胸痛中心認證對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率及臨床預(yù)后的影響

鄧群琳，龍達

摘要：目的研究胸痛中心認證對行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention， PCI）治療的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者救治效率和臨床預(yù)后的影響。方法選取2021年10月至2023年8月于邵陽市中心醫(yī)院胸痛中心行急診PCI治療的192例急性STEMI患者，將胸痛中心認證前（2021年10月至2022年7月）89例患者設(shè)為對照組，胸痛中心認證后（2022年8月至2023年8月）的103例患者設(shè)為觀察組，比較兩組患者救治關(guān)鍵時間節(jié)點、臨床預(yù)后相關(guān)指標(biāo)、住院時間和住院費用的差異。結(jié)果相較于對照組，觀察組患者的進門-球囊擴張時間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、發(fā)病至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板時間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖完成時間、肌鈣蛋白報告時間、導(dǎo)管室激活時間均顯著縮短，住院費用及院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率均降低，左室射血分數(shù)增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者住院時間、病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論胸痛中心認證顯著縮短了經(jīng)PCI治療STEMI患者的血管復(fù)通時間，提高了救治效率，降低了患者心力衰竭發(fā)生率與經(jīng)濟負擔(dān)，改善了患者臨床預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；胸痛中心認證；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；救治效率；臨床預(yù)后

中圖分類號：R541.4? ? ? ? ? ? ? ??文獻標(biāo)志碼：A

Effect of chest pain center accreditation on the efficiency of treatment and clinical prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

DENG Qunlin， LONG Da

（Department of Cardiovascular Medicine， Shaoyang Hospital Affiliated of University of South China，

Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To investigate the effects of chest pain center accreditation on the efficiency of treatment and clinical prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） undergoing emergency primary percutaneous coronary intervention （PCI） treatment. Methods Between October 2021 to August 2023， a total of 192 patients with acute STEMI who undergoing PCI at the Chest Pain Center of Shaoyang Central Hospital were selected. The differences in key treatment time points， clinical prognostic indicators， hospitalization time， and hospitalization cost were compared between patients who were admitted before the chest pain center certification （control group， n=89， from October 2021 to August 2022） and after the chest pain center certification （observation group， n=103， from August 2022 to August 2023）. Results Compared with the control group， the door-to-balloon time， symptom to first medical contact time， symptom to balloon time， first medical contact to balloon time， first medical contact to dual antiplatelet time， first medical contact to electrocardiogram， troponin reporting time， and catheter room activation time were significantly shorter in the observation group， the hospitalization cost and the incidence of in-hospital heart failure decreased in the observation group， the left ventricular ejection fraction increased in the observation group， and all differences were statistically significant （all P<0.05）. There were no significant differences in hospitalization stay， in-hospital mortality between the two groups （all P>0.05）. Conclusion The chest pain center certification has significantly reduced the vascular patency time for treating STEMI patients undergoing PCI， improved treatment efficiency， reduced patient heart failure incidence and economic burden， and improved patient clinical prognosis.

Key words： acute ST-segment elevation myocardial infarction; chest pain center accreditation; percutaneous coronary intervention treatment; treatment efficiency; clinical prognosis

由于我國人口結(jié)構(gòu)變化、居民日常不健康的生活方式以及社會壓力增加，心血管疾病的發(fā)病率和致死率逐年增加，其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是一種常見的、致死率極高的心血管疾病。STEMI主要是由于冠狀動脈發(fā)生病變形成血栓阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血而死亡，嚴重危及生命健康，是臨床上最兇險的疾病之一。在臨床工作中能否及時準(zhǔn)確診斷高危致死性STEMI患者與快速實施再灌注治療手術(shù)，并對胸痛患者進行分流診治，是搶救急性STEMI患者、降低患者病死率并改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。目前，臨床救治STEMI患者最有效的方法為早期實施經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention， PCI）治療，但PCI治療方案實施的有效性與患者入院后到行首次球囊擴張手術(shù)的時間密切相關(guān)[2]。因此，縮短STEMI患者救治時間窗有助于提升救治效率和改善STEMI患者預(yù)后。近年來，全國各地先后成立胸痛中心，并通過多學(xué)科協(xié)作顯著縮短STEMI患者的確診時間，在發(fā)病早期復(fù)通梗死血管，對降低STEMI患者病死率及改善預(yù)后具有重要意義[3]。邵陽市中心醫(yī)院于2021年1月正式成立胸痛中心，及時上傳每例STEMI患者的臨床資料及診治數(shù)據(jù)至院內(nèi)胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺，2022年8月通過中國胸痛中心聯(lián)盟總部認證。本文通過收集在邵陽市中心醫(yī)院胸痛中心認證前后確診為急性STEMI的192例患者臨床資料并對其進行比較，探討胸痛中心認證對急性STEMI患者行急診PCI治療救治效率及臨床預(yù)后的影響，為胸痛中心持續(xù)改進及再認證提供借鑒。

