經劍突下手術在前縱隔腫瘤治療中的應用進展

【摘要】前縱隔腫瘤屬于臨床常見腫瘤類型，在對其進行診療過程中，為了更好地找到病變位置，可以將縱隔劃分成若干部分，其中發生在右氣管、心包前間隙的就屬于前縱隔腫瘤。臨床治療前縱隔腫瘤的主要方式就是手術，前縱隔腫瘤傳統手術多以胸部正中為切口，可以有較好的手術視野，且可完全切除病灶組織，手術過程中也可有效地保護膈神經、無名靜脈，尤其對腫瘤較大的患者，可以獲得良好的預后，但該方法手術創傷大，風險高，術后恢復時間長。近年來，隨著微創外科理念的普及和腔鏡醫療技術的發展，劍突下手術治療的方式得到廣泛認可，同時也因為手術自身創傷小、并發癥少、術后恢復快等特點得到高度關注和應用。現就經劍突下入路前縱隔腫瘤手術治療方法進行綜述，為臨床研究提供參考依據。

【關鍵詞】前縱隔腫瘤 ; 劍突下入路術 ; 胸腔鏡 ; 微創

【中圖分類號】R734.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.041

縱隔解剖結構相對比較復雜，如果發生縱隔腫瘤將會影響消化、呼吸、循環和內分泌等多個系統，前縱隔腫瘤是臨床多發胸部疾病，其中最常見的包括胸腺瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤等，可出現胸悶、氣短、乏力、胸痛等癥狀，一般根據腫瘤的類型和患者年齡、性別等因素進行鑒別診斷和治療。前縱隔腫瘤發病過程中局部腫塊不斷增大會對患者造成嚴重的身體傷害，作為一種惡性、良性腫瘤并存的疾病類型，對其進行手術治療是常見的治療方式[1]。針對前縱隔腫瘤疾病的手術治療，其主要目的和治療方式是將腫瘤病灶組織徹底清除掉，以此來防止病情進一步惡化。但縱隔區域組織比較復雜，采取任何手術方式都會對患者身體造成一定傷害，尤其是傳統開放性手術治療方式，患者在術后會出現多種并發癥，可對患者預后造成影響，且會降低疾病治療概率[2]。隨著醫療領域微創技術的不斷發展，經劍突下手術治療方式逐漸被應用在前縱隔腫瘤患者的治療中，且獲得了醫師與患者的認可。在經劍突下手術治療中，主要的入路位置是劍突下上腹部，經過胸骨后方間隙，將胸腔鏡置入其中，可提高手術視野和清晰度，能更加完整地切除掉胸腺組織，將前縱隔、心包脂肪位置腫瘤徹底清除，以此達到根治目的。經劍突下手術治療方式，不僅會降低對患者的創傷，同時手術期間出血量較少，發生術后并發癥的概率降低，減少對患者周圍神經組織損傷，還可增加手術治療的安全性。基于此，本研究就前縱隔腫瘤概述、前縱隔腫瘤手術類型（開胸手術、微創手術）、經劍突下入路前縱隔腫瘤手術治療（手術特點、手術方法、手術利弊及注意事項）等方面進行綜述，通過探討經劍突下入路前縱隔腫瘤的手術方法及利弊，以期為經劍突下手術治療前縱隔腫瘤提供一定的參考思路，現綜述如下。

1 前縱隔腫瘤概述

前縱隔腫瘤主要指的是發生在胸骨水平以下，心包前和胸骨間隙的內部腫瘤，其可分為惡性腫瘤和良性腫瘤兩種類型。惡性腫瘤常見的有惡性胸腺瘤、惡性畸胎瘤、惡性生殖細胞來源腫瘤（包括精原細胞腫瘤、非精原細胞腫瘤）、惡性淋巴瘤、惡性骨骼肌肉瘤等[3]。而良性腫瘤則包括一些比較常見的腫瘤疾病，比如甲狀旁腺瘤、胸內甲狀腺腫、頸動脈體副神經節瘤等[4]。在臨床診療過程中，一旦發現患者前縱隔腫瘤出現病變，則需結合患者自身情況，及其年齡、癥狀、具體影像學診斷等判斷該病變屬于惡性腫瘤或良性腫瘤，查清組織來源，并對其各種病理學檢查做到細節性完善，保障診斷的精確度，為后續采取對應治療措施奠定堅實基礎。

