中醫二聯手法治療顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限的研究*

胡 沛,鄭果宜,馬 莉,吳振清,宋曉征,白 蘭

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院),河南 洛陽 471002]

顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限是指關節盤在髁突和關節結節之間的正常位置上發生向前和向內或向外移位,無論閉口還是開口過程中關節盤始終位于髁突前方,可引起顳下頜關節疼痛、彈響、張口受限及下頜位置改變,影響口頜肌群咬合,導致口頜系統紊亂而影響咀嚼功能,甚至對全身其他功能造成影響。該病發病率高,病因復雜,臨床常用手術、關節注射等有創治療和手法復位、針灸、理療、藥物應用等保守治療。2021年4月—2023年3月,筆者采用中醫二聯手法治療顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限34例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)門診就診的顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限患者75例,采用陽性平行對照法分為治療組和對照組。治療組34例,男12例,女22例;年齡18～58歲,平均(28.09±9.28)歲;病程2～82 d,平均(25.09±21.93) d。對照組31例,男11例,女20例;年齡19～56歲,平均(30.26±9.93)歲;病程3～88 d,平均(29.74±23.53)d。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)倫理委員會審核通過(審批號 KY2021-004-01)。

2 診斷標準

①曾有典型的關節彈響史,繼而有間斷性關節交鎖史,進一步發展則彈響消失,開口受限;②最大自由開口度<35 mm,但有一定的被動開口;③開口或前伸時下頜偏向患側,觸診患側髁突滑動度明顯減小;④無關節彈響或有關節彈響,但完全不同于可復性前移位診斷的關節彈響情況;⑤關節造影或磁共振成像檢查可見關節盤前移位,開口時髁突運動受限,關節盤仍位于髁突的前方[1]。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準者;②年齡18～60歲者;③同意參加本研究并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①妊娠或哺乳期婦女;②合并心、肺、腦、肝、腎和造血系統等嚴重疾病者;③患有風濕性或類風濕性關節炎者;④正在參加或者近1個月內參加過其他試驗者;⑤帶有心臟起搏器者;⑥酗酒者;⑦濫用和依賴精神活性物質者;⑧依從性差者;⑨患有口腔疾病者。

4 治療方法

治療組給予中醫二聯手法。第一步,中醫按摩手法。取穴:上關、下關、頰車、耳門、聽會、聽宮。按摩穴位,達消腫止痛、解除肌肉痙攣、使面部咬肌松軟的目的。操作手法:醫者掌指關節屈曲,拇指指腹按摩以上穴位,頻率為30～50次/min,并保持患處皮膚相對不動。每日上、下午各按摩1次,患側每次按摩15 min左右,健側10 min左右。通過按摩促使雙側顳頜關節周圍肌肉松弛,肌力平衡,為手法復位成功打好基礎,且對復位后維持正常盤-髁關系起到良好作用[2]。第二步,平樂正骨下壓內推手法。操作手法:①患者取坐位,醫者立于患者側方,先用雙手2～5手指置于患者下頜下緣,雙手拇指輕輕按揉雙側下關穴及咬肌,同時囑患者使肌肉處于自然松弛狀態;醫者站立于患者正前方,待患者放松后張口以能放入術者拇指為度,兩手拇指包纏無菌紗布置于患者后磨牙處,囑患者放松,術者下壓磨牙以增大關節間隙,剩余4指前提下頜,同時術者退出拇指,患者閉口。②醫者站立于患者側方,一手從患者頭后側環抱患者頭部于胸前,另一手拇指探入患者口內并放置于患者后磨牙之上,勻速緩慢向下壓下頜體部;剩余4指放置于患側下頜體處,在下頜體向下移動且關節間隙增大時緩慢用力,使下頜體向內輕度移位,使不可復的顳下頜關節軟骨盤有還納空間;緩慢送回下頜髁狀突,使其對軟骨盤有推擠作用而促使其還納,通?？陕牭健斑恰钡倪€納聲。檢查下頜體運動無異常后,此次推拿治療結束。患者張、閉口運動自如,無交鎖,疼痛明顯減輕或無疼痛,咬合正常,則提示關節軟骨盤已還納。該復位手法于每日下午按摩手法結束后進行,每次可操作2～3遍。醫者注意適度用力,防止顳下頜關節損傷。囑患者治療期間盡量保持下頜休息位[3]。

對照組給予上海第九人民醫院報道的復位手法加定位牙頜墊[4]佩戴治療。①手法復位關節盤:患者取仰臥位,醫者先輕柔按摩顳下頜關節周圍肌肉使之放松,一手固定患者額頭,同時用示指和中指定位于髁突處,感知髁突的運動和關節處的彈響;另一只手一側大拇指指腹按壓于下頜磨牙處,剩余四指放置于頦孔區的下頜骨下緣處,沿髁突長軸向前下牽伸,并示意患者最大張口。當醫者感觸到關節盤恢復的臺階感或聽到彈響聲,之后患者張口度即刻明顯增大代表復位成功。手法復位最多3次。②手法復位成功后即時制作定位牙頜墊。白天維持下頜休息位,夜間戴牙頜墊以保持盤-髁關系。該牙頜墊厚度為3 mm,上牙列佩戴。

