基于“2-4”模型的高校火災原因分析

摘" 要：為預防高校火災，對2000—2022年143起高校火災事故進行統計，通過行為安全“2-4”模型進行火災原因分析，得出直接導致事故的是電器使用不當等19項不安全動作與線路故障等4項不安全物態，間接導致事故的是電器使用習慣不佳等20項習慣性不安全行為，根本上導致事故的是4項安全管理體系的欠缺，根源上導致事故的是9項安全文化元素欠缺和6項安全文化建設不足。根據分析結果，從加強消防安全知識教育培訓、健全消防安全管理制度和多樣化進行安全文化建設3方面提出高校火災預防對策。

關鍵詞：行為安全“2-4”模型；高校火災；原因分析；組織層面；個人層面；預防對策

中圖分類號：X928.7" " " 文獻標志碼：A" " " " " 文章編號：2095-2945（2024）04-0097-05

Abstract： In order to prevent fire in colleges and universities， 143 fire accidents in colleges and universities from 2000 to 2022 were statistically analyzed， and the causes of fire were analyzed by Behavior Safety \"2-4\" Model. it is concluded that 19 unsafe actions such as improper use of electrical appliances and 4 unsafe states such as line faults directly lead to the accident， and 20 habitual unsafe behaviors such as poor use of electrical appliances indirectly lead to the accident. The root cause of the accident is the lack of four safety management systems， and the root causes of the accident are the lack of 9 safety culture elements and 6 safety culture construction. According to the analysis results， this paper puts forward the fire prevention countermeasures in colleges and universities from three aspects： strengthening the education and training of fire safety knowledge， perfecting the fire safety management system and diversifying the construction of safety culture.

Keywords： Behavior Safety \"2-4\" Model; university fire; cause analysis; organizational level; personal level; preventive countermeasures

高校作為集科研教學和生活于一體的特殊場所，人口密集流動大，建筑類型多，尤其實驗室還存放精密儀器，極易誘發火災。2022年4月20日，中南大學一實驗室爆燃，一名博士生身體被大面積燒傷。2022年3月2日，清華大學紫荊公寓起火，一間宿舍被燒毀。2023年4月10日，浙江大學紫金港校區動物學院飼養動物的活動板房起火，整個房間全部燒毀。2023年5月9日，福建泉州某高校的宿舍發生火災，2名學生在避險過程中受傷。高校火災事故的發生既損害師生員工的財產與身心健康，又影響師生員工的教學與工作活動，并對學校和社會產生不良影響。因此，進行高校火災事故研究對有效預防高校火災、保證廣大師生職工安全以及促進構建平安校園具有重大意義。

目前，高校火災事故研究主要有：張村峰等[1]利用事故樹等分析方法對高校宿舍等建筑進行風險評價；王蕾等[2]通過識別歸類環境中的危險因素對建筑進行風險評估；樂增等[3]通過模擬宿舍等場所的火勢發展趨勢，明確火勢蔓延特點和演變規律，為火災疏散和火災預防提供理論基礎；王麗等[4-5]通過模擬火災人員疏散情況，獲取更為有效的疏散路徑，為高校科學制定應急方案、進行人員應急疏散提供參考和依據；方正等[6-7]通過對高校火災原因進行整體性分析，提出高校火災預防措施。

由傅貴教授[8-12]及其團隊提出的行為安全“2-4”模型，結合行為學原理從組織層面和個人層面深入分析事故的原因，為事故預防指出明確方向。鑒于現有高校火災原因分析多停留在整體層面，比較籠統，筆者通過網絡新聞查找，結合事故信息進行篩選，整理出2000—2022年143起高校火災事故，根據第6版行為安全“2-4”模型進行分析，得出事故的直接與間接原因、根本及根源原因，并提出針對性的預防對策，為加強高校消防安全管理提供參考和依據。

1" 行為安全“2-4”模型

行為安全“2-4”模型[8-12]是結合行為安全理論發展而來的一種新型的事故致因理論。該模型認為一切事故都發生在組織內部，強調導致事故的外部原因的實質是組織內部應對措施的不足，通過對一次性行為和物態、習慣性行為、安全管理體系即組織運行行為與安全文化即組織指導行為4個階段溯源分析，得出個人層面與組織層面上的事故原因，并明確組織安全文化才是事故發生的根源原因，現已在多個領域廣泛應用。行為安全“2-4”模型結構內容與關系具體如圖1所示。

