小兒持續發燒、咳嗽當心支原體肺炎

6歲男孩輝輝因發熱1周伴咳嗽，按普通呼吸道感染治療，包括止咳、祛痰，以及使用頭孢類抗生素抗感染，但體溫持續不降，維持在38～39.5℃，且咳嗽加劇。查體發現.患兒無明顯氣促及肺部濕哆音；胸部X線檢查顯示，患兒右下肺有大片炎癥；血液檢查發現，患兒外周血白細胞為12.4×10⁹/升，中性粒細胞占92%，C反應蛋白gt;160毫克／升，血沉34毫米／小時.支原體1gM抗體gt;1：1280。由此，診斷為支原體肺炎。

經靜脈滴注阿奇霉素（抗支原體感染）、甲潑尼龍（抑制機體炎癥反應）等治療2天后，患兒體溫下降，咳嗽逐漸好轉；1周后，外周血象基本恢復正常，血支原體1gM抗體gt;1：5120。但胸部CT檢查顯示患兒右下肺炎癥尚未明顯吸收，遂進行纖維支氣管鏡檢查。發現患兒支氣管炎癥、腫脹明顯，痰液引流不暢，即行支氣管鏡下反復灌洗治療。1周后復查胸片.提示炎癥基本吸收。

解說支原體肺炎

支原體是目前發現的最小、最簡單，也是唯一一種沒有細胞壁的原核細胞。其大小介于細菌和病毒之間，體積僅為細菌的十分之一。支原體有很多種類，其中能引起兒童肺炎的主要是肺炎支原體（ MP）；另外三種支原體，溶脲支原體、人型支原體、生殖器支原體能引起人類泌尿生殖道感染。

肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，通過飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，容易在幼兒園、學校等人員密集的環境出現局部流行，每3～7年出現地區周期性流行。肺炎支原體感染可發生在任何季節，以上一年的11、12月和下一年的1～3月為高發期；不同地區的流行季節有差異，我國北方地區秋冬季多見，南方地區夏秋季高發。

肺炎支原體肺炎好發于5～14歲的兒童。尤其以5歲以上的學齡期兒童發病率最高，占全部兒童病例的60%～80%；其次是2～5歲的學齡前兒童，約占20%～30%；2歲以下嬰兒極為少見。

支原體癥狀重、體重輕、易漏診

支原體肺炎起病緩慢，潛伏期2～3周。起病初，孩子會感到全身不適、乏力、頭痛；2～3天后開始發熱，體溫多在38.5～39.5℃，極少超過40℃。發熱多持續5～10天，個別未經治療的患兒可達2～3周。咳嗽為本病的突出癥狀，一般在患病后2～3天開始，初為干咳，后轉為陣發性刺激性咳嗽，以夜間為重；咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時痰中帶血，也可有呼吸困難。少數患兒可伴胸痛或嘔吐、腹瀉等癥狀。

盡管癥狀較多，但突出表現是患兒多有持續咳嗽伴發熱，而醫生聽診多未聞及明顯濕啰音，外周血象類似細菌感染（白細胞高，以中性粒細胞為主，C反應蛋白增高等），多需要胸部X線檢查確認，因而容易漏診。患兒X線胸片或胸部CT多表現為節段或肺葉肺實變，部分為彌漫性斑片狀滲出影，支氣管鏡下還可以看到明顯的支氣管炎癥和腫脹。

確診：須行抗體檢測

明確肺炎由肺炎支原體感染所致，需要測定血MP-IgM抗體。陽性結果為抗體滴度gt; 1：160，或近期兩次化驗抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；MP-1gM抗體一般在感染肺炎支原體后4～5天出現，持續1～3個月甚至更長時間。因此，若懷疑肺炎支原體感染，建議MP-IgM抗體檢測時間為病程5天后。若在患病早期（3～5天），抗體呈陰性或滴度很低，可1～3周后復查，抗體滴度為陽性或呈4倍以上增長可確定診斷。

除MP-IgM抗體外，肺炎支原體還有MP-IgG抗體，陽性說明感染過。恢復期和急性期MP-IgG抗體呈現4倍或4倍以上增高，也有診斷價值。

現在，臨床上通過RT-PCR技術可以定量檢測咽部分泌物MP核酸拷貝數量。研究顯示，聯合應用MP核酸檢測和血清學抗體檢測兩種方法，可以提高診斷準確率。

治療：抗感染、控炎癥并重

支原體肺炎的治療，首先是抗肺炎支原體感染。由于青霉素類、頭孢菌素類這兩類臨床最常用的抗生素是通過破壞細胞壁殺滅細菌的，而支原體沒有細胞壁，故這兩類抗生素無效。紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類抗生素可以有效殺滅支原體。近幾年研究發現，一些支原體對大環內酯類抗生素耐藥，可選用喹諾酮類（如環丙沙星和左氧氟沙星）和半合成類四環素類（如多西環素和米諾環素）。但給兒童使用這兩類抗生素時，醫生應考慮不良反應，并告知患兒家長，以取得知情同意。

其次，肺炎支原體感染后，患兒肺部炎癥反應強烈，大量炎性因子會通過血液循環釋放到全身各臟器，引起多臟器功能異常。尤其是血管炎癥會導致靜脈閉塞，甚至腦梗死，需要特別留意。因此，除了盡快控制肺炎支原體感染外，多需要靜脈使用糖皮質激素和丙種球蛋白控制炎癥反應，以免病情急劇加重。

此外，由于支氣管炎癥、腫脹，阻礙肺部炎性分泌物引流，痰液堵塞在肺內，因此必要時還需要進行支氣管反復沖洗，以促進肺內炎性物質及時排出，恢復肺功能。

除病因治療外，還要加強護理和對癥治療。如保持室內空氣新鮮，供給易消化營養豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛生及呼吸道通暢，經常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進分泌物排出。

預后：多數良好

多數支原體肺炎患兒預后良好，重癥及難治性患兒可遺留肺結構或功能損害，如閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、支氣管擴張等，需要進行長期隨訪。改善預后的關鍵是及時診斷，早期進行有效治療。

預防：增強體質，注意衛生

肺炎支原體感染后的免疫保護還不是很明確，也沒有有效的肺炎支原體疫苗可用，預防主要通過增強自身體質、注意個人衛生來實現。兒童若出現持續高熱伴劇烈咳嗽超過3～5天，且沒有任何緩解跡象，要及時攝X線胸片、測定MP-IgM抗體，以明確診斷。

溫馨揭示

目前，支原體肺炎在診斷和治療上還存在一些問題。很多基層醫院只能檢測血支原體抗體，且一般只能報告陽性或陰性結果，不能報告抗體滴度：有些患兒發生支原體感染后抗體滴度很高，恢復到陰性需要很長時間，容易導致反復使用紅霉素或阿奇霉素。此外.不少家長對支原體感染比較恐懼，認為多用幾個療程阿奇霉素才比較放心。其實機體免疫機制也能清除支原體，過多使用阿奇霉素并不可取。