不同入路腹腔鏡手術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌患者腸屏障功能和紅細(xì)胞免疫的影響

韓栓柱，徐毅，白鴻太，張彩舉

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院胃腸外科，河南 南陽(yáng) 473001）

結(jié)腸癌是全球高發(fā)腫瘤，預(yù)計(jì)到2030年全球新發(fā)病例高達(dá)220萬(wàn)，死亡病例高達(dá)110萬(wàn)［1］。手術(shù)切除是治療結(jié)腸癌的重要手段，現(xiàn)階段以腹腔鏡手術(shù)為主，其效果已得到諸多研究［2-3］證實(shí)。右半結(jié)腸解剖關(guān)系復(fù)雜，難以觀察回結(jié)腸動(dòng)脈脊解剖標(biāo)記，部分患者腹部堆積大量脂肪，手術(shù)操作難度大，選取恰當(dāng)?shù)娜肼贩绞接葹橹匾?］。結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)入路方案多種多樣，包括中間入路、頭側(cè)入路、尾側(cè)入路等，各具優(yōu)缺點(diǎn)，選取何種入路方式尚無(wú)明確規(guī)定。近年越來(lái)越多的研究［5-6］表明，開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)均可產(chǎn)生免疫炎癥應(yīng)激反應(yīng)，刺激腸道功能，影響術(shù)后康復(fù)，但不同入路方式對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的影響尚不明確，本研究擬從腸屏障功能、紅細(xì)胞免疫方面比較不同入路腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年4月我院收治的110例右半結(jié)腸癌患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為A組（n=55）和B組（n=55），治療期間，A組失訪2例，B組失訪3例，最終A組和B組分別納入53例和52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查結(jié)果證實(shí)為右半結(jié)腸癌；腹腔鏡手術(shù)指征明確；年齡20～70歲，性別不限，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤（肺癌、肝癌、胃癌等）；胃腸道手術(shù)史；肝、腎功能異常；術(shù)前接受放化療、靶向藥物及抗生素治療；凝血功能異常；腫瘤周?chē)鷶U(kuò)散，且廣泛粘連。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

A組取頭側(cè)入路腹腔鏡手術(shù)，全麻下取頭高腳低人字位，自臍下約4 mm處作觀察孔，左上腹鎖骨中線外側(cè)作主操作孔（長(zhǎng)度約12 mm），麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右上腹作輔助孔（長(zhǎng)度約為5 mm）。頭側(cè)游離：探查腹腔，自橫結(jié)腸中段切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，自胃網(wǎng)膜血管弓外切開(kāi)大網(wǎng)膜，直至幽門(mén)下區(qū)，切開(kāi)幽門(mén)下三角區(qū)融合筋膜間隙，分離十二指腸降部、腎前融合筋膜、肝結(jié)腸韌帶游離肝曲，并于胰腺下緣分離暴露副右結(jié)腸靜脈、結(jié)腸中靜脈、胃結(jié)腸干。見(jiàn)圖1。橫結(jié)腸下區(qū)游離：切開(kāi)腸系膜上靜脈腹橋，進(jìn)入融合筋膜間隙，裸化并離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈，清掃回結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，自胰頭、十二指腸降部與頭側(cè)游離平面回合，若患者存在右結(jié)腸動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)則給予清掃，不存在者直接進(jìn)行后續(xù)操作。于胰頸下緣解剖處離斷結(jié)腸中靜脈，清掃結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，順融合筋膜間隙向外側(cè)分離至右結(jié)腸旁溝，轉(zhuǎn)至尾側(cè)切開(kāi)系膜、右側(cè)腹膜完全游離右半結(jié)腸。消化道重建：取右上腹經(jīng)腹直肌小切口，取出標(biāo)本，完成消化道重建。

圖1 頭側(cè)游離Fig.1 Cephalad free

B組采取中間入路腹腔鏡手術(shù)，麻醉、體位及五孔布局均同A組，術(shù)中以完全中間入路解剖離斷血管，清掃淋巴結(jié)，拓展融合筋膜間隙，后切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶游離肝曲、側(cè)腹膜及尾側(cè)系膜，其余操作同上，見(jiàn)圖2。