2 前縱隔腫瘤手術類型

針對前縱隔腫瘤的手術治療，主要是對胸骨內部的甲狀腺腫瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、心包腫瘤等不同類型疾病采取針對性的治療措施，保障手術安全性和高效性。其中，根據患者不同情況所采取的手術治療方法有利于患者預后，患者在進行前縱隔腫瘤治療期間，必須提前制定手術治療方案和計劃。

2.1 開胸手術 前縱隔腫瘤是胸外科常見的縱隔腫瘤，手術切除是臨床上的首選方案，傳統開胸手術視野顯露良好，能夠完整地切除腫瘤，盡可能地保護無名靜脈和膈神經，尤其對胸腺瘤合并重癥肌無力，及腫瘤體積較大、侵犯周圍重要血管和臟器的時候，其手術操作較為安全；但傳統的開胸手術創傷較大、出血較多，手術耗時長、疼痛劇烈，易引發并發癥，不利于患者術后恢復，該方法主要針對一些較大的縱隔腫瘤進行開胸手術治療[5]。

2.2 微創手術 隨著微創技術的發展，胸腔鏡等微創手術的應用范圍愈加廣泛，目前，在前縱隔手術治療期間，可使用微創手術的方式對胸骨后甲狀腺腫、心包囊腫、胸腺瘤等進行治療[6]。微創手術治療方式對其自身損害程度比較小，腫瘤周邊的健康組織器官也不會因為手術治療受到影響，且成本較低，小型縱隔腫瘤可以采用微創手術將其徹底切除，也可有更好的治療效果。術中配合使用縱隔鏡或胸腔鏡，可減少術中出血量，根據術中需要，作1 cm左右切口即可切除患者腫瘤，因創傷較小，出血量少，可有效提升患者恢復情況[7-8]。胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術常經過側胸入路，這種入路方式切口需通過肋間，容易引起急性或慢性的疼痛，導致手術應激反應，影響患者預后。經劍突下入路避開了肋間手術切口，同時手術視野更加清晰，逐漸應用于胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術切除中。

3 經劍突下入路前縱隔腫瘤手術治療

隨著前縱隔腫瘤疾病類型的明確劃分，現階段針對此疾病的手術治療方法也越來越多，臨床應用的手術入路有正中縱劈胸骨，橫斷胸骨，L形切口，經左/右胸肋間單孔、多孔操作孔或單孔胸腔鏡手術，經頸縱隔鏡、機器人輔助手術及劍突下胸腔鏡手術等[9-10]。經頸縱隔鏡手術、經左/右胸肋間胸腔鏡手術等創傷較小，由于天然內陷的胸骨會遮擋縱隔的大部分視野，但此類術式不可避免造成肋間神經損傷，對膈神經、側縱隔脂肪的暴露不清晰，有胸腺組織殘留，無名靜脈、膈神經有損傷可能。而進行胸骨切開的手術方式能將視野暴露、切除范圍大、組織殘留少，但手術時間長、切口大、出血多，破壞胸廓的完整性和穩定性，術后對患者心、肺功能有影響、并發癥發生率高、愈合周期長、疼痛感強，且影響美觀[11]；劍突下入路縱隔腫瘤切除術手術視野清晰，可顯露前縱隔、雙側膈神經、無名靜脈、心膈角脂肪組織，降低術中誤傷可能，且不經過肋間，避免損傷肋間神經，術后疼痛減輕，并發癥發生率低，安全性高，預后較好，促進快速康復[12-13]。經劍突下入路的縱隔手術視野更好，且術中若需要擴大清掃范圍時無需翻轉體位，且經劍突下胸腔鏡手術可以切除更多的胸腺組織[14-15]。現就經劍突下入路前縱隔腫瘤切除術的治療進行分析探討。

3.1 經劍突下入路前縱隔腫瘤手術特點 前縱隔腫瘤是以乏力、氣短、胸痛及胸悶為主要臨床表現的胸部疾病，由于癥狀特異性差，患者發病早期診斷難度較大，需要結合影像學檢查才能明確確診，手術是治療前縱隔腫瘤的首選方法。 經劍突下入路前縱隔腫瘤手術在超聲輔助檢查下，可觀察臟器運動或功能狀況，以此來對病變進行追蹤，同時還可以進行立體化變化顯示，之后使用內鏡檢查，把內視鏡通過軟管腔深入到指定臟器中進行檢查，直接觀察病變位置，該方法成像清晰，觀察范圍廣泛，可大幅度提高臨床治療的準確性[16]；在診斷檢查前縱隔腫瘤時，內鏡檢查的使用度非常高，常被用于觀察病變位置、病變程度、獲取病理標本；且可對最大直徑lt;2 cm的原發病灶或者是淋巴轉移情況進行定位，在術前定位檢查診斷胰腺頭部、胰腺體尾部病變時的靈敏度gt;95%以上，所以在劍突下入路手術治療下，將腫瘤進行切除，不會對患者造成較大損傷，減少手術負面影響的同時，還可以提高患者生存率[17]。

