智謀在結直腸癌患者癌癥復發恐懼與生活質量間的中介效應分析

高麗燕,姜霞娟,梁冠冕,申屠曉艷

1.浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009;2.中國科學院大學附屬腫瘤醫院,浙江杭州 310022

癌癥復發恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是指個體對癌癥復發、轉移或進展可能性的恐懼、擔憂[1]。58.9%結直腸癌患者首要擔憂的健康問題為FCR[2]。研究[3]表明,80%～90%的肝轉移病灶無法獲得徹底根除,肝轉移已成為結直腸癌患者的首要死因,患者在擔心手術效果、治療費用、放射治療和化學治療不良反應的同時面臨著疾病復發轉移的可能,進而影響生活質量。智謀指個體獨立執行日常事務的能力以及無法獨立執行和面對事務時,能夠從外界獲取幫助的能力[4]。高復發恐懼感已被證實與較低的生活質量有關[5],且個體智謀水平越高,越能更好地評估自身心理社會功能和整體生活質量[6]。同時,也有研究發現,智謀水平與心理健康各因子呈負相關[7]。研究[8-9]指出,智謀在減輕應激對個體的影響方面起著保護、緩沖作用,具有彈性防御線功能,而彈性防御的強弱會受到個體心理狀態的影響,故推測FCR與智謀可能存在相關性。本研究旨在探討智謀作為中介變量對FCR與生活質量的作用機制,以期為結直腸癌患者減少因恐懼疾病進展而產生的負面效應提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年4月至8月采用便利抽樣法選取中國科學院大學附屬腫瘤醫院的結直腸癌術后住院患者為研究對象。納入標準:經手術病理學檢查明確診斷為結直腸癌者;年齡≥18歲;知曉病情,有正常的溝通交流能力,能自行或經人協助完成問卷作答。排除標準:嚴重精神、認知或語言溝通障礙者;患有心、腦、肺嚴重器質性病變者或并發癥者;病情較重不能配合者。依據結構方程模型要求以模型中的觀察變量數推測樣本量大小,樣本量應為研究變量的10～15倍[10]。本研究共納入20個研究變量,計算所需本量為200～300例,考慮20%的流失變量,樣本量范圍為250～375例,本研究實際納入樣本量為372例。本研究中所有患者均知情同意并自愿參與,且已取得醫院倫理委員會批準,審批號:IRB-2021-126號(科)。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查問卷

該問卷由研究者自行設計,包括患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度等。

1.2.2恐懼疾病進展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)

FoP-Q-SF由Mehnert等[11]編制,吳奇云[12]漢化,中文版FoP-Q-SF包含生理健康(6個條目)和社會家庭(6個條目)2個維度,共12個條目,評分從“從不”到“總是”記為1～5分,量表總分范圍為12～60分,得分越高表明患者對疾病進展的擔憂程度越高,總分≥34分為疾病恐懼導致心理功能失調的臨界值。該量表Cronbach's α系數為0.886,本研究中FoP-Q-SF的Cronbach's α系數為0.801。

1.2.3智謀量表(Resourcefulness Scale,RS)

RS由Zauszniewski等[4]編制,柯熹等[13]漢化。中文版RS分個人智謀(16個條目)和社會智謀(12個條目)2個維度,共28個條目,從“完全不像”到“完全像”分別記為0～5分,總分范圍為0～140分,評分越高表明個體智謀水平越高。該量表的Cronbach's α系數為0.825。本研究中RS的Cronbach's α系數為0.843。

1.2.4癌癥患者生命質量測定量表(The Functional Assessment of Cancer Therapy General,FACT-G)

FACT-G由Cella等[14]研制,萬崇華等[15]漢化。中文版FACT-G包含生理狀況GP1-GP7(7個條目)、社會/家庭狀況GS1-GS7(7個條目)、情感狀況GE1-GE6(6個條目)、功能狀況GF1-GF7(7個條目)4個維度,共27個條目,從“一點也不”到“非常”分別記為0～4分,FACT-G中包括逆向條目GP1-GP7、GE1、GE3-GE6,需反向記分。量表劃分標準為總分≤60分(較差)、61～70分(中等)、71～80分(良好)、81～108分(非常好),各維度Cronbach's α系數均>0.8。本研究中FACT-G總的Cronbach's α系數為0.659。

