基于“一氣周流”理論探析消渴合并中風辨證治療

孫欣 劉婧 安楊 張國棟 張蘭

摘要? 糖尿病患病人數逐年升高，其相關并發癥的發病率也隨之增高，腦梗死（缺血性中風）是糖尿病大血管并發癥之一，是我國成年人致死、致殘的首要原因，因此，針對糖尿病并發腦梗死的治療方案備受關注。清代名醫黃元御重視中氣、氣機升降，依據其提出“土樞四象，一氣周流”的學術思想，消渴合并中風的發病基礎為“脾陽虛衰”，發病核心為“氣虛血瘀”，病進關鍵環節為“木郁生風”。消渴日久不愈，加重脾陽漸衰，致中氣虧虛，驅動樞軸無力，肝木不升，木郁生風，氣機升降失常，氣血難以周流，終致氣滯血瘀，瘀阻腦絡，經絡阻痹，舌強語謇，肢癱體麻。治療上采用補脾益氣，活血化瘀，疏肝理氣，息風通絡法對消渴合并中風的的治療亦大有裨益。

關鍵詞? 消渴合并中風；土樞四象；一氣周流

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.031

基金項目? 全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目，編號：國中醫藥人教函〔2022〕75號

作者單位? 1.遼寧中醫藥大學（沈陽 110032）；2遼寧中醫藥大學附屬醫院（沈陽 110032）

通訊作者? 張蘭，E-mail：zhanglanliujing@163.com

引用信息? 孫欣，劉婧，安楊，等.基于“一氣周流”理論探析消渴合并中風辨證治療［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（2）：370-373.

糖尿病患病人數逐年上升，預計2040年全球糖尿病患病人數可達6.42億例［1］，與之相關并發癥的發病率也隨之增高。其中腦梗死（缺血性中風）是糖尿病大血管并發癥之一［2］，并且有證據表明，糖尿病和缺血性中風是雙向相關的，約40%的急性缺血性中風病人存在高血糖，同時缺血性中風會加重糖代謝紊亂，從而影響并延緩中風后機體功能的恢復［3-4］。目前，卒中是我國成年人死亡和致殘的首要原因［5］，且我國腦卒中發病率呈逐年增長的態勢［6］。為尋求更好的治療方案，查閱文獻發現，黃元御在其著作《四圣心源》中提出的“一氣周流”理論對于消渴合并中風的治療大有裨益，以補脾益氣、活血化瘀為主要治療原則，通過振奮脾陽以助肝木升發，肝臟疏泄如常，經絡通暢，使軸輪正常運轉，從而達到臟腑氣血調和，氣機運行順暢，“一氣周流”，病癥自愈目的。現基于黃元御“一氣周流”理論探析消渴合并中風的發病機制及治療，以期為本病的臨床治療提供新思路。

1? “一氣周流”的理論朔源

黃元御（1705—1758年），清代著名醫學家，秉承“以繼先圣之業”的初衷，一生著作頗多，其中《四圣心源》是其主要代表著作之一，在此書中黃元御繼承、分析、總結醫圣先賢的理論，提出了“土樞四象，一氣周流”的學術思想，其基本結構是“左路肝木心火生發，右路肺金腎水清降，中以脾土之氣斡旋”［7］，認為中土脾胃是機體氣機運轉的樞軸；心肺肝腎四維為輪，脾陽清氣左旋化為肝木，上升化為心火，胃陰濁氣右旋化為肺金，下降化為腎水，此為人之五行，五行之理，有生有克，如同四輪旋轉不息，使臟腑各司其職，肝脾得升，胃肺可降，水火既濟，燥濕相得，升降有序，一氣周流，循環不息，故軸輪關系為軸行輪轉，軸停輪止［8］。同時黃元御對一氣的“氣”做出了深刻闡釋，認為人身之“一氣”即為中氣。何謂中氣？《四圣心源·勞傷解·中氣》：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。”中氣可化生四象，和濟水火之機，升降金木之軸，中氣之浮沉升降，即陰陽之升降浮沉。中氣能否正常升降決定其余四象能否正常運行［9］，上下回周，從而形成了以中土脾胃升降斡旋，帶動肝心左升、肺腎右降的“一氣周流”轉而不息的生理循環圈［10］，詳見圖1。