3.2 經劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤手術 經劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術屬于近幾年興起的新型外科手術，其不損傷肋間神經，能夠減小肋間疼痛的風險，還可清除前縱隔及兩側組織，在人工氣胸或胸骨拉鉤輔助的情況下，效果更佳。

3.2.1 經劍突下入路手術前準備 經劍突下入路手術是一種胸腔鏡手術，在使用經劍突下入路手術進行縱隔腫瘤治療前，需要進行一系列的準備措施。首先，醫師需要對患者進行全面的評估，包括血壓調整和肺功能鍛煉等治療，以確保患者的身體狀況能夠承受手術的負擔；其次，醫生需要根據患者的具體病情制定手術方案，包括首選方案和備用方案，并備好各類胸科器械、備血，此外在手術前必須要按照治療需求進行常規項目的檢查（影像學檢查、實驗室檢查等），以確保手術的安全性和可行性，主要是在影像學檢查下，判斷腫瘤的具體位置、腫瘤大小、是否存在侵入重要神經或是血管等情況[18]；最后，醫師需要向患者進行必要的解釋并簽署知情同意書，以取得患者的理解和配合。

3.2.2 經劍突下入路手術方法 在對前縱隔腫瘤患者進行經劍突下入路手術治療時，首先對患者采取全身麻醉，同時單腔氣管插管，指導患者取平臥位，雙腿呈“人”字形分開，實施手術的醫師需站在患者雙腿之間，輔助醫護人員需要站在醫師右側位置；在劍突下作一1.5 cm切口，作為觀察孔，根據手術要求切開皮下組織和皮膚組織；食指向后上方鈍性分離腹直肌、皮下組織、腹直肌鞘，向著劍突后方位置游離，建立胸骨后隧道后，可進入到前縱隔[19-20]。此時取10 mm套管針（Trocar）穿刺，創建二氧化碳氣腹，壓力值精準控制在10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，并將胸腔鏡植入其中；在身體兩側的肋弓下側位置及左右鎖骨中線之間的交點，作一0.5 cm的操作孔，為后續治療做準備，以5 mm Trocar穿刺[21]。使用超聲刀對胸骨后側的間隙進行分離，使兩側位置的縱隔胸膜打開，可清晰檢查縱隔腫瘤的具體位置、縱隔腫瘤的大小，以及縱隔腫瘤附近臟器之間的關系等，繼而進行手術操作；在明確上述各種信息之后，沿著胸骨的位置，從下到上分離至胸廓的入口點，逐漸從左隔神經前緣位置將上縱隔胸膜切開，游離出左無名靜脈、左側頸部總動脈、左側頸部鎖骨下動脈等；從右膈神經的前側位置，將右上縱隔胸膜切開，游離出左側無名靜脈、上腔靜脈；沿著心包的表面，從下到上游離完整縱隔脂肪組織、縱隔腫瘤，逐步到胸部輪廓入口位置，切斷腫瘤血管。把切除掉的腫瘤標本完整取出，放入指定的標本袋中，在確定手術創面位置沒有明顯出血后，將引流管植入胸骨后與外部的水封瓶進行連接，做好固定措施；麻醉師進行鼓肺和吸痰操作，在確定患者肺部復張情況理想后，縫合傷口，術后進行常規抗感染、鎮痛治療。

3.2.3 經劍突下入路手術后干預 患者在手術治療后的初期階段，需遵醫囑使用鎮痛泵，后經過48～72 h逐漸過渡到口服鎮痛藥物階段[22]。在術后24 h拍攝胸部X片進行復查，掌握肺部復張的具體狀況，判斷傷口位置情況等；當20 h的引流量lt;150 mL時，就可拔除引流管；術后10 h就可以食用一些流食，如濃湯、稀粥、蒸蛋羹、蔬菜汁等，同時還可鼓勵引導患者下床活動[23]。

