運動處方在淋巴瘤患者全程管理中的應用研究進展

周 燕,陳 睿,錢麗婭

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

淋巴瘤是高度異質(zhì)性淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤,是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。在淋巴瘤發(fā)病率逐年升高、發(fā)病人群年輕化等多重因素帶來的嚴重疾病負擔背景下,基于全程管理的理念對淋巴瘤患者實施規(guī)范化治療與管理勢在必行[2]。研究[3]表明,淋巴瘤患者的治療過程通常會引發(fā)疲乏、胃腸道癥狀、心臟毒性以及神經(jīng)肌肉功能變差等不良反應,而對患者進行有效的運動干預有助于減少和解決上述問題。運動能夠有效減輕治療相關的骨骼肌肉肌力下降,減輕疲乏,改善免疫功能,提高治療效果,降低腫瘤復發(fā)風險[4]。因而,在淋巴瘤患者全程管理中,積極發(fā)揮運動處方的優(yōu)勢,可更加合理地使用有限的醫(yī)療資源,減少醫(yī)療花費?；诖?本文對運動處方在淋巴瘤患者全程管理中的重要作用與改進策略進行綜述,為后期研究提供可借鑒的經(jīng)驗和理論依據(jù)。

1 運動處方與全程管理的相關概念

1.1 運動處方的定義與分類

我國從1978年至今對運動處方相關內(nèi)容開展研究、推廣和應用。目前較為公認的概念是:運動處方除了針對從事體育鍛煉的人也可針對患者,由醫(yī)療團隊成員根據(jù)醫(yī)學各方面檢查的資料,按照患者身體機能、心血管功能、體能等各方面情況,用處方形式制定運動內(nèi)容,包括頻率、強度、時間、方式、運動總量等,形成目的明確、個體化、系統(tǒng)的運動指導方案并提出相應的注意事項[5]。運動處方是科學的、有計劃、有目的運動方法。運動處方中國專家共識(2023)[6]提出,根據(jù)應用范圍不同,運動處方可分為健身運動處方和醫(yī)療運動處方,其中慢性病人群(如淋巴瘤患者)是醫(yī)療運動處方的主要服務對象之一。根據(jù)運動的方式運動處方可分為力量性運動處方、心肺耐力性運動處方、柔韌性運動處方等。

1.2 全程管理與關愛顧問

淋巴瘤同時具備慢性病和腫瘤兩個特征,淋巴瘤患者的全程管理非常重要。全程管理是指診療團隊從患者就醫(yī)開始至疾病診斷、疾病治療、康復階段甚至預后整個過程進行管理[7]。淋巴瘤患者全程管理分為3個階段:就診引導階段、規(guī)范化診療階段和康復隨訪階段[8]。就診引導階段的工作內(nèi)容主要為指導不同臨床癥狀及體征的淋巴瘤患者盡快到血液內(nèi)科等科室就診,從而推進疾病的早期診斷,同時加強與病理科溝通,減少誤檢和漏診;規(guī)范化診療階段,?？迫藛T應幫助緩解淋巴瘤患者及家屬的心理壓力、增強患者及家屬對淋巴瘤的認知與提高患者的依從性,促使患者按照規(guī)范的計劃完成治療;康復隨訪階段是指康復期患者的隨訪,在此階段,醫(yī)護人員應將隨訪計劃告知患者及家屬,使其能按時完成隨訪。在全程管理的過程中,關愛顧問這一角色發(fā)揮重要作用,其在引導患者就診、規(guī)范診療過程、參與診療管理、提供疾病相關信息和情感與心理支持、督促康復隨訪等方面全方位呵護患者并幫助家屬,為其提供全程、全面、連續(xù)的照護[9]。因此,關愛顧問包含協(xié)調(diào)者、臨床護理專家、健康教育者、研究者及管理者等多重角色,有利于護理工作中多元角色的發(fā)揮[8]。關愛顧問需滿足資質(zhì)要求、完成理論及臨床實踐等課程培訓,考核合格后獲得合格證書方可擔任[10]。