2? 繼往創新：“一氣周流”理論對消渴合并中風認識

2.1? 歷代醫家對消渴合并中風的認識

在中醫學中并無糖尿病腦梗死相關病名的記載，糖尿病屬中醫“消渴”的范疇，《素問·奇病論》有“……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也……轉為消渴”的記載，說明消渴的病因與飲食和體態有關。腦梗死屬中醫“中風”的范疇，古代將“風勞臌膈”并稱為四大疑難病癥，其中“風”指的就是中風，說明古人對中風難治難愈早有認識。消渴日久可病及周身多個臟腑，如《證治要訣·消渴》記載：“三消久……或目無所見，或手足偏廢”及《蘭室秘藏》中記載“上下齒皆麻，舌根強硬，腫痛，四肢痿弱”等，表明古時醫家對消渴日久會出現耳聾目盲、舌強語謇、肢體不遂等諸多并發癥早有認識，消渴合并中風雖無明確記載，但這些并發癥的表現與中風的臨床癥狀高度相似，推測醫家對消渴合并中風早有認識。由于二者病機均與氣虛血瘀有關，發病基礎相同故往往合而發病且患病率逐年升高，患病后重癥者可危機生命、輕癥者亦會遺留語謇肢癱等后遺癥，治療效果一般，因此，消渴合并中風備受關注。

消渴日久遷延難愈，久病耗氣傷陰，氣虛行血無力，化瘀阻絡，氣血不能濡養腦髓；虛熱內生，煎灼陰液，煉液成痰；痰瘀互結，醞釀成毒，毒損腦絡，竅絡窒塞，腦髓神機受損，功能紊亂。其病因與年齡、飲食、情志、遺傳、勞欲過度、內傷積損等因素相關。在中醫典籍中有相關記載，如《素問·通評虛實論篇》謂“凡治消癉、仆擊、偏枯……則膏粱之疾也”及清代醫家沈金鰲《雜病源流犀燭·中風源流》記載：“肥人多中風”，說明當時醫家已經認識到“消渴”與“中風”二者發病均與平素飲食不節、體態肥盛有一定關系。消渴合并中風多在中年以后發病，氣血逐漸虧耗，平素飲食不節，不慎起居，多種因素致使臟腑功能漸衰，氣血運行不暢，以致血瘀、痰濕內生，故氣血虧虛，終致血瘀才是腦梗死發病的主要病理基礎。明代醫家王綸在《名醫雜著》中指出氣滯、氣虛、血瘀、血虛是形成中風的病機［11］，有相關記載：“古人論中風、偏枯、麻木、酸痛不舉諸證，以氣虛死血為言，是論其致病之根源。”清代醫家王清任認為“半身不遂，虧損元氣，是其本源”［12］，均指出中風的根本病機是元氣虧虛。同時對疾病的轉歸也有詳細描述，《金匱要略·中風歷節病脈證并治》記載：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”認為病邪因傷及經絡、臟腑病因病機不同，病情輕重、表現亦不相同，若邪留經絡，傷及腦脈，則癥狀較輕，肢體不遂，口舌歪斜；邪入臟腑則病情危重；傷及腦髓，則昏不識人，所以神志的轉變可判斷病邪所在，亦可判斷疾病的轉歸。歸納總結消渴合并中風的病因病機為氣虛血瘀，體態肥盛者，易脾胃虛弱，故肥人多有氣虛痰濕，致氣虛血瘀并存，痰濁與瘀血互結，互相影響，終至血瘀腦脈，發為中風，表現亦是輕重緩急不同，預后差強人意。

2.2? 從“一氣周流”理論探析消渴合并中風

中醫學中消渴與中風雖然屬于不同系統的疾病，但因二者發病機制均因“虛”相連。黃元御在繼承先賢以虛立論的基礎上，提出了自己的獨到見解。消渴合并中風有別于單純中風，其特點先有消渴日久，病久并發中風，故其發病基礎先有消渴日久的氣虛再因虛致瘀，終至中風發生發展。脾臟不同于心、肝、肺、腎四臟，脾脈不得獨主四時中之一時也，故稱之為孤臟。《靈樞·本藏第四十七》中記載：“脾脆則善病消癉易傷”，說明孤臟脆弱，脾虛則易致消渴，消渴發病與脾虛密切相關，脾為后天之本，氣血生化之源，亦有“內傷脾胃，百病由生”的觀點，黃元御在其著作《四圣心源·雜病解下·中風根原》［13］開篇即言：“中風者，土濕陽衰，四肢失秉，而外感風邪者也”，認為脾虛為發病根本，外感風邪為誘因；“四肢者，諸陽之本……實秉氣于脾胃”，闡釋中風發病由脾陽不足、濕邪內蘊、中氣衰敗、氣虛血瘀、痹阻脈絡、蒙蔽清竅所致；“四肢之輕健而柔和者，營衛之滋榮，而即脾胃之灌注也”，其認為脾胃健運，中氣輪轉，則是四肢如常的保證，可見消渴和中風的發病皆與脾陽虛衰相關，是消渴合并中風的發病基礎。