2" 個人層面事故原因分析

2.1" 一次性行為和物態分析

在行為安全“2-4”模型中，促使事故發生的不安全動作和不安全物態即第一階段分析的一次性行為和物態，是事故發生的直接原因[8-11]。

2.1.1" 不安全動作分析

由人的不安全動作引起的高校火災共有107起，相同的不安全動作在不同功能的建筑中也有發生，因此從用電場景、用火場景、實驗場景3類進行劃分統計。通過分類、歸納、概括等方法對事故信息進行整理統計，得出20項一次性不安全動作，具體見表1。可以看出：用電場景的不安全動作較多，占69.16%。其中最突出的是使用電器后沒有斷電行為，由于許多高校對宿舍實行統一通斷電管理，一旦用完電器后未斷電，晨起通電的電流過大，極易電路起火，造成火災。因此，嚴格要求學生用完電器立即斷電，利用監督、獎懲等方式來杜絕此類行為，就能有效減少此類高校火災事故。用火場景中，比較突出的是亂扔煙頭行為。對此，需要加強防火意識教育，明確懲罰制度，發動全體人員互相監督，有效減少此類高校火災事故。實驗場景中，比較突出的是實驗過程中誤觸藥品或儀器行為。對此，應加強實驗室操作技能培訓，通過考核才可進入實驗室，有效減少此類高校火災事故。

2.1.2" 不安全物態分析

由物的不安全狀態引起的高校火災共有36起，同樣的方法得出4項不安全物態，具體見表2。可以看出：線路的短路或老化是主要不安全物態，約占64%，這是因為我國的許多大學成立時間較久，電氣線路自然老化，并且過去的電路設施不能很好地匹配當前的用電情況。如果做到定期檢查，及時檢修故障更換老舊線路，就能避免出現線路故障的不安全物態，有效預防高校火災事故。

2.2" 習慣性行為分析

在行為安全“2-4”模型中，習慣性行為分析是事故溯源的第二階段，包括安全知識、意識、習慣、安全生理及心理5個因素，一個習慣性不安全行為背后往往涉及一個或多個因素[8-11]。不佳的習慣性行為狀態，通過潛移默化，便使個人出現一次性不安全行為，造成不安全物態，是事故發生的間接原因。由于高校火災事故案例中較少關于人員生理狀態的信息，因此對上述一次性動作和物態從安全知識、意識、習慣以及安全心理4方面進行分析，得出20項的習慣性不安全行為，具體見表3。

可以看出，用電場景中習慣性不安全行為較多，占比80.24%。其中有3項尤為突出：違規使用大功率電器、電器使用后不及時斷電以及電氣線路不定期檢查不及時更換；用火場景中有2項比較突出：隨地亂扔煙頭和油煙管道清理不到位；實驗場景中有2項比較突出：基本實驗操作不規范和設備定期檢查檢修不到位。這些行為是個人的所需安全知識不足、安全意識不高、日常安全習慣不良以及長期安全心理不佳綜合導致的。因此，加強普及用火用電及實驗操作的安全知識，進行安全培訓安全教育，提高個人安全意識，監督培養安全習慣，消除懶惰、僥幸等不安全心理才能有效預防高校火災事故的發生。

3" 組織層面事故原因分析

3.1" 安全管理體系分析

在行為安全“2-4”模型中，安全管理體系即組織的運行行為，也是組織指導行為的體現，包括安全管理相關文件及執行過程。組織各項規章制度的建立與完善情況以及制度的執行狀態，決定了安全管理體系的質量，進而影響個人的習慣性行為狀態[8-12]，是事故發生的根本原因。根據教育部發布的各項文件[13-15]，結合上述習慣性行為分析結果，得出4項高校安全管理體系的欠缺，具體見表4。其中，消防安全管理制度尤為重要，進一步深入分析后得出10項制度上的欠缺，具體見表5。

