基于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化飲食管理對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響

劉 新

(天津市第二人民醫(yī)院肝病二科,天津 300192)

肝臟具有極其復(fù)雜的功能,為蛋白質(zhì)、脂肪以及糖代謝的主要器官。乙型肝炎(乙肝)肝硬化屬于一個(gè)病理概念,指在病理組織學(xué)上可見肝纖維組織增生,繼而分割包繞肝小葉形成假小葉的病理狀態(tài)[1-2]。乙肝肝硬化起病隱匿,早期可無明顯癥狀,直至發(fā)展為失代償期后,才會(huì)出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥、感染以及上消化道出血等一系列癥狀[3]。目前臨床暫未找到抑制肝硬化代償期發(fā)展為失代償期的有效方法,以致該病預(yù)后普遍較差,更甚者還會(huì)發(fā)展為原發(fā)性肝癌[4-5]。據(jù)報(bào)道,肝硬化一旦發(fā)展為失代償期,其肝臟功能會(huì)隨之發(fā)生異常,其相關(guān)聯(lián)的代謝途徑也會(huì)發(fā)生障礙,導(dǎo)致患者普遍存在不同程度的代謝性營養(yǎng)不良,從而引起低蛋白血癥,造成腹水,增加疾病死亡率[6-7]。因此,改善乙肝肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)狀況,增加蛋白濃度是治療該病的關(guān)鍵[8]。本研究基于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化飲食管理,以期改善患者的營養(yǎng)狀況,提高其生活質(zhì)量,改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取天津市第二人民醫(yī)院2022年1月～2022年12月收治的100例乙肝肝硬化失代償期患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各50例。試驗(yàn)組男26例,女24例,年齡35～55歲,平均(45.26±3.42)歲;病程10～17個(gè)月,平均(13.37±1.31)個(gè)月;對(duì)照組男27例,女23例,年齡36～55歲,平均(45.38±3.22)歲;病程11～18個(gè)月,平均(13.59±1.42)個(gè)月。兩組患者的年齡以及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過基礎(chǔ)體格、肝功能、免疫學(xué)以及彩超檢查確診為乙肝肝硬化;②處于失代償期;③年齡<55周歲;④言語交流無障礙;⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腫瘤;②處于哺乳期或妊娠期女性;③合并肝性腦病或肝功能衰竭;④合并糖尿病。

1.2方法:兩組患者均給予統(tǒng)一的保肝、降酶以及退黃等常規(guī)治療,若有合并腹水的患者,則對(duì)其給予利尿劑等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組:給予常規(guī)飲食治療管理。常規(guī)飲食治療的基本原則:①適宜的能量攝入:能量供給量按35～40 kCal/(kg·d)或1.3倍的靜息能量消耗(REE)測量值供給。肥胖者可在保證足夠的蛋白質(zhì)攝入量>1.5 g/(kg·d)的情況下,全日減少能量500～800 kCal,以實(shí)現(xiàn)體重減輕5%～10%且不損害機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)備。能量供給以碳水化合物為主,每日提供易消化、產(chǎn)氣少的糧食為主,可經(jīng)常輪換選擇米飯、粥、花卷、面條、饅頭、餛飩等主食。②適量的蛋白質(zhì)攝入:蛋白質(zhì)可按1.2～1.5 g/(kg·d)供給,其中優(yōu)質(zhì)蛋白占1/2～2/3,鼓勵(lì)多選用魚類、瘦肉類、大豆類與奶類,必要時(shí)可適量選用蛋白粉。當(dāng)患者肝功能嚴(yán)重減退時(shí),應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入,且攝入蛋白質(zhì)以植物性蛋白為好。③適量的脂肪攝入:脂肪的選擇以不飽和脂肪酸為主,少用或限用飽和脂肪酸。④及時(shí)補(bǔ)充礦物質(zhì):尤其注意鉀、鋅、鈣、鎂和鐵等礦物質(zhì)的補(bǔ)充。⑤全面補(bǔ)充維生素:多進(jìn)食含維生素豐富的食物,選用容易消化吸收的蔬菜和水果如西紅柿、嫩葉菜、黃瓜、胡蘿卜、蘋果、香蕉等。肝硬化合并貧血時(shí),適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸;有凝血障礙者,可多選用含維生素K豐富的食物。⑥酌情限制食鹽和液體的攝入量:患者以低鹽飲食為宜,每日食鹽約1.5～2 g,水<1 000 ml;如有低鈉血癥,水<500 ml。試驗(yàn)組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,實(shí)施基于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化飲食管理。實(shí)施方案為:①首先建立工作小組:組建包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任醫(yī)師以及營養(yǎng)師在內(nèi)的工作小組,對(duì)工作組成員進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的相關(guān)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括肝硬化失代償期患者的常規(guī)飲食要求、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)使用方法以及營養(yǎng)治療策略,同時(shí)借助維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫下載相關(guān)文獻(xiàn),以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),制定每位患者的個(gè)體化飲食治療方案。②患者入院24 h內(nèi),責(zé)任護(hù)士使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的NRS 2002對(duì)患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,其內(nèi)容包括初步篩查和最終篩查兩個(gè)部分。NRS 2002初步篩查表包括四個(gè)項(xiàng)目:①是否BMI<18.5 kg/m2;②患者在過去3個(gè)月是否有體重下降;③患者在過去1 w內(nèi)是否有攝食減少;④患者是否有嚴(yán)重疾病。最終篩查包括三部分內(nèi)容:①年齡評(píng)分:18～69歲為0分,≥70歲為1分;②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分:0～3分;③營養(yǎng)狀況受損程度評(píng)分:0～3分。最終篩查結(jié)果判定:NRS 2002總評(píng)分≥3分代表存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);1～2分代表可能存在風(fēng)險(xiǎn);0分代表無風(fēng)險(xiǎn);④營養(yǎng)師每日根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和肝功能情況制定3～4套個(gè)性化飲食食譜以供患者選擇。餐次安排為5餐/d,其中早中晚三餐為主食,午餐和晚餐中間、晚餐后2 h加餐。⑤責(zé)任護(hù)士需記錄患者每日進(jìn)食情況,并于每日下午17∶00前進(jìn)行總結(jié),將總結(jié)報(bào)告發(fā)送給營養(yǎng)師,并請(qǐng)營養(yǎng)師評(píng)價(jià)患者的食物攝入是否科學(xué)合理,確?；颊呙咳諗z入足夠的能量和營養(yǎng)素。⑥工作小組每周開展一次營養(yǎng)評(píng)價(jià),及時(shí)調(diào)整患者的個(gè)性化飲食治療方案。

