血府逐瘀湯臨床驗案舉隅

任淑娣

(山西省運城市鹽湖區中醫醫院,山西運城 044000)

血府逐瘀湯出自《醫林改錯》,由桃紅四物湯、四逆散加牛膝、桔梗組成,為治療“胸中血府血瘀”而設。血府逐瘀湯主要功效為行氣活血。氣能行血,血能載氣。氣機的運行主要依靠肺氣的升發肅降、肝氣的條達。柴胡疏肝氣,理肝郁；枳殼行胸中氣滯。二者合用,通暢氣機。桔梗升散,可引經之用,載諸藥上行；牛膝沉降,引諸藥下行。二者一升一降,調暢氣機。筆者臨證時把握“氣滯血瘀”這一核心病機,運用血府逐瘀湯加減治療相應疾病,可取得較滿意的療效。現舉驗案如下。

1 病案舉隅

(1)咳嗽案 患者,男,66歲,2020年10月22日初診。主訴咳嗽2 年余。患者2 年前受涼后出現咳嗽,自行口服西藥后癥狀有所緩解,但容易反復。刻下癥:咳喘較重,咳時伴有胸痛,偶有少量白色黏痰,遇寒加重,舌質淡,苔薄白,脈沉細無力。既往有支氣管炎病史10余年。X 線片檢查示:雙肺紋理增粗紊亂,白細胞計數13.1×109/L,紅細胞沉降率27 mm/h,肺部聽診有啰音,心率89次/分。西醫診斷:支氣管炎。中醫診斷:咳嗽。辨證:寒凝血瘀證。治法:溫經化瘀。處方:血府逐瘀湯加減。方藥組成:桃仁10 g,紅花10 g,當歸20 g,白芍15 g,川芎10 g,柴胡10 g,麩炒枳殼20 g,懷牛膝10 g,桔梗10 g,黃芪15 g,遠志10 g,地龍10 g,炙甘草6 g。水煎,7劑,每日1劑,早晚分服。

2020年10月28日二診:患者服上方后,咳喘基本控制。上方加麥冬10 g,五味子6 g,太子參20 g。繼服10劑,復查血常規及紅細胞沉降率未見明顯異常,肺部啰音消失,X 線片檢查示雙肺無明顯異常。

隨訪1年,咳喘未再發作。

按語:患者既往有支氣管炎病史,遇寒加重,有少量白色黏痰,為寒痰阻肺,氣機不暢；病程日久,已入血分,故纏綿難愈。血府逐瘀湯是王清任為“瘀血在膈上”而設,主要是益氣活血、調理氣機。本病病程日久,累及諸臟,即《素問·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”患者年事已高,素體氣虛,又因氣機受阻,血行不暢,發生瘀滯。藥理研究表明,血府逐瘀湯具有促進血管新生、抗氧化、抑制血管重塑、抗炎、抗纖維化等多種藥理作用[1]。本案中,患者病程較久,有血分證,加桃仁、紅花、白芍、川芎以養血活血；當歸、枳殼、桔梗用量較大,能增強理氣、祛痰、止咳之功。《神農本草經》言當歸:“主咳逆上氣。”《奇效良方》言桔梗枳殼湯:“治結胸,心下痛欲死者。”岳美中[2]指出,桔梗、枳殼一升一降,斡旋氣機,令氣化則痰飲同化。柴胡、枳殼合用,疏肝理氣；桔梗引藥上行,懷牛膝引藥下行。考慮患者年事已高,且病程日久,必然傷津耗氣,然同補氣陰,又恐有礙氣機升降,故而首方選用黃芪、遠志益氣補中,待咳喘基本控制后繼續用生脈散補氣陰,方取得較為滿意的臨床療效。《神農本草經》言:“遠志,主咳逆傷中,補不足,除邪氣,利九竅,益智慧,耳目聰明,不忘,強志倍力。”地龍活血祛風通絡,還有擴張支氣管、止咳的作用。劉亦選教授在治療久咳時,認為咳嗽病程長,則邪氣已深入,單純宣肺止咳難以奏效,當祛風通絡,加入蟲類藥以增強療效[3]。二診時,患者咳喘基本控制,加麥冬、五味子、太子參補氣陰。

針對咳嗽,筆者臨證時常在血府逐瘀湯的基礎上辨證加減用藥,如痰多者加陳皮6 g,姜半夏9 g；氣喘明顯者加厚樸10 g,苦杏仁10 g(先煎)；咳而無痰或少痰者加麥冬10 g,沙參15 g；痰黃加黃芩片9 g,桑白皮10 g；胸痛加延胡索10 g,黃連片6 g,姜半夏9 g,瓜蔞20 g；便秘加肉蓯蓉片10 g,大黃9 g(后下)；便溏去桃仁、牛膝,加麩炒白術15 g,山藥20 g。