2 運動處方在淋巴瘤患者全程管理中的應用現(xiàn)狀

2.1 淋巴瘤患者的常用運動處方及作用

目前已經(jīng)證實一些運動處方對淋巴瘤患者有益,主要作用在于改善焦慮、抑郁、疲勞,提高生活質(zhì)量和恢復身體功能[11]。運動類型包括單一有氧運動模式、單一抗阻運動模式、有氧聯(lián)合抗阻運動模式和混合性運動模式。常見的運動方式包括:有氧運動(固定自行車、快走)、抗阻訓練(下蹲、仰臥起坐、俯臥撐、自由杠鈴和彈力帶)、放松訓練(漸進性肌肉放松)、意念運動、按摩等。運動強度主要集中在中高強度,周期6～12周,運動頻率為3次/周。雖然已有運動處方被運用于淋巴瘤患者群體的研究,但是其未能與淋巴瘤患者全程管理各個階段的特色相融合,也未能發(fā)揮全程管理團隊中關愛顧問角色價值,尚待進一步研究。

2.2 淋巴瘤患者常見運動能力測試方法

運動測試的目的是評估淋巴瘤患者的疲勞程度或者影響身體功能的其他因素,如淋巴瘤常見的癥狀對患者肌力、耐力、平衡力及活動能力的影響,或?qū)颊咝姆喂δ艿挠绊?以避免運動帶來的安全隱患,如跌倒[12]。簡易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)是綜合評估淋巴瘤患者軀體功能的工具之一,包括坐立測驗、平衡能力測驗、步行速度測驗,每個測試為0～4分,4分為完成的最高水平,總分為0～12分,得分越高表明功能狀態(tài)越好,SPPB 的分數(shù)較低已被證明可以預測跌倒風險的增加等[13]。若單項評估患者的有氧運動能力與耐力,可以選擇6 min步行試驗(six-minute walk test,6MWT),評估上肢肌肉肌力可以選擇握力試驗(hand grip strength,HGS),評估下肢肌肉肌力和耐力可以選擇坐立測試(sit-to-stand test,STS),評估移動/運動能力可以選擇日常步速評估法(usual gait speed,UGS)。不足之處在于,以上運動測試方法可以得出相應的測試結(jié)果,但結(jié)果與運動處方之間未形成推薦意見,僅提供部分參考。

2.3 運動處方在淋巴瘤患者全程管理中的現(xiàn)存問題

現(xiàn)階段,運動處方的應用主要聚焦在淋巴瘤患者的規(guī)范化治療階段和康復隨訪階段,尚缺乏運動處方在淋巴瘤患者就診引導階段的應用研究。究其原因,就診引導階段的主要任務在于及早識別和確診,該階段院內(nèi)健康教育主要內(nèi)容為淋巴瘤相關科普書面資料、視頻等,在一定程度上能提高淋巴瘤患者對疾病的認知度[8],但運動處方的應用未得到重視。淋巴瘤初診患者常出現(xiàn)恐懼、焦慮甚至抑郁等不良情緒,為改善患者不良情緒、增強治療信心,醫(yī)護人員可為患者提供改善焦慮、抑郁情緒的運動處方。而在淋巴瘤患者的規(guī)范化治療和康復隨訪階段,國外已有較多運動處方的相關研究,并具有一定成效。但仍存在淋巴瘤患者運動依從性較低[12]及運動干預多集中在中高強度聯(lián)合運動等問題。淋巴瘤患者在治療期間的體能情況波動明顯,僅開展中高強度的運動干預不能滿足患者的需求,低中強度的運動處方值得進一步推廣。此外,目前運動方案的實施主要依托于專業(yè)機構(gòu)(如社區(qū)康復中心、健身場所、醫(yī)院),耗費較高[14],應用范圍相對局限。國內(nèi)改善淋巴瘤患者軀體狀況的運動干預研究相對缺乏,運動處方的理念尚未深入人心。

