主肺動脈收縮期加速時間/射血時間比值評估重度子癇前期胎兒肺成熟度

田飛，竇連峰，唐麗瑋，劉玉芳

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.急診科；3.婦產(chǎn)科，山東 濱州 256603）

子癇前期是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，其中重度子癇前期是重要類型。重度子癇前期是造成孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的高危因素之一［1］，孕婦出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿，并伴隨頭痛、視力下降、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，嚴(yán)重危害母嬰健康［2-4］。重度子癇前期分為早發(fā)型和晚發(fā)型。其中早發(fā)型發(fā)病早、病情重，是影響新生兒成活率及呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）發(fā)生的主要危險因素。因此，產(chǎn)前及時發(fā)現(xiàn)重度子癇前期并準(zhǔn)確評估胎兒肺成熟度尤為重要，可為臨床選擇合適的時機(jī)終止妊娠提供參考，同時也能減少新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。既往重度子癇前期確診需要結(jié)合臨床癥狀檢測患者血壓、尿蛋白，但不是所有孕婦都能及時進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測，以至于合并嚴(yán)重并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響了母體及胎兒的健康。既往通過羊水穿刺，檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂（lecithin/sphingomyelin，L/S）比值為評估胎兒肺成熟度的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究［5］表明羊膜腔穿刺術(shù)是有創(chuàng)檢查，風(fēng)險較高，對孕婦及胎兒產(chǎn)生一定程度的影響，包括早產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)前胎膜破裂、胎盤破裂以及胎兒母體出血等。本研究致力于尋求一種簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)的方法，通過超聲測量胎兒主肺動脈血流參數(shù)，探討其對重度子癇前期胎肺成熟度的評估價值；采用檢驗(yàn)分娩即刻羊水L/S值來驗(yàn)證主肺動脈血流參數(shù)對胎兒肺成熟度預(yù)測的可行性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2022年12月因重度子癇前期在我院住院并自愿接受超聲檢查的孕婦65例，患者重度子癇前期診斷符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》子癇前期診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)［6］，根據(jù)孕周分為A組和B組。其中A組30例，患者為早發(fā)型（＜34周），孕周20～33+6周，平均（31.84±1.58）周；年齡21～43歲，平均（32.12±3.78）歲。B組35例，患者為晚發(fā)型（≥34周），孕周34～40周，平均（35.82±1.71）周；年齡20～44歲，平均（31.97±4.15）歲。同時分別選取孕周與A、B組相匹配的正常孕婦30例［孕周20～33+6周，平均（32.06±1.32）周］和35例［孕周34～40周，平均（36.05±1.34）周］為各自對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有原發(fā)性高血壓，肝、腎疾病；多胎、死胎及超聲檢查有任何胎兒畸形。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2021-S-004-001），所有患者知情同意。

1.2 儀器與檢測方法

采用美國LOGIQ E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz（產(chǎn)科和胎兒心臟專用條件）。孕婦平臥位，平靜狀態(tài)，取標(biāo)準(zhǔn)橫位或心尖四腔心切面，向頭側(cè)傾斜獲得右心室流出道切面和三血管切面，略旋轉(zhuǎn)為心底短軸切面后，清晰顯示主肺動脈。調(diào)整探頭，使聲束與所測血管夾角＜30°。取樣框放置在胎兒主肺動脈中段，大小為2 mm，流速曲線最大顯示流速為100 cm/s；最小測量時間間隔為1 ms。獲取典型最佳的“雙峰狀”胎兒肺動脈流速曲線后，用手動描記法測量收縮期加速時間（accelerated systolic time，AT；肺動脈開始收縮至達(dá)到第1個收縮期峰值的時間）和射血時間（ejection time，ET；收縮期由開始至結(jié)束的時間），并計(jì)算AT/ET比值，同時測量收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）。測量3次后取平均值。所有數(shù)據(jù)測量均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)前診斷醫(yī)師執(zhí)行。

