前交叉韌帶重建時股骨側帶袢鋼板位置對膝關節(jié)功能的影響

許禮斌 婁方勇 姜海濤

[摘 ? 要] ? 目的：探討前交叉韌帶重建時股骨側帶袢鋼板的位置對膝關節(jié)功能的影響。方法：因前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷行單束解剖重建ACL患者43例，根據(jù)術后CT影像上帶袢鋼板在股骨側的位置分為3組。第1組是帶袢鋼板在股骨前方，第2組是帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)的前部，第3組是帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)的后部。比較三組患者術后1年膝關節(jié)Lysholm評分、國際膝關節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分、膝關節(jié)屈曲角度及術后并發(fā)癥總發(fā)生率。結果：術后1年第1組Lysholm評分、IKDC評分及膝關節(jié)屈曲角度分別為85.09±1.81分、85.45±2.38分和117.27±5.78°，低于第2組的94.00±2.61分、94.75±1.88分和129.38±5.74°，也低于第3組的94.63±2.36分、94.43±4.22分和128.44±4.37°，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。第2組與第3組Lysholm評分、IKDC評分及膝關節(jié)屈曲角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：前交叉韌帶重建時帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)的前部或后部對膝關節(jié)功能均無影響，但帶袢鋼板在股骨前方時會影響患者膝關節(jié)功能，需要及時調(diào)整。

[關鍵詞] ? 前交叉韌帶；韌帶重建；帶袢鋼板；膝關節(jié)功能

[中圖分類號] ? R686.5 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.009

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷為運動損傷中最常見原因之一，可導致膝關節(jié)不穩(wěn)和關節(jié)軟骨損傷，加速膝關節(jié)退變[1]，重建ACL是有效的手術方法[2]。移植物股骨側固定方式有橫穿螺釘和帶袢鋼板固定。橫穿螺釘是直接固定方式，固定所需時間長，神經(jīng)血管損傷的風險高。帶袢鋼板屬于間接固定，操作簡單方便，缺點是可能引起股骨隧道擴大和帶袢鋼板移位進入關節(jié)腔等[3-4]。股骨隧道擴大是ACL重建術失敗的重要原因，與骨道的骨吸收和溶解有關，是由一系列力學和生物學因素導致[5-6]。帶袢鋼板易產(chǎn)生“蹦極”效應和“雨刷”效應，移植物與骨隧道之間的相互作用可導致骨隧道擴大[7]。ACL重建術后關節(jié)滑膜液及大量炎癥因子流進骨道，刺激破骨細胞活性，促進骨溶解，導致骨隧道擴大。如果骨隧道出口位于髕上囊內(nèi)，進入骨隧道的滑膜液持續(xù)接觸骨壁，導致骨溶解，影響移植物和隧道之間的愈合[2，8-9]。ACL重建時帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)的位置對膝關節(jié)功能無明顯影響[10]，但是帶袢鋼板在股骨偏前方固定，對膝關節(jié)功能是否有影響值得研究。本研究選擇2021年1月—2023年1月在我院行關節(jié)鏡下經(jīng)膝關節(jié)內(nèi)側入路技術單束解剖重建ACL患者43例，通過CT影像學測量股骨側帶袢鋼板的位置，回顧性研究經(jīng)膝關節(jié)內(nèi)側入路技術單束解剖重建ACL時帶袢鋼板的位置對膝關節(jié)功能的影響。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行關節(jié)鏡下經(jīng)膝關節(jié)內(nèi)側入路技術單束解剖重建ACL患者43例，根據(jù)術后CT影像，帶袢鋼板在股骨側的位置分為3組。在CT三維矢狀面上，A線是股骨前皮質(zhì)切線，B線是股骨后皮質(zhì)切線，沿著髕骨上緣畫一條橫線連接A線和B線，在這條橫線的股骨近端至少5 cm處再畫一條橫線連接A線和B線，取兩條橫線中點畫一條豎線為C線。帶袢鋼板在A線前方即股骨前方為第1組（11例），帶袢鋼板在A線和C線之間即股骨外側皮質(zhì)前部為第2組（16例），帶袢鋼板在C線后方即股骨外側皮質(zhì)后部為第3組（16例）。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷至手術時間、合并半月板損傷側別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）體格檢查及磁共振確診為ACL損傷；（2）年齡18～55歲；（3）移植物為自體腓骨長肌腱；（4）術后1周復查確認股骨隧道開口在CT矢狀面最后方；（5）門診隨訪1年以上。排除標準：（1）多發(fā)韌帶損傷；（2）骨關節(jié)炎；（3）既往有膝關節(jié)手術史；（4）患有感染或心、腦、肺等重要臟器疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 ? 手術方法 ? 所有患者手術由同一位主任醫(yī)師主刀完成。患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，采用膝關節(jié)前內(nèi)和前外入路，刨除滑膜，探查并確認ACL損傷。暴露股骨和脛骨的止點位置，探查半月板，如有損傷，一并處理。在同側外踝取出腓骨長肌腱，直徑7～8 mm，折成雙股，長10～12 cm，編制備用。屈膝90°，從前內(nèi)側入路插入脛骨隧道定位器，定位ACL脛骨附著點，脛骨隧道中心點在前后位平行外側半月板前角后緣，向位于內(nèi)側髁間嵴外側坡面，建立脛骨隧道。經(jīng)內(nèi)側入路插入定位器定位股骨附著點的足印區(qū)，極度屈膝，建立股骨隧道，引入自體肌腱，翻轉帶袢鋼板后，屈膝30°位，脛骨植入可吸收界面螺釘。

