肝臟良性腫瘤1例

金順實,鐵文靜,金愛花

(延邊大學附屬醫院消化內科,吉林 延吉 133000)

肝臟良性腫瘤(BLTs)是一類包括各種不同細胞起源的多樣化病變。閱讀文獻發現其病因學的解釋尚未完全,有報道稱包括性激素失衡、肥胖、酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、既往惡性腫瘤和種族遺傳易感性在內可能為其發生的危險因素[1]。BLTs起病隱匿,主要在體檢時偶然發現,如今隨著醫學影像學技術的發展和國民健康體檢意識的增強,其檢出率有升高趨勢。通過影像學進行鑒別診斷及早期制定個體化治療方案尤為重要。本文介紹1例既往有丙型肝炎病史的肝臟良性腫瘤病例,通過查閱相關文獻,進一步提高對本疾病的認識。

1 病歷摘要

患者,男,65歲,以“發現肝占位1 d”為主訴于2022年2月15日于延邊大學附屬醫院消化內科住院。該患者于入院前1 d到當地醫院體檢行肝膽胰脾彩超,發現肝內占位性病變(右肝前葉近膈下,大小約58 mm×49 mm,內部回聲欠均質的等回聲團塊,內見點狀血流信號),為進一步診治于當天入本科住院。病程中,有乏力,間斷右上腹痛,無腹脹、惡心、嘔吐,無發熱、咳嗽、咳痰,尿量可,便秘,飲食及睡眠可,體重無明顯下降。既往史:高血壓病史30年,血壓最高達170/110 mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛爾、馬來酸依那普利、阿托伐他汀鈣”治療,血壓水平控制可;丙型肝炎病史10年,2018年口服直接抗病毒藥物3個月(具體成分不詳),治療后HCV-RNA未檢測出病毒,當時肝膽胰脾彩超未見肝臟占位性病變,平素間斷口服“護肝片”治療;糖尿病病史6年,口服“二甲雙胍、格列本脲”治療,血糖控制可;便秘病史5年,口服藥物治療(具體不詳)。否認冠心病、結核病史,否認食物及藥物過敏史,否認手術及外傷史。入院后查體:神志清,乏力狀,全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染,瞼結膜無蒼白,未見出血點,見肝掌,無蜘蛛痣,心肺無著變,腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,未見出血點及色素沉著,全腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及腫大,移動性濁音陰性,腸鳴音4次/分,雙下肢無水腫。入院后輔助檢查:丙型肝炎病毒IgG抗體(+)。糖化血紅蛋白 7.4%。血常規、尿常規、出凝血時間、腫瘤標志物(AFP、CEA、CA-199、CA-125)、肝腎功能、C反應蛋白(CRP)、空腹血糖、血脂未見明顯異常。2022年2月16日本院肝膽胰脾彩超:肝右后葉可見一個低回聲區,大小約58 mm×40 mm,邊界較清,其內回聲不均勻,其內見條狀血流信號。2022年2月17日上腹部平掃MRI+肝特異性增強MRI:肝右葉后下段見大小約5.6 cm大小腫塊,腫塊內見結節狀T1、T2高信號,增強后腫塊延遲強化-肝右葉后下段占位,考慮良性占位,肝膽期較明顯攝取,腫塊內液化壞死區未見強化,腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結,未見腹水,雙腎囊腫。見圖1。