3.3 經劍突下入路前縱隔腫瘤手術利弊

3.3.1 經劍突下入路前縱隔腫瘤手術優點 相較于傳統手術治療，經劍突下入路前縱隔腫瘤手術在胸部位置沒有切口，在很大程度上可以有效地防止對患者肋間肌肉、神經組織等造成嚴重損傷，可降低患者手術疼痛感，避免受到二次傷害，能加快患者的康復速度[24]。術中經劍突下入路前縱隔腫瘤手術治療方式可清楚顯示前縱隔中腫瘤、上腔靜脈及無名靜脈界限，輔助判斷腫瘤切除范圍，避免對血管、神經等器官組織造成傷害，可減少術中出血量，降低手術風險，提高手術安全性，且劍突下入路的手術治療可以對雙側胸腔進行探查，并同期對雙側位置的病變進行處理，優化傳統入路手術治療單側胸腔的操作，減少手術切口、手術創傷，加快患者術后恢復速度[25]。劍突下入路手術可以采用不插管或單腔氣管插管手術，其對肺功能的要求低，所以肺部并發癥少，而且不經過肋間，也減少了肋間神經損傷，術后疼痛感明顯減輕[26-27]。結合上述分析，經劍突下入路前縱隔腫瘤手術的治療方式，可以減少出血量、引流量，縮短住院時間和拔管時間，減少術后疼痛和并發癥的同時，保障患者手術治療安全性[28]。

3.3.2 經劍突下入路前縱隔腫瘤手術缺陷 隨著微創技術的不斷發展創新，以及各種先進醫學理念的深入，經劍突下入路前縱隔腫瘤手術的治療方式也在快速發展，相較于傳統手術治療方式，經劍突下入路前縱隔腫瘤手術切口也從原來的四孔變化成現在的單孔操作，雖然手術的切口減少，但切口位置必須要經過肋間入路，因此，在進行經劍突下入路前縱隔腫瘤手術治療期間，需盡量避免對患者造成牽拉、肌肉損傷、傷害肋間神經等，在手術后，需要總結治療經驗，對手術的入路方式進行優化，防止對肋間神經造成損傷和傷害，導致預后護理受到影響[29]。臨床中進行劍突下手術入路切除前縱隔腫瘤手術時，因其入路路徑更長，進行手術操作時需要用到加長的器械和胸腔的特殊器械，操作空間相對較小，器械間比較容易碰撞，且不易操作，這就更需要提高醫師的經驗和專注力；進行手術時因劍突下手術的切口比較靠近膈肌，手術中應注意避免器械進入腹腔，對患者造成不必要的損傷；手術中在心包表面使用電刀或者超聲刀時，可能會通過儀器存在的電熱傳導刺激心臟迷走神經引起心律失常；在心包表面進行手術時可能會對心臟壓迫，應避免誤傷心臟及心包，從而避免對心臟功能造成不可逆的負面影響。

3.4 經劍突下入路前縱隔腫瘤手術治療中的注意事項 ①全面評估患者的身體狀況和病情，以確定手術是否適用于該患者；②進行實驗室檢查和影像學評估，以獲取更多關于腫瘤狀態的詳細信息；③遵醫囑進行禁食和排便準備；④停止使用抗凝劑和抗血小板藥物等，以減小手術風險；⑤術前患者需進行心電圖、肺功能檢查和心血管評估，以確保身體狀況良好并準備好手術；⑥術中醫護人員需要嚴格遵守無菌操作規范，避免術中感染情況的發生；⑦密切關注患者的生命體征和麻醉深度，監測患者的呼吸和心率等；⑧術后需在重癥監護室監測其生命體征及傷口和引流管的護理，直至確保患者度過危險期。醫師根據患者的具體情況，制定康復計劃，包括疼痛管理、呼吸康復和營養支持等方面的護理。此外，患者還需定期復診，以評估手術效果和監測腫瘤的復發情況。除手術外，治療前縱隔腫瘤還需要綜合考慮其他治療手段，如放療和化療等。醫生需根據患者的具體情況和腫瘤特征，制定個性化的綜合治療方案，以提高患者的治療效果和生存率。

4 小結與展望

前縱隔腫瘤解剖位置非常復雜，手術入路和方式尚沒有完全統一，隨著科技的發展進步，外科微創手術將更加精細化，未來機器人輔助手術可能是前縱隔腫瘤切除術的主要發展方向，但目前機器人輔助手術普及性低，價格較昂貴，而在前縱隔腫瘤治療中利用經劍突下胸腔鏡手術治療具有確切效果，可減少對患者的創傷，且手術期間出血量較少，可減少對患者周圍神經組織損傷，并發癥少，增加手術治療的安全性，且術后疼痛程度較輕，值得臨床推廣和應用。

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