同時黃元御認為消渴合并中風的發病與肝的條達有一定相關性。認為消渴為足厥陰之病，厥陰風木，風木之性，以行為健，以通為貴，若土濕脾陷，則乙木遏抑，疏泄不遂，郁而生風，風動則血耗而津消，發為消渴。在《四圣心源·雜病解下·中風根原》中也明確指出肝的疏泄與中風的關系：“諸筋者，司于肝而會于節，土濕木郁，風動血耗，筋脈結澀，故肢節枯硬。”認為脾胃受損，脾土不升，肝木失生長之政，肝氣無上達之路，郁而生風，肝風內動，上逆于腦，蒙蔽清竅，可發為中風。因此，肝風內動是形成中風的重要病機，而內風的產生又與肝失疏泄、氣機不暢相關。黃元御對“風”也闡述了自己觀點，《四圣心源·六氣解·厥陰風木》曰：“風者，厥陰木氣之所化也”，肝木之氣升降失常，郁而生風；《四圣心源·雜病解下·中風根原》中記載：“風者，百病之長，變無常態，實以病家本氣之不一，因人而變，而風未嘗變”，其深刻認識到“風”的致病特點，闡明了風性雖善行數變，但其變化規律是隨病者本氣不同而變，本氣弱虛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，可發為中風。肝失條達影響氣機正常升降出入以及樞軸正常運轉，使一氣不能上下回流，氣不能帥血而行，血瘀脈絡，凝瘀不流，從而使消渴合并中風發病、病進。

總之，消渴合并中風的發病過程是在消渴之初即有脾虛，而消渴病久不愈，脾虛更甚，當脾土虛弱，脾陽受損，消磨水谷無力，則氣血滋生無源，氣血兩虛，行血無力，血瘀脈絡，腦脈痹阻，經絡不通，舌強語謇，肢癱體麻，發為中風；血虛陰虧，肝失所養，疏泄失常，化風上揚，以致肝氣上逆而上擾清竅，則見面紅目赤、頭痛頭脹、頭暈目眩等癥狀，甚或中風。是故從“土樞四象，一氣周流”的一體觀，可總結消渴合并中風的病機“脾陽虛衰”為發病基礎，“氣虛血瘀”為發病核心，“木郁生風”為病進關鍵環節。詳見圖2。

3? 基于“一氣周流”探析治療消渴合并中風的思路

3.1? 補脾益氣，活血化瘀

依據黃元御的“土樞四象、一氣周流”的理論，消渴合并中風的發病與氣虛血瘀有關，治療時需重視補脾益氣，活血化瘀，恢復一氣上下承接回流。土之所以升者，脾陽之發生也，脾為后天之本，生氣之源，脾胃受損，不能腐熟水谷，則陽氣生長，陽虛則土濕而不升，真氣下泄而久不能升，或久升而不能降，百病皆起。書中強調一氣周流的“氣”是“中氣”，升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。《四圣心源·六氣解·六氣偏見》：“中氣旺則戊己轉運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運”，中氣是陰陽五行相吸相抱之根本，調理脾胃之升降，即是調達中氣升降有序，乃生陰陽平衡，陰陽之氣，上下回轉，陰陽彼此互根且上下環抱，形成一氣周流，陰平陽秘，精神乃治，百病不生，此乃平人；反之清陽不升，濁陰不降，氣機升降紊亂，則生百病。《四圣心源·勞傷解·中氣》記載：“中氣旺……脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”“四維之病，悉因于中氣”，指出中氣旺盛的重要性，是維持機體正常運轉的前提。治療上《四圣心源·勞傷解·中氣》指出：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓。”脾主運化，胃主受納，水谷入胃，氣血方可化生。而氣血同源同根，氣為血之帥，有生血、行血及攝血之功，血為氣之母，能養氣、載氣，如同陰陽一般互根互用。消渴之初責之脾虛，消渴日久又致脾陽衰敗，脾陽虛則不能溫化輸布水谷精微，氣血滋生無源，氣血兩虛，氣行血無力，則血瘀脈絡，因此，補脾益氣的同時還需促使氣血恢復旺盛，氣血運行通暢，脈絡則無瘀滯。如清代醫家王清任據補氣活血祛瘀之法創立千古名方補陽還五湯，其用四兩黃芪為主藥，氣旺血行以治本。