兩組均治療10 d判定療效,隨訪半年。分別在治療前、治療后及治療結束后6個月測量開口度指標,在治療前、治療后測量疼痛度。

5 觀測指標及方法

5.1 張口度

張口度是指患者最大張口時上下頜中切牙緣點之間的距離。正常人開口度≥3.5 cm[2]。張口度≥3.5 cm為Ⅰ度;張口度≥2.5 cm～<3.5 cm為Ⅱ度;張口度<2.5 cm為Ⅲ度。

5.2 疼痛度

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[5]評估疼痛指標。VAS值≤2為Ⅰ度;VAS值>2～≤3為Ⅱ度;VAS值≥4為Ⅲ度。

6 療效判定標準

疼痛度和張口度的療效判定標準參照觀測指標中的相關內容。Ⅰ度為顯效,Ⅱ度為有效,Ⅲ度為無效。

7 統計學方法

采用SPSS 25.0進行統計分析。計量資料數據以均數(±)標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

8 結 果

8.1 兩組張口度療效對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=0.06,P>0.05,差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限患者張口度療效對比 例

8.2 兩組疼痛度療效對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=0.35,P>0.05,差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限患者疼痛度療效對比 例

8.3 兩組治療前后張口度對比

治療后,兩組張口度較治療前變大(P<0.01);治療組與對照組對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限患者治療前后張口度對比

8.4 兩組治療前后疼痛VAS評分對比

治療后,兩組疼痛VAS評分較治療前降低,但差異無統計學意義(P>0.05);治療組與對照組對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限患者治療前后疼痛VAS評分對比 分,

9 討 論

顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限是顳下頜關節紊亂病的一個亞類。該病無器質性改變但有組織結構位置改變,主要癥狀以張口或咀嚼食物時疼痛、張口活動受限、關節交鎖為主,治療以消除疼痛、減輕不良負荷、恢復功能、提高生活質量為目的。研究發現,保守治療在緩解癥狀方面與侵入性治療效果相同[6]。該病發病率和患病率較高,臨床治療效果的不確定性及對手術治療的恐懼使部分患者不能接受。

平樂治筋療法強調“舒筋理筋正骨、恢復關節肌肉平衡”的治療原則。中醫二聯手法以中醫基礎理論為指導,通過松筋活筋的方法調節顳下頜關節盤內壓力,加大關節間隙,解除肌肉痙攣,糾正顳下頜關節軟骨盤移位導致的張口受限及疼痛問題。二聯手法通過按摩特定穴位在短時間內緩解局部疼痛,然后進行特定復位手法治療以緩解疼痛,增大張口度。中醫學認為,經絡不通則痛,推拿按摩治療可以疏通機體經絡,減輕甚至消除疼痛。氣血的運行需要通過按摩經絡相應穴位將受阻的經絡疏通,使氣血運行。二聯手法可松解兩側肌肉,使肌肉張力均衡,解除痙攣,緩解疼痛;然后使用下壓內推手法以增大關節間隙,消減移位關節軟骨盤對髁突活動的影響,達到治療開口受限的目的。

顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位伴開口受限的主要癥狀是張口受限、張口時疼痛。中醫二聯手法具有如下特點。①在患者肌肉放松情況下進行,不用主動張口至最大開口位,避免了因主動張口導致的疼痛。②在患者坐位下進行,相較于臥位手法復位更為簡便,易于實施。③和單純手法復位并佩戴牙頜墊方法相比較,中醫二聯手法復位通過按摩關節周圍穴位,降低肌肉張力來促進局部血液循環,以達到均衡肌力的目的,加大關節間隙,為手法復位顳頜關節提供條件;按摩還可刺激神經末梢釋放內啡肽和多巴胺等物質,緩解精神壓力,改善睡眠。顳頜關節紊亂疾病和精神情志因素有密切相關性,采用按摩手法有一定的治療作用。

對照組使用的咬合墊厚度為3 mm。正常人咬合時雙方的椎骨和枕骨產生的壓力較小,而顳下頜關節紊亂病的患者在咬合時雙方椎骨及枕骨的壓力相對較大,故需要增加牙頜墊厚度以承載較大壓力。牙頜墊佩戴在上牙列,因為顳下頜關節紊亂會導致上頜骨俯沖減低,中線偏斜,應采取一個位置重新調整咬合從而形成一個良好的咬合關系,所以需要在上牙咬合面佩戴牙頜墊以增大上牙接觸面相應縮小下牙接觸面,從而減輕下頜負擔,使其恢復到正常位置[7]。牙頜墊可鞏固異常的顳下頜關節,縮短治療時間,緩解咀嚼不暢、疼痛等癥狀;還可增加患者的咬合力,鍛煉顳下頜關節,減少該病的發作。

兩種不同的治療方法都是以減輕疼痛和關節壓力、增大關節間隙和張口度為根本目的,區別在于治療組采用傳統中醫推拿按摩手法加關節復位手法治療,對照組采用即時復位手法加牙頜墊佩戴治療。從治療效果分析,兩組治療后張口度和疼痛VAS評分分別對比,差異無統計學意義(P>0.05)。但部分佩戴牙頜墊的患者反映,夜間佩戴牙頜墊影響睡眠質量、佩戴牙頜墊后牙齒酸困不適。

綜上可知,中醫二聯手法治療顳下頜關節軟骨盤不可復性前移位合并開口受限無創傷、無痛苦,依從性高,針對性強、手法簡便易于掌握,對場地無特殊要求,治療周期短,效果明顯,費用低廉,便于推廣運用。