(2)嘔吐案 患者,男,62歲,2021年6月15日初診。主訴:間斷性嘔吐2個月余。2個月前,患者因與妻子發生口角,獨自外出飲酒,回來后便出現間斷性嘔吐,胸部憋悶,噯氣、呃逆頻繁發作。患者未予重視,自行口服藥物治療3 d,效果不明顯,進而惡心嘔吐加重,心情更為郁悶,上述癥狀逐漸加重。曾經在當地上級醫院檢查示:胃鏡未見明顯異常,血常規及血生化檢查亦無明顯異常,頭顱CT 檢查未見明顯異常。西醫診斷:神經性嘔吐,每逢情緒波動則病情加重,嘔吐物為進食食物,未見咖啡樣嘔吐物。刻下癥:嘔吐頻繁,神疲消瘦,面色晦暗,胸脅脹悶,失眠夢多,食欲尚可,大便硬,小便稍黃,舌質紅黯,舌尖及兩側均有瘀斑,苔黃膩,脈沉。西醫診斷:神經性嘔吐。中醫診斷:嘔吐。辨證:肝郁氣滯血瘀證。治法:疏肝降逆,活血通絡。處方:血府逐瘀湯加減。方藥組成:柴胡10 g,枳殼10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,當歸15 g,香附10 g,姜半夏10 g,干姜6 g,赭石30 g(先煎),旋覆花15 g(包煎),紅參片6 g(另煎兌服),大黃9 g(后下),懷牛膝10 g,甘草片6 g,川芎6 g。水煎,7 劑,每日1劑,早晚分服。

2021年6月22日二診:患者藥后嘔吐未發,胸脅脹悶減輕,舌脈象同前。原方去赤芍、大黃,加白芍10 g,茯苓15 g,麩炒白術12 g,郁金9 g。患者服藥10劑后諸癥悉除,囑其注意情志調攝,適當增加體育鍛煉等。

隨訪1年余,未見復發。

按語:外感六淫、七情內傷、飲食不節、勞倦過度皆可引起嘔吐。嘔吐的基本病機為胃失和降,胃氣上逆。瘀血阻絡、氣機紊亂不通是引起胃氣上逆而嘔吐不可忽視的病理變化之一。肝氣郁結日久,氣滯血瘀,阻于胃絡,胃失和降可致嘔吐(本案患者嘔吐便是此證)；心中積熱,或肝火犯胃,迫血妄行,離經之血滯留而阻礙氣機,胃失和降可致嘔吐；寒邪直中或脾腎陽虛,寒自內生,血為寒凝,阻礙氣機可致嘔吐；脾胃氣虛,無力推動血行,瘀血停滯,氣機紊亂,也可致嘔吐；長期反復嘔吐,氣機紊亂,可致瘀血阻絡,而瘀血阻絡亦可致氣機紊亂不通,兩者互相影響,互為因果,形成惡性循環,加重嘔吐,導致病情纏綿難愈。

《醫林改錯》所列血府逐瘀湯所治之病中有“干嘔”癥,指出:“無他癥,唯干嘔,血瘀之證。用此方化血,而嘔立止。”可見,前人已經認識到瘀血阻絡可致嘔吐,應用活血化瘀法治療可取得療效。研究表明,血府逐瘀湯對于伴有抑郁癥的反流性食管炎患者具有較顯著的臨床療效,且能降低疾病復發率[4-5]。門江平[6]采用血府逐瘀湯治療膽汁反流性胃炎,收到滿意療效。

本案中,筆者在應用血府逐瘀湯時,用赤芍、桃仁、紅花、川芎、當歸養血活血；柴胡、枳殼、香附、甘草疏肝解郁；大黃泄熱通便；用旋覆花、赭石配合姜半夏、干姜、紅參,擬取旋覆代赭湯和干姜人參半夏丸之意,達溫中散寒、和胃降逆止嘔、重鎮補虛之功；去桔梗,減少藥物升提之性；甘草調和諸藥。復診時患者嘔吐未發,胸脅脹悶減輕,大便可,于是去赤芍、大黃,加茯苓、麩炒白術、白芍取逍遙散之意,旨在疏肝健脾,調暢情志。

針對嘔吐,筆者臨證加減用藥如下:氣郁甚者,加重柴胡、枳殼用量,一般10～30 g；熱甚者,加知母10 g；傷陰者,加白芍10 g,沙參10 g；廣泛性焦慮為主者,加梔子20 g,牡丹皮15 g；胸悶、心悸明顯者,加龍骨40 g(先煎),牡蠣40 g(先煎)；口干明顯者,加天花粉15 g,石斛15 g；便秘者,加大黃6 g(后下)；夜眠差者,加酸棗仁10 g,首烏藤30 g,合歡花15 g。