1.3觀察指標(biāo):①營養(yǎng)狀況:干預(yù)前后空腹采血2～3 ml,經(jīng)3 000 r/min、半徑3 cm離心處理后,分離血清、血漿,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定:前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)以及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。②肝功能指標(biāo):干預(yù)前后空腹采血2～3 ml,經(jīng)3 000 r/min、半徑3 cm離心處理后,分離血清、血漿,取血清,采用全自動(dòng)分析儀測定:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)。③門靜脈壓力:干預(yù)前后使用彩色多普勒超聲檢測:門靜脈主干內(nèi)徑、血流量以及血流速。④生活質(zhì)量:應(yīng)用SF-36量表[9]為調(diào)查工具,調(diào)查患者心理領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域4個(gè)維度。每個(gè)維度均為100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組營養(yǎng)狀況比較:干預(yù)前,兩組患者的PA、ALB以及TRF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后試驗(yàn)組患者的PA、ALB以及TRF均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較

2.2兩組肝功能指標(biāo)比較:干預(yù)前,兩組患者的AST、ALT以及TBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組AST、ALT以及TBIL均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3兩組門靜脈壓力比較:干預(yù)前,兩組患者的主干內(nèi)徑、血流量以及血流速差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組的主干內(nèi)徑與血流量低于對(duì)照組,且血流速高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組門靜脈壓力比較

2.4兩組生活質(zhì)量比較:干預(yù)前,兩組患者的心理領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組的心理領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較分,n=50)

3 討論

乙肝肝硬化失代償期的患者均會(huì)伴隨不同程度的肝功能損害,引起消化道功能下降、蛋白質(zhì)攝入量不足,甚至出現(xiàn)低蛋白血癥,嚴(yán)重影響患者康復(fù)。對(duì)于失代償期患者來說,人體機(jī)能普遍較弱,難以正常進(jìn)食,導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[10-11]。由于營養(yǎng)不良早期難以診斷,因此選擇合理的工具評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),制定科學(xué)有效的飲食管理方案至關(guān)重要[12]。

本研究選取PA、ALB、TRF、AST、ALT以及TBIL指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,可反映患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況及肝功能的變化。本次研究由專業(yè)人員組建小組并參考國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn),對(duì)每位患者以NRS 2002量表為基礎(chǔ)進(jìn)行了詳細(xì)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,同時(shí)根據(jù)患者每日所需攝入的能量與蛋白質(zhì)制定個(gè)性化食譜,確保蛋白質(zhì)和能量能夠足量攝入,使患者體內(nèi)由足夠的能量供應(yīng)來減輕體內(nèi)蛋白的消耗程度,以此滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求、減輕肝臟負(fù)擔(dān),使機(jī)體抵抗力提高,促進(jìn)腹水的消退或降低腹水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)肝功能盡早恢復(fù)[13]。

乙肝肝硬化失代償期患者的蛋白質(zhì)攝入不足,會(huì)引起體內(nèi)蛋白水平降低,從而進(jìn)一步影響血漿膠體滲透壓,增加了門靜脈高壓的發(fā)生率,而門靜脈壓力若超過正常范圍,則易導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血、肝腎綜合征、脾大等一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重影響肝硬化預(yù)后[14-15]。本研究應(yīng)用基于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化飲食管理,以患者攝入總熱量為基礎(chǔ),跟隨臨床指標(biāo)進(jìn)行增減食物,補(bǔ)充患者所需能量和營養(yǎng)素,促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,并為每位患者制定3～4套食譜,便于患者根據(jù)自己偏好選擇,提高患者的飲食傾向,增加食欲,抑制機(jī)體糖代謝紊亂,有利于肝臟儲(chǔ)備營養(yǎng),降低門靜脈高壓發(fā)生率。本研究結(jié)果說明科學(xué)的飲食管理不僅可以改善患者病情,使其身心狀態(tài)明顯改善,積極面對(duì)生活及與他人交往,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量,預(yù)后良好。

綜上,基于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化飲食管理對(duì)乙肝肝硬化失代償期患者具有顯著的臨床效果,具有推廣應(yīng)用價(jià)值,可作為首選的飲食管理模式,但本研究也因患者地域存在局限性、樣本量少等因素,結(jié)論可能存在地區(qū)差異性,需要進(jìn)一步完善不足之處,以便患者獲得更好的體驗(yàn)效果。