1.3 ? 術后處理 ? 術后第1天患者行踝泵運動及股四頭肌等長收縮練習，術后第3天扶雙拐及佩戴支具下床，部分負重，屈伸膝關節(jié)鍛煉，1周后出院并復查膝關節(jié)CT，屈伸膝關節(jié)至90°。佩戴支具至3個月，術后5個月允許跑步，10～12個月允許參加體育運動。

1.4 ? 觀察指標 ? （1）臨床療效：術后1個月門診隨訪，之后每3個月隨訪1次共4次。術后1年對患者進行膝關節(jié)Lysholm評分、國際膝關節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分和膝關節(jié)屈曲角度測量。Lysholm評分系統(tǒng)由8個問題組成，包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、爬樓梯、蹲姿和使用支撐物，總分0～100分，95分以上為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，低于65分為差。IKDC評分量表由10項條目組成，內(nèi)容包含關節(jié)疼痛、運動水平和日常活動能力，總分0～100分，得分越高，膝關節(jié)功能越好。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄整個隨訪期間患者感染、疼痛和腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 ? 統(tǒng)計學處理 ? 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 三組膝關節(jié)功能比較 ? 術后1年第1組Lysholm評分、IKDC評分及膝關節(jié)屈曲角度均明顯低于第2組和第3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。第2組與第3組Lysholm評分、IKDC評分及膝關節(jié)屈曲角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 ? 三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 ? 第1組發(fā)生感染3例、疼痛2例、腫脹3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為72.7%；第2組與第3組均感染2例、疼痛1例、腫脹2例，并發(fā)癥總發(fā)生率均為31.3%；三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.203，P=0.548）。

3 ? 討 ? ? ?論

單束解剖重建ACL技術已非常成熟，但關于股骨隧道定位法還存在爭議，臨床上采用的有二分嵴定位法、股骨足印區(qū)定位法和網(wǎng)格定位法等[11-13]，本研究選擇股骨足印區(qū)定位法。單束解剖重建的股骨隧道內(nèi)口已廣泛研究，但有關股骨隧道外口位置的研究較少[10-13]。本研究使用CT三維測量重建ACL時股骨側帶袢鋼板的位置，發(fā)現(xiàn)股骨側帶袢鋼板的位置對膝關節(jié)功能有顯著影響。