3.2" 安全文化分析

在行為安全“2-4”模型中，安全文化即安全理念，由若干安全文化元素組成。組織對安全文化的理解與應用水平不夠即高校安全文化元素認識不到位和安全文化建設不充分，就不能有效有質地指導安全管理體系的運行，同時還會影響個人的安全意識與安全習慣，是事故發生的根源原因[8-12]。依據傅貴教授提出的32個安全文化元素并結合高校火災事故的特點，從上述一次性行為與物態、習慣性行為及安全管理體系分析結果中總結出9個高校安全文化欠缺因素[8-12]，具體見表6。其次，根據傅貴教授[8-11]提出的安全文化建設水平綜合評價指標結合高校火災事故案例分析，得出6項高校文化建設存在的欠缺，具體見表7。

4" 高校火災預防對策

4.1" 加強消防安全知識教育與培訓

個體消防安全知識的缺乏直接導致不安全動作和物態，高校必須要重視安全知識教育與培訓，定期開展師生員工消防安全知識教育學習并考核，包括日常的預防、滅火工具的使用、緊急逃生技巧和急救方式等。通過多方面的知識培訓，降低師生員工對火災的恐懼，發揮個體積極預防、主動規范日常行為的主觀能動性，提升個體自我防范與救助能力。上述分析結果顯示出不同火災場景的火災原因有明顯的區別，針對此情況，在教育培訓中應注意大課與小課結合，普遍防范與重點防范相結合。對于食堂、宿舍、實驗室和圖書館等有明顯環境特征的重要場所，應當結合環境的客觀特點和場所中的特定活動，對該場所的主體成員進行針對性的消防安全教育和培訓，增強個體火災防范意識的現實落地性，真正地發揮教育與培訓的作用，為高校火災事故的預防實施提供基礎。

4.2" 健全消防安全管理制度

提高高校各級領導消防安全意識，明確各級、各崗位安全責任人，落實安全責任制度，由安全責任人組織監督各項消防安全管理工作，完善消防安全管理制度。針對高校線路故障頻頻引發火災的情況，建立消防巡查制度，做到定期巡查電氣線路及老舊建筑設施，并做好記錄，及時發現火災隱患并排除；針對食堂煙道油垢引發火災的情況，建立日常防火工作檢查與懲罰制度，做到每日檢查食堂煙道油垢是否及時清理，不合格者處以罰款，引導個體建立防火與我有關意識，調動大家的執行力；針對實驗室這個特殊場所，建立實驗室準入制度，貫徹落實實驗人員基本操作技能與常識的培訓考核，提升個人實驗基本操作能力。建立宿舍隨機查繳大功率電器制度，對違規同學進行教育和通報批評，明確使用大功率電器行為的嚴重性，摒棄學生的僥幸心理。

4.3" 多樣化進行安全文化建設

安全文化體系指導著組織行為，組織行為向下影響著個人行為。必須大力開展高校的安全文化建設，采用多樣化形式宣傳安全文化，讓高校成員都能參與進來，形成大家關心消防的氛圍，提升大家的消防意識。除了常規的安全知識教育課程及培訓，還可以組織多樣化平安校園活動作為實踐活動課的記分項目，既調動人人參與的積極性，又有助于高校形成消防安全氛圍。可以創建消防安全月，舉辦消防安全海報大賽、消防安全情景劇大賽、消防安全宣傳視頻大賽、消防安全宣講人大賽等活動。讓每個人在樂趣中學習了解消防安全知識，提高個體火災防范意識，并意識到消防安全與每個人相關，主動規范個人的行為習慣，共同維護構建平安校園，減少高校火災事故的發生。

5" 結束語

基于行為安全“2-4”模型結合高校火災事故案例的實際情況，本文統計了有關高校火災事故的一次性不安全動作和物態以及不安全的習慣性行為，并進一步分析了高校安全管理體系的欠缺與高校文化認識與建設的不足。得出高校火災事故的直接原因主要是大功率電器使用不當和線路故障；間接原因主要是電器使用習慣不佳；根本原因主要是高校消防安全管理制度不全、執行不力；根源原因是高校安全文化認識與建設不足。可以看出，不深入理解高校安全文化，不重視高校安全文化的建設就必然使得高校安全管理體系制度不完善、運行不到位，對個人的習慣性行為造成很大影響，從而使個人產生不安全動作和不安全物態，因此有必要從這些方面進行改善。

使用行為安全“2-4”模型分析高校火災原因，其結果具有一定的參考意義，為高校火災預防工作提供依據，但限于事故案例的有限性，在未來還需從更廣的范圍進行分析。

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