患者均會伴隨不同程度的肝功能損害,引起消化道功能下降、蛋白質攝入量不足,甚至出現低蛋白血癥,嚴重影響患者康復。對于失代償期患者來說,人體機能普遍較弱,難以正常進食,導致蛋白質-能量營養不良[10-11]。由于營養不良早期難以診斷,因此選擇合理的工具評估營養風險,制定科學有效的飲食管理方案至關重要[12]。

本研究選取PA、ALB、TRF、AST、ALT以及TBIL指標對患者進行評估,可反映患者干預前后營養狀況及肝功能的變化。本次研究由專業人員組建小組并參考國內外權威文獻,對每位患者以NRS 2002量表為基礎進行了詳細的營養風險評估,同時根據患者每日所需攝入的能量與蛋白質制定個性化食譜,確保蛋白質和能量能夠足量攝入,使患者體內由足夠的能量供應來減輕體內蛋白的消耗程度,以此滿足患者機體營養需求、減輕肝臟負擔,使機體抵抗力提高,促進腹水的消退或降低腹水發生風險,促進肝功能盡早恢復[13]。

乙肝肝硬化失代償期患者的蛋白質攝入不足,會引起體內蛋白水平降低,從而進一步影響血漿膠體滲透壓,增加了門靜脈高壓的發生率,而門靜脈壓力若超過正常范圍,則易導致食管胃底靜脈破裂出血、肝腎綜合征、脾大等一系列并發癥,嚴重影響肝硬化預后[14-15]。本研究應用基于營養風險評估的個體化飲食管理,以患者攝入總熱量為基礎,跟隨臨床指標進行增減食物,補充患者所需能量和營養素,促進肝細胞的修復和再生,促進蛋白質合成,并為每位患者制定3～4套食譜,便于患者根據自己偏好選擇,提高患者的飲食傾向,增加食欲,抑制機體糖代謝紊亂,有利于肝臟儲備營養,降低門靜脈高壓發生率。本研究結果說明科學的飲食管理不僅可以改善患者病情,使其身心狀態明顯改善,積極面對生活及與他人交往,進而提高其生活質量,預后良好。

綜上,基于營養風險評估的個體化飲食管理對乙肝肝硬化失代償期患者具有顯著的臨床效果,具有推廣應用價值,可作為首選的飲食管理模式,但本研究也因患者地域存在局限性、樣本量少等因素,結論可能存在地區差異性,需要進一步完善不足之處,以便患者獲得更好的體驗效果。