3 運動處方在淋巴瘤患者全程管理應用中的改進策略

3.1 調(diào)動關愛顧問在推廣運動處方過程中的積極作用

關愛顧問是淋巴瘤患者全程管理的核心。一方面,關愛顧問的工作職責包括但不限于在規(guī)范化學治療階段指導患者合理安排休息與活動以及在康復隨訪期為患者提供居家運動指導[8]。因此,可將運動處方的內(nèi)容通過手冊、視頻、展板、授課以及病友會等多種形式由關愛顧問實施指導。具體內(nèi)容如運動在淋巴瘤防治及康復中的作用、淋巴瘤患者運動處方的內(nèi)容以及運動注意事項。另一方面,目前缺少運動處方在淋巴瘤患者就診引導階段的相關研究,建議可基于關愛顧問角色的功能,評估此階段患者的運動需求,提供運動管理咨詢,將運動處方干預時機提前,培養(yǎng)淋巴瘤患者的運動理念[15]。此外,淋巴瘤患者的全程管理需要多團隊合作,運動管理亦然。因而,關愛顧問應加強與相關科室聯(lián)絡、溝通,引導、協(xié)調(diào)患者參加運動干預,與醫(yī)療團隊溝通,了解患者運動計劃,協(xié)助患者轉(zhuǎn)診,在康復隨訪階段關注并收集患者的運動反饋。

3.2 健全淋巴瘤患者的診療信息管理平臺

現(xiàn)階段我國淋巴瘤患者的全程管理診療信息化平臺構(gòu)建系統(tǒng)性缺乏[8],基于全程管理概念構(gòu)建的淋巴瘤患者診療信息管理平臺應具有支持性、自我監(jiān)測與反饋、激勵興趣以及健康宣教的功能[16],且具有一定的開放性、互動性以及時效性的特點。國外近期的臨床試驗提案[17]中報告了一項針對癌癥患者的運動計劃(Exercise for Cancer Patients,EXCAP○C○R),包括了智能化的運動處方,即在患者居家運動期間,運動生理學家可以通過應用程序或電話調(diào)整運動處方,驅(qū)動患者堅持運動并及時反饋。在信息化平臺中設置論壇、對話框、交流模塊等能與患者及家屬互動的社交功能,方便分享經(jīng)驗、相互傾訴、提醒和督促,以提高患者的運動依從性[18]。健全淋巴瘤患者的診療信息平臺,能在一定程度上保證運動處方實施的延續(xù)性。

3.3 基于精準醫(yī)學的淋巴瘤患者個性化運動處方的制定

精準醫(yī)學的要求是個體化、量化、精細[19]。淋巴瘤患者的運動處方應包括:基本信息、運動前評估、運動目標、運動方法及運動注意事項5個方面[20]?；拘畔⒅袘怀龌颊叩倪\動習慣;運動前評估則包括基本生命體征評估、心理評估、營養(yǎng)評估、日常體力勞動等級、運動風險分級和運動測試;運動目標分為總目標和階段目標;運動方法根據(jù)運動促進健康的方式細分[14];白細胞計數(shù)低于0.5×109/L、體溫高于38 ℃且發(fā)生感染的正在接受化學治療或放射治療的淋巴瘤患者則應暫停運動鍛煉,直到患者沒有感染癥狀后再逐漸恢復訓練。制定個性化運動處方要點在于精細運動目標和運動處方內(nèi)容。運動目標的劃分體現(xiàn)運動處方的進程,因而處在不同階段的淋巴瘤患者,其運動目標應在評估患者現(xiàn)階段的主要問題后予以制定,并選擇相應的運動處方,同時細化運動處方內(nèi)容,形成精準運動方案,實施有效的運動指導。

4 結(jié)語

本文梳理運動處方在淋巴瘤患者全程管理各個階段中的作用,為我國淋巴瘤患者運動處方的研究指引方向。今后建議構(gòu)建適合我國淋巴瘤各個階段的精準運動處方及運動評價體系,開展多種運動模式隨機對照試驗;探索多種運動模式的運動處方對改善淋巴瘤患者預后效果的機制,為進一步改善淋巴瘤患者的生命質(zhì)量提供支持。