1對象與方法

1.1對象

采取回顧性非同期隊列研究方式，選取2021年10月至2023年8月于邵陽市中心醫(yī)院行PCI治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的192例急性STEMI患者為研究對象，以邵陽市中心醫(yī)院通過中國胸痛中心聯(lián)盟正式認證時間（2022年8月）為劃分時間點，將192例急性STEMI患者分為對照組和觀察組，其中對照組為2021年10月至2022年7月收治的89例STEMI患者，觀察組為2022年8月至2023年8月收治的103例STEMI患者。本研究經(jīng)邵陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，所有STEMI患者及家屬知情同意PCI治療及研究方法，并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有STEMI患者診斷和治療均符合2019年我國心血管病學(xué)醫(yī)學(xué)會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）STEMI患者發(fā)病12 h內(nèi)入院就診，且同意在本院行急診PCI治療并簽署手術(shù)知情同意書；（3）STEMI患者的各項臨床資料及診治時間節(jié)點數(shù)據(jù)完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI患者或家屬拒絕行急診PCI治療；（2）超過PCI治療時間窗，適宜擇期行冠狀動脈造影或PCI術(shù)；（3）合并肝、腎等重要臟器功能不全或損傷；（4）合并消化道出血、腦出血或存在出血傾向；（5）此次發(fā)病院前已行再灌注溶栓治療；（6）相關(guān)重要時間節(jié)點數(shù)據(jù)缺失。

1.3方法

1.3.1對照組救治流程

胸痛中心認證前，胸痛患者通過綠色通道到達急診科后，導(dǎo)診護理人員快速進行分診后幫助患者掛號就診，首診醫(yī)師接診后立即完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)等檢查，同時聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師會診，一旦患者確診為STEMI，立即告知患者或患者家屬當(dāng)前病情以及后續(xù)治療方案，同意治療方案后，立即轉(zhuǎn)入本院心臟監(jiān)護病房，同時聯(lián)系介入醫(yī)師啟動導(dǎo)管室準(zhǔn)備介入手術(shù)，待STEMI患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書后立即實施PCI治療。

1.3.2觀察組救治流程

胸痛中心認證后，醫(yī)院增加周邊及門急診大廳醒目的標(biāo)識，建立胸痛中心專用診室，配備心電圖機、床旁肌鈣蛋白快速檢測儀及相關(guān)搶救設(shè)施；同步診室、病房及導(dǎo)管室時，并定時校對時間；救治流程采取“一鍵啟動”管理，對于自行入院的胸痛患者，到達急診室后接診醫(yī)師10 min內(nèi)完成12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖并上傳至胸痛中心微信群，20 min內(nèi)采血完成床旁肌鈣蛋白檢測并將結(jié)果立即上傳至胸痛中心微信群。一旦患者被確診為STEMI，立即通知心內(nèi)科醫(yī)師進行會診，并同時聯(lián)系院內(nèi)導(dǎo)管室介入手術(shù)醫(yī)師，啟動導(dǎo)管室，做好介入手術(shù)準(zhǔn)備，心內(nèi)科醫(yī)師與患者及家屬快速談話并告知病情，待患者家屬簽署手術(shù)知情同意書，立即轉(zhuǎn)運患者至導(dǎo)管室行急診PCI治療。對于經(jīng)救護車入院的患者，醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場后立即完成心電圖檢查并及時上傳至微信群，胸痛中心值班醫(yī)師遠程會診，確診為STEMI后聯(lián)系介入手術(shù)室醫(yī)師，激活導(dǎo)管室，接診醫(yī)師在救護車轉(zhuǎn)運途中完成術(shù)前談話及簽署手術(shù)知情同意書，并通知介入醫(yī)師啟動導(dǎo)管室，到院后直接送至導(dǎo)管室行急診PCI治療。對于外院轉(zhuǎn)入胸痛患者，在周邊縣級或網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院確診STEMI后無法行急診PCI治療，聯(lián)系本院胸痛中心值班醫(yī)師交代患者相關(guān)病情及生命體征后立即轉(zhuǎn)至本院，介入室醫(yī)師激活導(dǎo)管室，外院運送醫(yī)師在轉(zhuǎn)運途中完成術(shù)前談話及簽字，到院后直接送至導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。所有行急診PCI術(shù)患者轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室途中配備胸痛中心團隊護士及專業(yè)擔(dān)架運輸人員，保障患者生命安全，患者行PCI術(shù)后均送至心臟監(jiān)護病房進行密切觀察。