分娩即刻采集羊水標(biāo)本。因胎膜早破無法采集羊水標(biāo)本者，在出生后30min 內(nèi)采集氣管抽吸液（約15 mL），采集時需確保羊水無血液、胎糞等污染。實(shí)驗(yàn)室檢測羊水L/S值，L/S≥2為胎肺發(fā)育成熟。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析AT/ ET 比值與羊水L/S值的相關(guān)性。采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析胎兒主肺動脈AT/ET比值對子閑前期的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料和新生兒出生結(jié)局比較

結(jié)果顯示，A組和B組患者年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒合并癥（包括支氣管肺發(fā)育不良、室管膜下出血、視網(wǎng)膜發(fā)育不良、側(cè)腦室增寬等）發(fā)生率、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）入住率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。A組胎兒羊水L/S值與B組相比顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A組和B組患者一般資料與新生兒出生結(jié)局比較Tab.1 Comparison of the general data of patients and birth situation of newborns between group A and B

2.2 2組患者胎兒主肺動脈血流參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV分析

所有研究對象胎兒主肺動脈超聲檢查均獲得滿意的血流頻譜圖像，測量成功率為100%。

結(jié)果顯示，A組胎兒主肺動脈血流參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV及羊水L/S均小于B組（P＜0.001），且2組胎兒主肺動脈血流參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV及羊水L/S均小于其對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2～4。

表2 A組與B組胎兒主肺動脈血流參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV及羊水L/S比較Tab.2 Comparison of fetal aortopulmonary blood flow parameters AT，ET，AT/ET，PSV，and amniotic fluid L/S between groups A and B

表3 A組與對照組胎兒主肺動脈血流參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV及羊水L/S比較Tab.3 Comparison of fetal aortopulmonary blood flow parameters AT，ET，AT/ET，PSV，and amniotic fluid L/S values of between group A and control

表4 B組與對照組胎兒主肺動脈血流參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV及羊水L/S比較Tab.4 Comparison of fetal aortopulmonary blood flow parameters AT，ET，AT/ET，PSV，and amniotic fluid L/S values between group B and control

2.3 胎兒主肺動脈AT/ET與羊水L/S的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，A組、B組胎兒主肺動脈AT/ET與羊水L/S呈線性正相關(guān)（r分別為0.821、0.383，均P＜0.05）。

2.4 胎兒主肺動脈AT/ET比值對子癇前期的診斷價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，AT/ET診斷早發(fā)型及晚發(fā)型子癇前期的曲線下面積分別為0.839、0.833，當(dāng)假陽性率為5%時，靈敏度分別為0.853、0.912，特異度分別為0.583、0.611，截?cái)嘀捣謩e為0.185、0.255。見圖1。

圖1 AT/ET比值對子癇前期診斷價值的ROC曲線Fig.1 ROC curve of diagnostic value of AT/ET ratio in preeclampsia

3 討論

子癇前期是妊娠期常見的并發(fā)癥，患者多伴有高血壓、局部水腫，甚至可發(fā)生血栓，導(dǎo)致胎盤血管粥樣硬化，嚴(yán)重威脅母體健康與新生兒預(yù)后，尤其是重度子癇前期其危害更加嚴(yán)重。子癇前期的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床防治難度較大［7-8］，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確評估胎兒發(fā)育情況，尤其是胎肺成熟度對選擇合適的分娩時機(jī)至關(guān)重要。晚孕期胎兒肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌大量肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），其含量與肺成熟度有關(guān)，PS主要成分為磷脂（卵磷脂和鞘磷脂），因此分析羊水中L/S值對預(yù)測胎兒肺成熟度具有重要意義。在胎兒發(fā)育過程中，正常孕婦在妊娠中晚期PS的分泌逐漸增多，胎肺發(fā)育漸漸成熟。本研究結(jié)果顯示，A、B組患者胎兒羊水L/S值均小于正常對照組，分析原因可能為重度子癇前期患者血壓明顯升高，全身小動脈痙攣，胎盤血供下降，胎兒乏氧；另外血漿蛋白從擴(kuò)張的腎小球漏出形成蛋白尿，導(dǎo)致孕婦低蛋白血癥，以上因素均使得胎兒PS生成減少，從而導(dǎo)致胎肺發(fā)育受阻。

