牙齒健康對(duì)老年癡呆患者認(rèn)知功能的影響分析

張 慧,何雪花,王 莉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310018

癡呆主要表現(xiàn)為一系列的認(rèn)知功能障礙和日常生活能力受損,易導(dǎo)致不同的健康問(wèn)題[1]。目前,國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注牙齒健康與老年癡呆患者認(rèn)知功能之間的關(guān)系。牙齒健康指牙周組織、牙齒及口腔頜面部及口腔相鄰部位均沒(méi)有組織結(jié)構(gòu)與功能異常[2]。由于認(rèn)知功能障礙及日常生活能力受損,中重度老年癡呆患者可能不能獨(dú)自有效地完成牙齒護(hù)理,甚至不能有效配合護(hù)理人員提供的牙齒護(hù)理,導(dǎo)致其牙齒健康狀況不良,甚至誘發(fā)或加重其他慢性疾病,影響其生活質(zhì)量[3-4]。研究[5-6]指出,癡呆患者的認(rèn)知功能障礙可能與牙齒生物膜中的牙周細(xì)菌(如放線菌聚集桿菌、福賽斯坦納菌等)及其產(chǎn)物通過(guò)血流或周圍神經(jīng)侵入腦組織,加速神經(jīng)炎癥有關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[7]表明,牙齒健康與癡呆患者認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),但Wu等[8]的研究并未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。目前,現(xiàn)有研究對(duì)牙齒健康和癡呆患者認(rèn)知功能障礙發(fā)展之間的關(guān)系仍存爭(zhēng)議,且國(guó)內(nèi)尚缺乏此類研究。因此,本研究探究牙齒健康對(duì)癡呆患者認(rèn)知功能的影響,以期為后期臨床與護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究,采用便利抽樣法選取2021年1月至2023年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院牙科收治的老年癡呆患者。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)醫(yī)生診斷為癡呆者。排除標(biāo)準(zhǔn):正在接受或曾經(jīng)接受過(guò)頭頸部化學(xué)治療或放射治療者;患有精神類疾病和(或)合并其他認(rèn)知功能障礙者;濫用藥物者。本研究最終共納入272例患者,參與本研究的所有患者或其家屬均知情同意。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),審批號(hào):邵逸夫醫(yī)院倫審2023研第0502號(hào)。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

通過(guò)回顧前期研究,由研究者自行編制,包括年齡、性別、學(xué)歷、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、有無(wú)牙齒疼痛、有無(wú)口腔潰瘍、有無(wú)齲齒、有無(wú)牙齦出血、刷牙頻率、使用牙刷類型、有無(wú)義齒及牙齒數(shù)量(本研究牙齒數(shù)量為恒牙數(shù)量,不包括義齒)。

1.2.2Turesky 改良菌斑指數(shù)

Turesky等[9]提出了Turesky改良菌斑指數(shù),計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)較客觀,用于評(píng)價(jià)患者牙菌斑的控制情況及觀察某些抗菌制劑的使用效果,主要反映牙齒健康狀況。Turesky改良菌斑指數(shù)采用0～5 分計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。牙面無(wú)菌斑0分;牙頸部齦緣處存在點(diǎn)狀菌斑1分;牙頸部菌斑寬度≤1 mm 2分;菌斑著色帶>1 mm,但覆蓋區(qū)域小于牙面的1/3 3分;菌斑覆蓋區(qū)在牙冠的1/3～2/3 4分;菌斑覆蓋區(qū)在牙面的2/3以上5分。牙菌斑指數(shù)為各牙菌斑計(jì)分之和除以被檢查總牙數(shù)。

1.2.3牙齦出血指數(shù)(sulcus bleeding index,SBI)

SBI共分6級(jí):0級(jí),牙齦健康,探診無(wú)出血;1級(jí),探診出血,齦乳頭和邊緣齦無(wú)水腫及顏色改變;2級(jí),探診出血,齦乳頭和邊緣齦有顏色改變,無(wú)水腫;3級(jí),探診出血,齦乳頭和邊緣齦顏色改變,輕度水腫;4級(jí),探診出血,齦乳頭和邊緣齦顏色改變,明顯水腫;5級(jí),探診出血,有自發(fā)出血和顏色改變及水腫[2]。本研究采用11 mm牙周探針檢測(cè)時(shí)記錄出血指數(shù)。

1.2.4牙周袋深度

牙周袋是牙槽骨和牙根面之間形成的袋狀結(jié)構(gòu),是牙周疾病的臨床癥狀之一。牙周袋根據(jù)深度,可以分為輕度、中度和重度。輕度牙周袋深度較淺,一般在3～4 mm左右;中度牙周袋深度一般在4～6 mm左右;重度牙周袋深度一般超過(guò)6 mm。牙周袋越深,牙周疾病的程度就越嚴(yán)重,牙齒周圍組織的破壞也就越嚴(yán)重[10]。本研究采用Florida牙周探針檢測(cè)牙周袋深度(從牙齦邊緣到牙周袋底部)。