圖2 中間入路Fig.2 Intermediate access

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、中央淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)中出血量、流質(zhì)飲食恢復(fù)時(shí)間。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后5 d采集空腹外周靜脈血2 mL，行肝素抗凝，冷藏待測(cè)，采用鏡檢法測(cè)定紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率（red blood cell-immune complex rosette，RBC-ICR）、紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率（red blood cell-C3b receptor rosette，RBC-C3bRR）、紅細(xì)胞黏附腫瘤細(xì)胞花環(huán)率（tumour redbloodcell rosette，TRR）；采用偶氮顯色學(xué)實(shí)驗(yàn)定量測(cè)定內(nèi)毒素，酶學(xué)分光光度法測(cè)定D-乳酸、二胺氧化酶。嚴(yán)格執(zhí)行上海原鑫生物科技有限公司試劑盒說(shuō)明書(shū)相關(guān)操作。記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況，含腹腔感染、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻。術(shù)后1年隨訪2組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

A組手術(shù)時(shí)間、中央淋巴結(jié)清掃時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

ItemGroup A（n=53）Group B（n=52）tP Surgical time（min）120.05±12.25145.51±14.48 9.734＜0.001 Intraoperative bleeding（mL）62.65±5.51 80.12±7.3513.798＜0.001 Central lymph node dissection time（min）77.58±6.25 95.56±8.4212.441＜0.001 Recovery time for fluid diet（d）3.18±0.33 3.26±0.27 1.358 0.177 Resumption of gas evacuation time（d）2.45±0.21 2.50±0.23 1.164 0.247 Hospitalization time（d）5.02±0.38 5.10±0.35 1.122 0.265

2.3 2組腸屏障功能比較

2組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后5 d腸屏障功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 2組內(nèi)毒素、二胺氧化酶、D-乳酸水平均高于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組腸屏障功能比較（±s）Tab.3 Comparison of intestinal barrier function between the two groups（±s）

表3 2組腸屏障功能比較（±s）Tab.3 Comparison of intestinal barrier function between the two groups（±s）

1）compared with preoperative period in the same group，P＜0.05.

Group Endotoxin（EU/mL）Diamine oxidase（kU/L）D-lactic acid（g/mL）Preoperative3 d after surgery 5 d after surgery Preoperative3 d after surgery 5 d after surgery Preoperative3 d after surgery 5 d after surgery Group A0.05±0.03 0.26±0.151）0.06±0.041.66±0.58 2.68±0.631） 1.69±0.550.61±0.11 1.88±0.381）0.63±0.10 Group B0.04±0.03 0.30±0.131） 0.05±0.031.74±0.51 2.73±0.551）1.72±0.530.57±0.13 1.95±0.331）0.59±0.11 t 1.7081.4601.4470.7500.4330.2851.7031.0071.950 P 0.0910.1480.1510.4550.6660.7770.0920.3160.054

2.4 2組紅細(xì)胞免疫比較

2組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后5 d紅細(xì)胞免疫指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 2組RBCICR高于術(shù)前，TRR、RBC-C3bRR低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組紅細(xì)胞免疫情況比較（ ±s，%）Tab.4 Comparison of erythrocyte immunization between the two groups（±s，%）

表4 2組紅細(xì)胞免疫情況比較（ ±s，%）Tab.4 Comparison of erythrocyte immunization between the two groups（±s，%）

1）compared with the preoperative period in the same group，P＜0.05.

Group RBC-ICR TRR RBC-C3bRR Preoperative3 d after surgery 5 d after surgery Preoperative3 d after surgery 5 d after surgery Preoperative3 d after surgery 5 d after surgery Group A26.30±2.28 30.56±4.121）26.41±2.15 27.94±4.59 17.40±2.211）27.78±4.85 22.64±2.34 15.35±1.301）22.66±2.38 Group B25.46±3.55 31.42±3.981）25.53±3.46 29.01±3.62 16.38±3.421）28.94±3.91 21.95±3.02 14.82±2.011）21.85±3.34 t 1.4451.0881.5681.3251.8181.3471.3101.6071.433 P 0.1510.2800.1200.1880.0720.1810.1930.1110.155