3.2? 疏肝理氣，息風通絡

樞軸之壯原于脾土中氣健旺，樞機之利原于肝木氣機條達。中醫所言肝的生理、病理機制復雜，治療之法亦多樣。黃元御重視人體臟腑氣機的升降出入，肝施人體氣機的升降出入及臟腑氣血功能。《四圣心源·六氣解·厥陰風木》記載：“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生……木氣抑郁而不生，是以病也”，肝氣是否條達對疾病的發生發展至關重要，是臨床諸多疾病發生及病進的關鍵，所以有“肝病如邪”“肝為五臟之賊”的說法，因此，治療時需重視疏肝、調肝，以達“理氣、息風、通絡”之目的。《四圣心源·勞傷解·血瘀》記載：“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也……升則流暢，陷則凝瘀。”說明人體周身臟器的血液灌注皆賴于肝臟所藏之血，而肝性惡郁而喜條達，肝木以生發條達為順，肝氣不升，氣血不通，經絡不暢，則氣滯血凝，若血瘀腦脈，則發為中風。同時肝為五臟之“賊”，有百病之長之說，肝病易發生傳變，肝郁而生風，風之性善行數變，有“風者，厥陰木氣之所化也。在天為風，在地為木，在人為肝”的說法，因此消渴合并中風治療上應根據病情重視調整肝木疏泄，以調其四維輪轉利樞機，達一氣周流之功。肝木的疏泄與脾土的健旺兩者息息相關，《四圣心源·六氣解·陽明燥金》記載：“使己土不濕，則木榮血暢，骨弱筋柔，風自何來！”及《四圣心源》［13］言“然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉”“肝血不升之原，則在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達之路”“木以發達為性，己土濕陷，抑遏乙木發達之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風動而生疏泄”，均說明了肝脾之間互根互用的關系，脾陽升發，需借助肝木之氣，脾的運化功能亦有賴于肝的疏泄如常；反之若肝臟疏泄功能失常，可影響肝氣升發，脾運化失常，則肝脾不和。同樣肝氣的條達，亦依賴脾陽健運的推動，脾氣健運，水谷化生精微、氣血，肝臟得以濡養，肝氣條達，經絡通暢。因此，健脾使清陽得升，中土得健，樞軸運轉有力，土能載木，脾升則木氣左升，疏泄如常，肝氣不郁，一氣上下周流。

4? 小? 結

《素問·至真要大論》中言：“謹守病機，各司其所。”在臨床施治時每查病癥，必明病機，知臟腑，分陰陽，乃醫道之綱領。正如運用黃元御“土樞四象，一氣周流”的理論，辨證論治消渴合并中風時，其病機先有消渴病日久不愈，脾陽逐步衰敗，致中氣虧虛，樞軸驅動無力，致肝木不升；肝木不升，木郁而生風，則樞機不利，四輪轉動停滯，陰陽上下不能順接，氣血難以周流，終致氣滯血瘀，瘀阻腦絡，經絡阻痹，進而舌強語謇，肢癱體麻。治療當以補脾益氣、活血化瘀、疏肝理氣、息風通絡為主。補脾益氣，中土健旺，樞軸有力；活血化瘀，以利氣血運行，氣機升降；疏肝理氣，以解肝郁而避免肝風內生而病進；息風通絡，以利舌強語謇，肢癱體麻恢復。黃元御“土樞四象，一氣周流”理論傳承不泥古，創新不離宗，為臨床治療多種疾病提供了理論依據，對消渴合并中風的治療亦大有裨益，值得臨床工作者進一步挖掘、學習繼承并發展，理論聯系實踐，辨證論治，論治針對辨證，以期為消渴合并中風的臨床治療提供新思路，更好地減少病人的痛苦。

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（收稿日期：2023-03-30）

（本文編輯王麗）