1.2.5簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)

該量表共30個(gè)條目,認(rèn)知領(lǐng)域包含定向力(時(shí)間、地點(diǎn))、記憶力(即刻記憶、延遲回憶)、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力(命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫及視空間能力。量表滿分30分,≥27分為認(rèn)知功能正常,<27分為認(rèn)知功能障礙。癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn):文盲≤17分,小學(xué)≤20分,中學(xué)(包括中專)≤22分,大學(xué)(包括大專)≤23分[11-12]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制

本研究在嚴(yán)格遵循保密原則的基礎(chǔ)上從門診病歷系統(tǒng)采集相關(guān)資料,數(shù)據(jù)由2名研究者收集,并雙人核對(duì)。為了確保研究資料的同質(zhì)性,主要采集就診于同1名門診醫(yī)生的患者資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癡呆患者一般資料與MMSE得分的單因素分析

本研究共調(diào)查272例癡呆患者,年齡(66.81±4.89)歲,MMSE得分為(18.57±2.65)分,其一般資料及MMSE得分的單因素分析見(jiàn)表1。

表1 癡呆患者一般資料及MMSE得分單因素分析(n=272)

2.2 相關(guān)性分析

癡呆患者BMI與MMSE得分相關(guān)性分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),年齡、Turesky改良菌斑指數(shù)、SBI與MMSE得分相關(guān)性分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)性分析結(jié)果(n=272)

2.3 癡呆患者認(rèn)知功能的多因素線性回歸分析

本研究以癡呆患者M(jìn)MSE評(píng)分為因變量,納入單因素分析及相關(guān)性分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量為自變量,進(jìn)行多因素線性回歸分析,賦值情況如下。學(xué)歷:文盲=1,小學(xué)=2,初中=3,高中及以上=4;使用牙刷類型:電動(dòng)=1,非電動(dòng)=2;義齒:有=1,無(wú)=2;牙齒數(shù)量:0～9顆=1,10～19顆=2,20～32顆=3;牙周袋深度:輕度=1,中度=2,重度=3;年齡、Turesky改良菌斑指數(shù)、SBI及MMSE評(píng)分以原值輸入。多因素線性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 癡呆患者認(rèn)知功能的多因素線性回歸分析

3 討論

3.1 牙齒健康對(duì)老年癡呆患者認(rèn)知功能影響的病理機(jī)制

目前牙齒健康對(duì)老年癡呆患者認(rèn)知功能影響的病理機(jī)制主要包括3點(diǎn)。第一,老年癡呆患者在牙齒缺失之前可能長(zhǎng)時(shí)間存在口腔炎癥(尤其是牙周炎),牙周病細(xì)菌引起的慢性炎癥性疾病會(huì)破壞牙齒周圍的牙槽骨[13]。Dominy等[14]研究報(bào)道,牙齦卟啉單胞菌可通過(guò)口腔感染定植于大腦組織中,并分泌有害蛋白、引發(fā)β-淀粉樣蛋白沉積,加重認(rèn)知功能障礙。另外亦有研究[15]指出,在老年癡呆患者的大腦中發(fā)現(xiàn)可誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子和內(nèi)毒素,此類細(xì)胞因子和內(nèi)毒素多存在于口腔中,可跨越血腦屏障,最終導(dǎo)致神經(jīng)元和血管損傷。第二,牙周炎或牙齒缺失引起的營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年癡呆患者認(rèn)知功能下降。維生素B、維生素C和ω-3脂肪酸可維持認(rèn)知功能[16]。牙齒缺失可導(dǎo)致咬合力降低,影響攝入足夠的維生素、膳食纖維,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而引起認(rèn)知功能障礙[17]。此外,牙齒健康與慢性炎癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)[18]。第三,牙齒缺失和咬合力降低會(huì)減少咀嚼刺激,進(jìn)而引起大腦功能下降。研究[19]證明,海馬體主要影響人類情景記憶的形成和恢復(fù),咀嚼刺激對(duì)海馬體的形態(tài)和功能具有重要作用。牙齒缺失可能導(dǎo)致咀嚼相關(guān)的感覺(jué)沖動(dòng)減少,從而導(dǎo)致軀體感覺(jué)皮層在新皮層和海馬體之間提供的回路減少,同時(shí),牙齒脫落后海馬體谷氨酸的釋放也會(huì)減少,導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性降低[20],進(jìn)一步加重癡呆及認(rèn)知障礙癥狀。