2.5 2組并發(fā)癥及預(yù)后比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.453，P=0.020）。見(jiàn)表5。術(shù)后1年以門(mén)診復(fù)查和電話回訪形式隨訪，A組和B組分別失訪3例、5例。2組術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］Tab.5 Comparison of the occurrence of complications between the two groups ［n（%）］

表6 2組預(yù)后情況比較［n（%）］Tab.6 Comparison of the prognosis between the two groups ［n（%）］

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病率居胃腸道腫瘤第3位，好發(fā)年齡40～50歲，男女比例2～3∶1，嚴(yán)重威脅人類的健康［7-8］。開(kāi)腹手術(shù)雖具有確切效果，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術(shù)后恢復(fù)。近年腹腔鏡手術(shù)憑借微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐步替代開(kāi)腹手術(shù)，但右半結(jié)腸生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是涉及D3淋巴結(jié)清掃時(shí)，血管變異率高，操作不當(dāng)極易引發(fā)腹腔內(nèi)臟器官損傷，影響患者預(yù)后［9-10］。中間入路、頭側(cè)入路均為近年較為推崇的結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)入路方式，晁祥嵩等［11］和袁浩等［12］均指出，頭側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央淋巴結(jié)清掃時(shí)間方面效果明顯優(yōu)于中間入路，與本研究結(jié)論相符?？赡茉?yàn)椋褐虚g入路法以腸系膜上靜脈和回結(jié)腸血管作為標(biāo)志，但該入路法解剖平面高，術(shù)野暴露困難，難以有效識(shí)別上述解剖標(biāo)志，若遇結(jié)腸系膜充血水腫和肥胖患者，識(shí)別難度及手術(shù)難度更大，無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血。而頭側(cè)入路融合筋膜間隙可充分暴露重要血管，控制術(shù)中出血，加以其優(yōu)先解剖橫結(jié)腸系膜、胰腺下緣、脾曲，可有效避免胰腺、脾損傷及牽拉所致出血，縮短手術(shù)時(shí)間；患者無(wú)需調(diào)整術(shù)中體位，一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間［13］。與晁祥嵩等［11］和袁浩等［12］研究結(jié)論不同的是，本研究A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，可能與樣本量小、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。隨訪發(fā)現(xiàn)，2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、生存率均無(wú)明顯差異，后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

研究［14］表明，手術(shù)器械、牽拉、內(nèi)臟探查均可誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，刺激胃腸道凝血功能，影響疾病轉(zhuǎn)歸。內(nèi)毒素、二胺氧化酶、D-乳酸均是腸屏障功能有關(guān)指標(biāo)，D-乳酸是腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物，其水平與腸道屏障功能顯著相關(guān)；二胺氧化酶主要分布于動(dòng)物黏膜及黏膜上層，一旦腸黏膜損傷，可大量釋放入血；內(nèi)毒素正常情況下不表達(dá)，在腸缺血時(shí)因腸黏膜細(xì)胞損傷入血而快速升高［15-17］。紅細(xì)胞中含有多種免疫物質(zhì)，可直接黏附于腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，在維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用［18］。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3 d內(nèi)毒素、二胺氧化酶、D-乳酸、RBC-ICR水平均高于術(shù)前，TRR、RBC-C3bRR低于術(shù)前（P＜0.05），說(shuō)明2種入路方案均對(duì)腸屏障功能、紅細(xì)胞免疫存在抑制作用，其中以B組較為明顯，可能與中間入路所致腸道刺激相對(duì)嚴(yán)重有關(guān)。術(shù)后3 d、5 d 2組各指標(biāo)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且術(shù)后5 d各指標(biāo)水平趨于術(shù)前，說(shuō)明2種入路方案所致免疫應(yīng)激反應(yīng)、腸屏障功能破壞均較為短暫。本研究存在一定局限性，僅統(tǒng)計(jì)了術(shù)前、術(shù)后3 d、5 d時(shí)2組紅細(xì)胞指標(biāo)變化趨勢(shì)，尚不清楚其中遠(yuǎn)期變化，有待后續(xù)進(jìn)行更為深入的研究證實(shí)。

綜上所述，2種入路方案在右半結(jié)腸癌中效果相當(dāng)，其中頭側(cè)入路腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。