胎兒期肺循環(huán)為高阻力、高壓力和低血流量狀態(tài)，對于重度子癇前期患者來說，這種循環(huán)特點(diǎn)變得更加明顯［9］。本研究發(fā)現(xiàn)A組胎兒主肺動脈血流參數(shù)均顯著小于B組，且2組患者檢測孕周差異較大。A組與其對照組相比，主肺動脈血流參數(shù)均減小，分析原因可能為早發(fā)型重度子癇前期患者血壓顯著升高，導(dǎo)致胎盤血管痙攣從而導(dǎo)致胎兒肺動脈壓力增高、阻力增大、肺血流量減少，流速減慢。提示胎兒主肺動脈血流參數(shù)可以作為早發(fā)型重度子癇前期診斷的指標(biāo)之一。盡管臨床采取積極措施促進(jìn)胎兒發(fā)育成熟，盡量延長孕周，考慮到重度子癇前期對孕婦及胎兒的危害，本研究中大部分早發(fā)型患者還是提前終止妊娠，而且新生兒合并癥的發(fā)生率較晚發(fā)型顯著增高，并且所有新生兒均入住NICU。隨著胎兒發(fā)育肺血管逐級分化，肺動脈血管床數(shù)增加，胎肺逐漸發(fā)育成熟，肺血流動力學(xué)表現(xiàn)為肺動脈壓力降低，血流量增加，流速增高［10］。胎兒在孕晚期PS分泌量較高，肺臟發(fā)育逐漸趨于成熟，晚發(fā)型重度子癇前期胎兒發(fā)育成熟度相對高，但尚未完全成熟，本研究結(jié)果也顯示B組胎兒主肺動脈血流參數(shù)均低于對照組，這與既往研究［11］結(jié)果一致。與早發(fā)型相比，晚發(fā)型患者分娩后新生兒合并癥及入住NICU的概率均明顯降低，因此，重度子癇前期患者應(yīng)在臨床全面檢查的情況下盡可能延長孕周。

既往胎兒肺成熟度評估的金標(biāo)準(zhǔn)是羊水L/S值，L/S≥2為胎肺成熟。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型重度子癇前期患者羊水L/S均＜2，即胎肺均不成熟，分析其原因?yàn)橹囟茸影B前期因缺氧、缺血，造成Ⅱ型肺泡細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)較少所致。研究［12］表明在孕34周后肺臟發(fā)育進(jìn)入快速成熟期，PS大量分泌，胎肺逐漸趨于成熟，本研究結(jié)果也提示雖然晚發(fā)型重度子癇前期患者羊水L/S值＞2，但仍小于對照組。有研究［13］報(bào)道胎兒主肺動脈多普勒超聲應(yīng)用于胎兒肺成熟的評估價值較高，其中AT/ET比值的靈敏度、特異度均很高。亦有研究［14］報(bào)道早發(fā)型重度子癇前期胎兒主肺動脈流速曲線可評估胎肺成熟度。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AT/ET比值對早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期診斷的特異度相對較低，但是靈敏度較高，ROC曲線下面積分別為0.839和0.833，這說明AT/ET比值對子癇前期的診斷價值較高，截?cái)嘀捣謩e為0.185和0.255時對早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期胎兒肺成熟度預(yù)測價值最佳。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期胎兒主肺動脈AT/ET比值與羊水L/S均呈線性正相關(guān)。以上研究結(jié)果均提示超聲多普勒檢測胎兒主肺動脈血流可無創(chuàng)評價胎兒肺成熟度。

綜上所述，根據(jù)胎兒主肺動脈AT/ET比值可對重度子癇前期做出初步診斷，并可定量評估胎兒肺成熟度。超聲多普勒檢測具有可重復(fù)、定量、簡便、無創(chuàng)的特點(diǎn)，對胎兒及孕婦無輻射，成本低廉，容易被醫(yī)生及患者接受。今后將擴(kuò)大樣本量，同時細(xì)化重度子癇前期患者孕周來進(jìn)一步論證。