3.2 牙齒健康對(duì)老年癡呆患者認(rèn)知功能的影響

3.2.1牙齒數(shù)量

牙齒數(shù)量可側(cè)面反映患者的疾病史、與健康相關(guān)的習(xí)慣及對(duì)健康的關(guān)注。有研究[21]顯示,每少1顆牙齒,認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加1.4%。本研究結(jié)果顯示,癡呆患者的牙齒健康狀況較差,牙齒數(shù)量與癡呆患者認(rèn)知功能呈正相關(guān),且是其認(rèn)知功能的影響因素,與Saito等[22]研究結(jié)果相似,其指出牙齒數(shù)量減少可能是認(rèn)知功能障礙及身體健康狀況惡化的早期標(biāo)志,牙齒脫落對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響的潛在機(jī)制較多,牙周炎增加促炎介質(zhì)的血漿濃度,導(dǎo)致大腦神經(jīng)炎癥,最終引發(fā)認(rèn)知功能障礙。Thomson等[23]指出,牙齒數(shù)量減少會(huì)使“咬合間接觸”變少,體感反饋降低,神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。認(rèn)知功能障礙也會(huì)導(dǎo)致患者在口腔診療或護(hù)理的過(guò)程中合作性較差,無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確地表達(dá)感受,或者無(wú)法與其照顧者有效溝通,從而掩蓋或加重了牙齒的癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致更多的牙齒被拔除,繼而出現(xiàn)較少的存留牙齒數(shù)量和較高的失牙數(shù)量。因此,及時(shí)的牙齒健康檢查、提供必要的改善牙齒健康狀態(tài)的措施與其他護(hù)理措施同等重要。此外,應(yīng)盡量使用質(zhì)地柔軟的牙刷和牙線,目前已有研究[24]肯定了電動(dòng)牙刷在老年癡呆患者牙齒健康中的應(yīng)用效果。

3.2.2牙菌斑指數(shù)

本研究結(jié)果顯示,牙菌斑指數(shù)是癡呆患者認(rèn)知功能的影響因素。老年癡呆患者由于日常生活功能受損,影響其獨(dú)立實(shí)施有效的牙齒衛(wèi)生管理手段,故該類患者牙菌斑、結(jié)石水平較高,繼而出現(xiàn)牙齦炎癥,甚至附著牙齒喪失等嚴(yán)重的牙周問(wèn)題[8]。Gil-Montoya等[3]指出,由于受到菌斑和結(jié)石疊加效應(yīng)的影響,癡呆患者的牙齒健康問(wèn)題會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而呈增加趨勢(shì),牙菌斑指數(shù)與牙齦炎明確相關(guān),且日常牙齒衛(wèi)生行為缺乏、牙菌斑的堆積及牙齦出血與認(rèn)知障礙存在一定相關(guān)性。此外,癡呆患者在治療期間可能需要服用抗精神病藥物、膽堿酯酶抑制劑等,此類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)為吞咽困難、流涎、惡心、嘔吐、口干等[14],重度癡呆患者會(huì)因無(wú)法正確表達(dá)導(dǎo)致相關(guān)問(wèn)題進(jìn)一步加重。本研究結(jié)果顯示,部分老年癡呆患者使用義齒,若不能正確護(hù)理義齒,可引發(fā)一系列與義齒相關(guān)的疾病,如口腔炎癥、肺炎等,進(jìn)一步影響患者的進(jìn)食功能。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員有關(guān)義齒護(hù)理方面的健康教育及宣傳,鼓勵(lì)進(jìn)行規(guī)律、有效的牙齒清潔,以預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。

3.2.3牙齦出血

本研究結(jié)果指出,SBI是老年癡呆患者認(rèn)知功能的影響因素。研究[25]指出,牙齦出血會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜磨損和潰瘍,甚至引發(fā)牙齦炎。王崇等[26]研究指出,使用洗必泰沖洗口腔可以降低老年癡呆患者牙齦探診出血陽(yáng)性檢出率,并且建議選用3%洗必泰沖洗液為首選護(hù)理液。多數(shù)老年人會(huì)存在“老了就會(huì)掉牙”的認(rèn)知誤區(qū),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助老年癡呆患者及家屬樹(shù)立正確的牙齒保健意識(shí),提高牙齒保健的能力。鼓勵(lì)老年癡呆患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)供給,定期進(jìn)行口腔檢查,出現(xiàn)牙齦出血、紅腫及疼痛等及時(shí)就醫(yī),鼓勵(lì)患者佩戴義齒,維持正常的咀嚼能力和咬合力是幫助其保持認(rèn)知功能的一種有效措施。