1.3 資料收集

研究者現場發放問卷,要求患者根據真實情況匿名填寫問卷,對有疑問處,研究者現場予以解釋和說明,如因年齡、文化水平等而無法填寫者,由研究者按照問卷原意逐條詢問,最后現場回收問卷,并對數據逐個檢查、回收、封存。本研究共發放問卷391份,篩選無效問卷19份,最終有效問卷為372份,有效回收率為95.14%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。計數資料描述采用頻數、構成比;符合正態分布的計量資料描述采用均數±標準差;單因素分析采用t檢驗及方差分析,采用Pearson相關分析探討3個變量總分及各維度間的相關性;運用AMOS 21.0軟件分析智謀、FCR對生活質量的預測作用,采用Bootstrap法對中介模型進行驗證,確定中介效應是否顯著,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 結直腸癌患者一般資料及生活質量的單因素分析

本研究共納入372例結直腸癌患者,平均年齡為(58.44±12.16)歲,患者一般資料及生活質量的單因素分析見表1。

表1 結直腸癌患者一般資料及生活質量的單因素分析(n=372)

2.2 結直腸癌患者FCR、智謀、生活質量得分情況

本研究以FoP-Q-SF總分≥34分為劃分標準,最終共篩查出223例(59.95%)心理功能失調的患者,結直腸癌患者FCR、智謀、生活質量得分見表2。

表2 結直腸癌患者FCR、智謀、生活質量得分

2.3 結直腸癌患者FCR、智謀、生活質量的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示,372例結直腸癌患者FoP-Q-SF總分與RS總分存在負相關性(r=-0.614,P<0.001),FoP-Q-SF總分與FACT-G總分存在負相關性(r=-0.630,P<0.001),RS總分與FACT-G總分存在正相關性(r=0.687,P<0.001)。

2.4 結直腸癌患者FCR、智謀與生活質量的作用路徑分析

應用Harman單因素檢驗對3個變量全部測量項目進行未旋轉探索性因子分析,結果共提取特征值>1的公因子18個,第1個公因子對總變量的解釋率為19.91%,<臨界值40%[16],提示本研究數據不存在共同方法偏差。以FCR為自變量、以智謀為中介變量、以生活質量為因變量構建結構方程模型,由于初始模型擬合不佳,運用最大結構似然法對模型進行修正,修正后模型卡方與自由度的比值(2/df)為3.127,比較擬合指數=0.973,Tucker Lewis 指數=0.950,增值擬合指數=0.974,相對擬合指數=0.928,規范擬合指數=0.962,近似誤差均方根=0.076,以上指標均在可接受范圍之內,表明模型擬合度良好。智謀在結直腸癌患者FCR與生活質量間的中介路徑見圖1。結果顯示,FCR為對智謀有直接負向預測作用(β=-0.779,P<0.001),智謀對生活質量有直接正向預測作用(β=0.542,P<0.001),FCR對生活質量有直接負向預測作用(β=-0.449,P<0.001),智謀能夠發揮部分中介作用(β=-0.422,P<0.001),總效應值為-0.422+(-0.449)=-0.871,中介效應占總效應的48.45%,變量間相互效應見表3。Bootstrap法顯示,FCR與生活質量的直接效應和間接效應的95%置信區間均不包含0,提示智謀的中介效應存在,結果見表4。