(3)陽痿案 患者,男,36歲,2021年8月11日初診。主訴:婚后3年未育。患者平素工作壓力大,性欲減退,陽事舉而不堅,多處求治罔效。刻下癥:形體壯實,肌肉豐腴,脈細澀,苔白,舌質正常。精液化驗檢查:精蟲活躍,無畸形,精子存活率為70%。詳詢病史,患者與其妻子兩地分居,患者有手淫史,平素生活壓力較大,2年前開始出現陽痿。西醫診斷:性功能障礙。中醫診斷:陽痿。辨證:腎虛血瘀證。治法:溫陽活血。處方:血府逐瘀湯加減。方藥組成:當歸10 g,桃仁9 g,紅花6 g,牛膝12 g,熟地黃15 g,川芎9 g,柴胡6 g,枳殼9 g,桔梗6 g,炮附片9 g(先煎),五味子12 g,鹿角膠12 g(烊化),陽起石30 g,韭菜子15 g。水煎,7劑,每日1劑,早晚分服。

按語:患者平素有手淫史,腎精虧虛,加之工作壓力大,長期抑郁,出現肝郁氣滯,氣機不暢,血瘀阻于精府,進而導致陽痿。考慮該病病機為肝郁腎虛血瘀。此病證屬陽痿的基本病理變化[7]。《雜病源流犀燭》言:“失志之人,抑郁傷肝,肝木不能疏泄,亦致陰痿不起。”《素問·舉痛論》云:“寒邪客于經脈之中,則血泣,血泣則不通。”《諸病源候論》云:“為風冷所乘,血得冷則結成瘀也。”治療此病應把握病機,予以疏肝補腎活血治法。

本案中,筆者運用桃紅四物湯加減活血祛瘀,通調氣血；重用四逆散中的附子以壯陽補火,祛下焦寒氣。《本草正義》言附子:“通行十二經純陽之要藥,外則達皮毛而除表寒,里則達下元而溫冷,徹內徹外,凡三焦經絡,諸臟諸腑,果有真寒,無不可治。”四逆散加減調理氣機,桃紅四物湯活血祛瘀,兩方合用以暢達氣血。熟地黃滋養腎精；陽起石溫腎壯陽。《神農本草經》言:“崩中漏下,破子臟中血,癥瘕結氣,寒熱腹痛,無子,陰痿不起,補不足。”鹿角膠溫補肝腎,益精養血；韭菜子溫補肝腎,壯陽固精；五味子滋腎澀精。全方陰陽同調,氣血共補。

針對陽痿,筆者臨證時在血府逐瘀湯的基礎上加減用藥如下:陽痿日久,加蛇床子9 g,韭菜子10 g；不射精,加醋三棱10 g,醋莪術10 g,王不留行9 g；早泄或夢遺,去紫石英、牛膝,加黃柏9 g,知母9 g；睪丸脹痛,加橘核6 g,川楝子9 g,荔枝核10 g,小茴香6 g；睪丸腫塊,加海藻20 g,昆布20 g,鱉甲20 g(先煎)。

2 小結

血府逐瘀湯是氣血同治的良方,方中血藥與氣藥相配伍,升藥與降藥相結合,不僅能行血分之瘀滯,又能解氣分之郁結。《素問·至真要大論》言:“疏其血氣,令其調達,而致和平。”氣行則血行,瘀化則新血生,氣血動靜結合,氣機升降有序,陰陽相濟,故氣機歸于和平。筆者認為,在應用血府逐瘀湯時,應以益氣活血為主,以理氣為輔,理氣于活血之中,活血在益氣之內。瀉中有補,補中有養,使氣血升降有序。該方在臨床應用廣泛,如治療老年難治性高血壓病、腦卒中后抑郁等[8-12]。藥理研究表明,該方可以抑制缺氧條件下的肺動脈平滑肌細胞增殖,從而改善抑郁癥大鼠肺動脈的功能[13]；還可通過影響海馬5-羥色胺及5-羥色胺1A 受體表達,起到抗抑郁的作用[14]。

咳嗽案中,患者病程日久,已入血分,使用常規的止咳化痰藥,很難起效,且容易引起病情反復；嘔吐案中,患者雖以情志不遂、肝郁為主,然而日久必傷胃絡,出現氣滯血瘀之證；陽痿案中,患者腎精虧虛,腎陽不足,外邪客于經脈,致血流不暢。以上3則醫案,病程均較長,均有素體不足、氣血虧虛之證。《醫林改錯》言:“治病之要訣,在明白氣血,無論外感、內傷,要知初病傷人何物,不能傷臟腑,不能傷筋骨,不能傷皮肉,所傷者無非氣血。”故在臨證時,應把握氣滯血瘀、瘀血內阻這一核心病因病機,運用血府逐瘀湯加減治療呼吸系統疾病、消化系統疾病及生殖系統疾病等,可收獲良好的療效。