1.4觀察指標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、冠心病相關(guān)危險因素。通過胸痛中心數(shù)據(jù)庫記錄STEMI患者救治關(guān)鍵時間節(jié)點，包括進醫(yī)院門至球囊擴張時間（D-to-B）、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間（S-to-FMC）、發(fā)病至球囊擴張時間（S-to-B）、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間（FMC-to-B）、首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板時間（FMC-to-DAPT）、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖完成時間（FMC-to-ECG）、肌鈣蛋白報告時間、導(dǎo)管室激活時間等關(guān)鍵時間節(jié)點。統(tǒng)計兩組患者住院時間、住院費用及臨床預(yù)后指標(biāo)包括院內(nèi)病死率、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對收集的192例STEMI患者的臨床資料進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，基于獨立樣本t檢驗比較兩組計量資料差異。對于偏態(tài)分布的計量資料則用中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，基于Wilcoxon秩和檢驗法比較組間的計量資料。計數(shù)資料用例數(shù)（n）或百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2救治時間關(guān)鍵指標(biāo)比較

相較于對照組，觀察組的患者D-to-B、S-to-FMC、S-to-B、FMC-to-B、FMC-to-DAPT、FMC-to-ECG、肌鈣蛋白報告、導(dǎo)管室激活時間均顯著縮短，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），尤其是D-to-B和FMC-to-ECG均達到了的國際標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

2.3住院時間、費用及臨床預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組患者的住院時間略長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的住院費用[26 984.34（21 372.7，37 839.42）元比30131.52（24 245.3，44 656.425）元，P=0.025]及院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率[4（3.9%）比11（12.4%），P=0.029]明顯低于對照組，觀察組患者的LVEF值[59（50，66）比54（44，62），P=0.041]較對照組有上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。院內(nèi)病死率由3.4%降至為1.9%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

急性STEMI主要發(fā)病機制是由于冠狀動脈硬化、不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂等病變引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈持續(xù)或完全閉塞，心肌細胞缺血進而危及生命健康[5]。急性STEMI具有發(fā)病急促、病情進展快、高病死率與致殘率等特點，是常見的臨床急癥之一。因此，胸痛患者一旦確診為STEMI，及時實施再灌注開通梗死血管，縮短總?cè)毖獣r間是救治STEMI患者及改善預(yù)后的關(guān)鍵[6]。傳統(tǒng)綠色通道雖然能夠為救治STEMI患者提供便捷的搶救通道，但繁瑣的診療流程、復(fù)雜的手續(xù)易造成院內(nèi)外救治延誤，導(dǎo)致STEMI患者錯過再灌注治療黃金時間窗。作為新的醫(yī)學(xué)救治模式，規(guī)范化胸痛中心可快速鑒定胸痛患者類別與準(zhǔn)確診斷，可實現(xiàn)院前院內(nèi)無縫銜接，提高STEMI患者救治效率及改善臨床預(yù)后，實現(xiàn)真正意義上的“綠色通道”[7]。