圖1 智謀在結直腸癌患者FCR與生活質量間的中介路徑圖

表3 中介模型的作用效應

表4 智謀在FCR與生活質量之間的中介效應檢驗

3 討論

3.1 結直腸癌患者的FCR、智謀和生活質量現狀

本研究結果表明,結直腸癌術后患者FCR總分為(35.19±6.48)分,與高文杰[17]對結直腸癌患者調查結果中的(34.59±5.91)分相近,出現心理功能失調者占比59.95%,與李書慧等[18]調查結果相似,說明結直腸癌術后患者復發恐懼情緒普遍存在,負性心理問題較為突出。本研究中患者智謀條目均分為(2.66±0.51)分,呈中等水平,低于王冬等[19]對腸造口患者的調研結果,提示患者的智謀水平尚有提升空間。分析原因可能為本研究納入的結直腸癌手術患者中,有67.74%的患者無造口,與腸造口患者相比,無造口患者對造口專科護理的需求性相對較弱,無需向親戚、朋友或醫護人員尋求造口方面的額外幫助,故得分相對較低。本研究發現患者生活質量得分為(67.22±14.18)分,總體呈中等水平,高于萬崇華等[15]對混合性癌癥患者調查所得的(60.92±18.32)分,這可能與被調查者為不同腫瘤類型,機體功能不同導致的生活質量略有差異有關。由于手術的實施會影響患者的心身健康,且部分患者可能后期還需要進行輔助治療,加之飲食習慣、排便功能的變化,給患者帶來諸多不便,因此,患者的生活質量仍存在提升空間。

3.2 結直腸癌患者FCR、智謀與生活質量的相關性

本研究結果顯示,結直腸癌患者FCR與智謀呈負相關,原因可能為智謀程度較高的患者在面對手術等一系列應激事件時,有能力將內部與外部資源相結合,主動尋求幫助,減少消極情緒的負性影響,進而提高個體的心身健康,降低FCR水平。研究[20]證實,智謀可以促進患者的正面認知、情感和思維方式,采用積極的態度和理性的思考方式,尋找解決問題的方法并采取措施。因此這也提示醫護工作者在降低結直腸癌術后患者FCR水平時,可將智謀作為突破口,對患者進行相關方面的訓練。本研究結果顯示,FCR可負向預測患者的生活質量。心理因素可以通過神經內分泌-免疫機制影響個體免疫調節,消極的心理反應會對癌癥患者的免疫系統產生不良影響[21]。由此可推測,當患者陷入對未來的擔憂和對疾病復發的恐懼時,往往會有不良的應對反應,不僅降低患者治療依從性,同時也可降低個體免疫力,從而影響生活質量。而智謀對生活質量的改善與提升已得到證實,其作為一種自我調節的能力,可用于應對心身壓力反應并通過積極思考來管理消極思想或行為,其中個人智謀反映認知和行為策略,而社會智謀強調個體在面臨困難時尋求幫助或與他人互動,最終維持與促進健康[22]。

3.3 智謀在結直腸癌患者FCR與生活質量間具有部分中介作用

本研究顯示,智謀能夠發揮部分中介作用,提示FCR不僅對結直腸癌術后患者生活質量有直接負向預測作用,還可以智謀為中介變量間接負向預測生活質量。推測其原因,智謀作為癌癥患者的一種心理保護因素,面對應激事件時,能夠充當“彈性防御線”的作用[8],智謀水平高的結直腸癌患者能動用社會心理和行為資源來應對和緩沖恐懼疾病進展所帶來的負性影響,幫助個體調整自身情緒和行為反應,從而恢復正常的健康狀態,提示癌癥患者在擔憂疾病進展的過程中,亦能夠運用正式或非正式途徑學習認知和行為應對技能,提高自身問題處理能力,控制消極情緒,積極思考應對策略,并通過社會支持系統獲取幫助。此結果有助于尋找干預方案,以促進患者減輕FCR,醫護工作者后續可以通過借鑒國內外相關研究,制定符合我國國情的訓練方案,以提高結直腸癌患者的智謀水平,如可依據智謀理論框架制定干預方案。個人智謀方面:幫助患者掌握FCR的情緒控制技巧,中斷舊式思維習慣,轉變認知與行為方式,學會延遲滿足,并樹立樂觀心態,提升自我效能感,促使患者敢于正視和面對FCR,產生正向的心理暗示,提高生活質量[23];社會智謀方面:幫助患者掌握家庭和人際關系的調節技能,告知患者獲得專業性社會資源的途徑和渠道,完善社會支持系統,從而緩解和減輕患者的擔憂情緒,改善生活質量。在制定智謀訓練方案時,需要充分考慮到恐懼情緒因人而異,醫護人員在必要時需開展個性化評估,尤其應將個人智謀策略以及社會智謀策略落至實處,充分發揮智謀理論的科學性、實用性以及可操作性,切實提高患者的生活質量。