術中我們嚴格按照股骨足印區(qū)定位法，定位股骨隧道內(nèi)口，術后又經(jīng)CT測量確認股骨隧道的開口在CT矢狀面最后方。采用膝關節(jié)前內(nèi)側入路建立股骨隧道需要將膝關節(jié)屈曲90°～120°，甚至極度屈曲，這是為了避免損傷后方的神經(jīng)和血管。雖然能精確做到股骨隧道內(nèi)口，但由于患者術中膝關節(jié)屈曲角度不一，導致股骨隧道外口無法精準定位。文獻報道，只要股骨隧道內(nèi)口準確，帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)上就不會對膝關節(jié)功能有影響[10]。本研究經(jīng)CT三維測量，根據(jù)患者帶袢鋼板在股骨側的位置分為三組，第1組是帶袢鋼板在股骨前方，第2組是帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)的前部，第3組是帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)的后部。結果發(fā)現(xiàn)，術后1年第1組Lysholm評分、IKDC評分及膝關節(jié)屈曲角度均明顯低于第2組和第3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。第2組與第3組Lysholm評分、IKDC評分及膝關節(jié)屈曲角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第1組帶袢鋼板在股骨的前方，而且低于髕骨上緣，處于髕上囊內(nèi)，手術早期就會有關節(jié)滑膜液及大量炎癥因子進入骨隧道內(nèi)，從而影響膝關節(jié)功能。因此，手術中如果發(fā)現(xiàn)帶袢鋼板在股骨前方，需要及時調(diào)整；如果帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)，無論偏前還是偏后，都無需調(diào)整。

綜上所述，前交叉韌帶重建時帶袢鋼板在股骨外側皮質(zhì)前部或后部對患者膝關節(jié)功能均無影響，但帶袢鋼板在股骨前方時會影響膝關節(jié)功能，需要及時調(diào)整。

[參考文獻]

[1] WANG L J，ZENG N，YAN Z P，et al. Post-traumatic osteoarthritis following ACL injury［J］. Arthritis Res Ther，2020，

22（1）：57.

[2] HUNT E R，JACOBS C A，CONLEY C E W，et al. Anterior cruciate ligament reconstruction reinitiates an inflammatory and chondrodegenerative process in the knee joint［J］. J Orthop Res，2021，39（6）：1281-1288.

[3] PRICE R，STONEY J，BROWN G. Prospective randomized comparison of endobutton versus cross-pin femoral fixation in hamstring anterior cruciate ligament reconstruction with 2-year follow-up［J］. ANZ J Surg，2010，80（3）：162-165.

[4] GAO P，YUAN M H，XU Y S，et al. The safety and effectiveness comparison of Delta Medicals PEEK interface screw and Endobutton and that of Smith & Nephews in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction： a multicenter prospective double-blind randomized controlled clinical trial［J］. Front Public Health，2022，10：1003591.

[5] TAKETOMI S. Editorial commentary： tunnel widening after anterior cruciate ligament reconstruction may increase laxity and complicate revision［J］. Arthroscopy，2021，37（8）：2564-2566.

[6] YUE L，DEFRODA S F，SULLIVAN K，et al. Mechanisms of bone tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction［J］. JBJS Rev，2020，8（4）：e0120.

[7] 張曉光，張晉. 膝關節(jié)鏡下重建前交叉韌帶Endobutton帶袢鋼板與Rigidfix橫穿釘固定的比較［J］. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31（10）：1047-1049.

[8] LARSSON S，STRUGLICS A，LOHMANDER L S，et al. Surgical reconstruction of ruptured anterior cruciate ligament prolongs trauma-induced increase of inflammatory cytokines in synovial fluid： an exploratory analysis in the KANON trial［J］. Osteoarthritis Cartilage，2017，25（9）：1443-1451.

[9] ZYSK S P，F(xiàn)RAUNBERGER P，VEIHELMANN A，et al. Tunnel enlargement and changes in synovial fluid cytokine profile following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon and hamstring tendon autografts［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2004，12（2）：98-103.

[10] GUNAYDIN B，SEVER C，CETIN M U，et al. Does radiological evaluation of endobutton positioning in the sagittal plane affect clinical functional results in single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction［J］？Arch Orthop Trauma Surg，2021，141（6）：977-985.

[11] 劉偉杰，柳笛，曠世達，等. 基于3D-CT的前交叉韌帶保殘重建與不保殘重建術后脛骨骨隧道位置的比較研究［J］. 中國運動醫(yī)學雜志，2022，41（3）：179-185.

[12] 徐叢，王永為，李嘉，等. 股骨足印中心定位法單束解剖重建ACL臨床效果研究［J］. 中國臨床解剖學雜志，2016，

34（6）：685-688.

[13] 袁振，王偉，侯亞信，等. 膝關節(jié)前交叉韌帶止點足印區(qū)的應用解剖學觀測［J］. 江蘇大學學報（醫(yī)學版），2017，27（4）：291-295，300.

[收稿日期] 2023-12-23

（本文編輯 ? 趙喜）