圖1 肝臟平掃MRI及肝特異性增強MRI

2022年2月17日行全院多學科會診(放射科、腫瘤科、肝膽外科、放療科、消化內科),討論結果如下:影像學上考慮肝臟良性腫瘤可能性大,但患者既往有丙型肝炎病史,不能完全排除惡性腫瘤,建議行肝臟腫瘤穿刺,行組織病理學檢查明確其性質后制定具體治療方案。向患者及家屬交代會診結果,患者同意行肝臟腫瘤穿刺術。于2022年2月17日在彩超引導下取劍突下腹正中線右旁3 cm處為穿刺點,行肝臟腫瘤穿刺術,取出1塊活檢組織送檢病理學檢查,過程順利,操作過程中無不良反應,患者安返病房。2022年2月22日病理結果示:肝細胞變性,伴灶狀壞死,部分纖維組織增生,考慮良性病變,見圖2;免疫組化結果示:Heppar-1(+),Ki-67(<1%+),CD34(+),AFP(-),GPC(-),網織纖維染色(血竇+)。結合上述檢查及檢驗結果,患者診斷為“肝臟良性腫瘤”。再次請肝膽外科會診:患者肝臟病灶考慮良性,但病灶較大,可行外科手術切除,但有一定風險;腫瘤科會診:病灶較大,進行性生長,可能出現破裂出血或惡變可能,建議行TAE介入治療。向患者及家屬交代會診結果,患者及家屬拒絕行外科手術切除,同意行TAE介入治療。于2022年2月24日局部麻醉下行TAE術。見圖3。患者病情穩定,于2022年2月28日出院。建議患者出院后注意休息,2個月后復查。TAE術后2個月患者在本院門診復查腹部平掃MRI,結果提示,與2022年2月16日檢查結果比較,肝右葉后下段見大小4.5×3.5 cm腫塊,T1WI呈不均勻低信號,T2WI呈不均勻高信號,DWI呈稍高信號,腫塊內見結節狀T1、T2高信號,內見液化壞死區,較前縮小。見圖4。

圖2 肝組織病理學觀察(HE,×20)

圖3 TAE介入造影

圖4 肝臟平掃MRI(TAE治療后)

2 討論

肝臟良性腫瘤(BLTs)是一類包括各種不同細胞起源的多樣化病變。根據其細胞起源的不同可分為:肝細胞起源(如HCA、FNH等)、間質細胞起源(如肝血管瘤、HAml等)和膽管細胞起源(如膽管腺瘤、BCA等)[2]。BLTs是一種常見的無癥狀病變,由于近年來影像學技術的進步及其廣泛應用,常被偶然發現[3],其種類繁多,病因學研究尚不清晰,但也有報道稱酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、既往惡性腫瘤和種族遺傳易感性等可能為發病的風險因素[1]。本病例既往丙型肝炎病史10年,2015年行抗病毒治療后未見HCV病毒復制,當時肝膽胰脾彩超未見肝占位性病變,本次體檢發現肝內占位性病變,腫瘤體積大,估計生長速度較快,比較罕見。BLTs很難根據其臨床癥狀確診,因此影像學檢查(超聲、CT及MRI、增強CT及增強MRI、超聲造影)是診斷的支柱[2,4]。醫務人員必須緊密結合病史、體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查,在排除惡性腫瘤的基礎上及時做出診斷,確定合適的治療方案。臨床上經常需要至少聯合增強CT、增強MRI、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查,才能做出綜合判斷,初步達成臨床診斷[5]。通過上述仍無法明確的占位病變性質,病理學也是一項重要的診斷策略,并可進一步行免疫組化分析,優化治療方案[2,5]。本病例通過MRI及增強MRI初步考慮為良性病變,但因為該患腫塊呈類似于惡性腫瘤向外凸出生長,既往有丙型肝炎病史,為明確診斷其性質,最終行肝穿刺活檢并行免疫組化,明確為肝臟良性腫瘤。BLTs治療方案取決于有無臨床癥狀、局部壓迫、腫塊大小和位置及具體分類[5]。主要治療方法有:保守治療、手術切除、微創治療(射頻消融術、動脈栓塞術)、肝移植等[3,5-7]。大多數腫瘤可以行保守治療,但對于有惡變、出血的應盡早手術切除或微創干預,對于存在危及生命并發癥或MT的良性肝腫瘤且無法切除時,肝移植是一種合理且安全的治療選擇[3]。有報道稱TAE是一種成熟的治療方法,可用于顯示伴有血流動力學不穩定的急性出血,也證實了其在非出血性肝良性腫瘤治療中的安全性和有效性[7]。本病例因其腫塊較大,進行性生長,且為老年男性患者,為預防惡變及出血等并發癥,行肝腫瘤動脈栓塞術,術后復查病灶大小縮小,內見液化壞死。

本病例既往有丙型肝炎病史,腫瘤發生在肝右葉后下段,影像學上表現為類似惡性腫瘤的向外凸出生長,腫瘤大,包膜完整,單發,為少見病例,且易誤診。故通過對本病例的回顧及文獻復習,在以后臨床工作中,醫務人員要注意臨床資料、影像學資料、病理資料的充分結合及相關疾病的鑒別,再次遇到類似病例時,應盡早準確診斷,及時行個體化干預治療。