圍繞胸痛中心8個關(guān)鍵救治時間節(jié)點比較胸痛中心認證前后STEMI患者救治效果。相較于認證前的相關(guān)數(shù)據(jù)，胸痛中心通過國家認證后，中位D-to-B則從原來75 min縮短至68 min，中位FMC-to-ECG則從原來10 min降低至5 min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且上述時間均達到了的國際標(biāo)準(zhǔn)（D-to-B＜90 min、FMC-to-ECG<10 min）[8]。D-to-B不僅可以作為衡量STEMI患者救治效果的一項重要指標(biāo)，還可以用來評價胸痛中心的運行質(zhì)量。FOO等[9]研究表明D-to-B與STEMI患者預(yù)后的關(guān)系呈非線性趨勢。在院內(nèi)急救流程相對熟練情況下，無需過度強調(diào)縮短D-to-B，同時國內(nèi)大部分專家也一致認為應(yīng)該相同程度地重視院前急救。ACCF/AHA2013版指南[10]及我國2019年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]均提出發(fā)病在12 h內(nèi)且有條件直接行PCI手術(shù)的STEMI患者，F(xiàn)MC-to-B應(yīng)控制在90 min內(nèi)，本院中位FMC-to-B由認證前110 min降低至79 min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?，F(xiàn)有研究也表明在胸痛中心認證后可有效縮短FMC-to-B，減少住院期間主要并發(fā)癥和改善患者預(yù)后[11]。因此，胸痛中心通過認證后D-to-B時間、FMC-to-ECG和FMC-to-B顯著縮短，最大限度減少了STEMI患者心肌細胞因缺血而造成的損傷，有利于再灌注術(shù)后心臟功能的改善。

胸痛中心通過認證后，中位S-to-FMC則由認證前124 min降低至100 min，S-to-B縮短至212 min（P<0.05），說明胸痛中心向廣大患者宣傳關(guān)于胸痛急救知識略有成效。胸痛中心認證前S-to-FMC較長的原因考慮與各縣級及基層醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)效果不理想，鄉(xiāng)村偏遠地區(qū)宣傳不到位等有關(guān)，如缺乏呼救及自救意識，導(dǎo)致救護車呼叫延遲。胸痛中心認證后更加重視院前的急救工作，通過媒體與政府不斷地向胸痛患者宣傳如何鑒別胸痛疾病癥狀基本常識，加強患者對自身健康管理。魏騰飛等[12]研究表明，與S-to-FMC＞90 min組相比，S-to-FMC≤90 min的STEMI患者生存期延長，并降低其心腦血管不良事件（major adverse cardiovascular events， MACCE）發(fā)生率。SOLHPOUR等[13]研究結(jié)果也表明在接受直接PCI的STEMI患者中，S-to-B能更好地預(yù)測心血管疾病的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)FMC-to-DAPT、肌鈣蛋白報告時間及導(dǎo)管室激活時間均較胸痛中心認證前均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明胸痛中心通過認證后，優(yōu)化并簡化診療流程、一體化式的管理機制及各個部門齊心協(xié)力配合，使諸多救治環(huán)節(jié)無縫銜接，減少STEMI患者就診時間及中間各個環(huán)節(jié)滯留時間，從而降低STEMI患者病死率，提高STEMI患者救治效率。此外，胸痛中心認證后患者院內(nèi)病死率由3.4%下降至1.9%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮與兩組STEMI患者實施PCI手術(shù)及術(shù)后住院觀察期間診療方案大致相同有關(guān)。兩組患者在住院時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胸痛中心認證后患者住院總費用和院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率顯著降低，提高了LVEF值，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。現(xiàn)已有較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，胸痛中心認證后不僅能縮短救治時間節(jié)點，而且能改善患者臨床預(yù)后，降低住院費用[14]。

綜上所述，胸痛中心認證后能有效縮短患者心肌總?cè)毖獣r間、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)及降低院內(nèi)MACCE事件發(fā)生率。對于胸痛中心而言，并不是簡單地減少院內(nèi)延誤，而是需要通過院內(nèi)各個學(xué)科協(xié)作，使院內(nèi)及院前救治銜接更為緊密，最大程度上精簡診療流程。對于胸痛中心的醫(yī)護、導(dǎo)診及后勤等人員需要定期培訓(xùn)和考核理論、實操技能，更系統(tǒng)地對過程、環(huán)節(jié)、節(jié)點進行嚴格把控，為搶救胸痛患者爭取更多黃金時間。此外要對關(guān)鍵指標(biāo)進行月度質(zhì)控，對不達標(biāo)的指標(biāo)進行分析并改進，未來還需加強本院胸痛中心建設(shè)與救治流程優(yōu)化。

本研究的局限性：（1）胸痛中心認證后運行時間較短，還處在不斷發(fā)展和改進中，收集的樣本量偏少；（2）屬于回顧性研究，發(fā)病時間節(jié)點是通過STEMI患者或其家屬回顧獲得，無法完全避免回憶偏倚；（3）僅局限于分析STEMI患者院內(nèi)的預(yù)后情況，長期的預(yù)后情況仍需進一步研究院外隨訪結(jié)果。

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