剖宮產產后出血診療進展

高志偉,尹志芳（天津市北辰醫院,天津 300400）

剖宮產（Cesarean section）是目前各類急危重癥產婦輔助分娩的重要方法，大量的文獻資料均指出剖宮產的使用可改善妊娠結局，降低產婦、新生兒死亡率[1]。2012年，全球約有2300萬例剖宮產，國際醫療界此前認為10%和15%的比率是剖宮產的理想比率。全球超過45個國家的剖宮產率低于7.5%，而超過50個國家的剖宮產率高于27%。對于剖宮產率過高的國家，目前正在努力減少剖宮產的使用率。截至2017年，美國約32%的分娩是剖宮產。隨著剖宮產使用率的增長，關于剖宮產產后出血的報道也逐漸增加，通過對剖宮產產后出血治療的研究分析，能夠更好地幫助產婦及時止血，改善預后[2]。本文結合目前大量文獻報道分析，對剖宮產產后出血的治療綜述如下。

1 剖宮產產后出血概述

剖宮產產后出血是產婦分娩過程中最常見的并發癥之一，表現為24小時陰道出血量超過500mL，嚴重時可引起失血性休克，甚至是產婦死亡。產婦在分娩中很容易發生產后出血，而產后出血也是引起產婦死亡的一個關鍵性原因[3]。剖宮產產婦在產后24h內出血的為早期產后出血，在產后24h后出血的為晚期產后出血。我國將順產后24h內陰道流血量≥500mL或剖宮產陰道流血量≥1000mL現象稱為產后出血[4-5]。引起產后出血的原因較多，比如胎盤滯留、子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙等。

從剖宮產產后出血嚴重程度方面分析，剖宮產產后24h內出血量超過500mL的屬于一般產后出血，24h內出血量超過1000mL的為嚴重產后出血；產后1h內出血量超過500mL或者常規保守治療無效的情況均為難治性剖宮產產后出血[6]。

2 剖宮產產后出血預防與治療方法的合理選擇

臨床對于分娩產婦需要全面評估，確保剖宮產產婦符合剖宮產適應證要求，避免無指征情況下進行剖宮產手術，同時預測不同產婦剖宮產產后出血風險[7]。根據對剖宮產產后出血的影響因素分析，對于年齡超過35歲的婦女，存在妊娠期高血壓史、妊娠期糖尿病史、胎盤粘連、巨大兒、前置胎盤、宮縮乏力等會增加產后出血率情況，證實了妊娠期高血壓病史、胎盤粘連、巨大兒、前置胎盤、宮縮乏力、＞35歲是孕婦剖宮產產后出血的獨立危險因素[8-9]。對此，不同產婦在剖宮產前需要加強剖宮產產后出血的風險評估，對出血風險較大的產婦，需要加強預防措施的早期應用，如預防性使用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等。

針對剖宮產產后出血患者需要重視早期治療，根據不同患者實際情況為其選擇藥物保守治療方法，比如地塞米松、卡孕栓、米索前列醇、縮宮素等。如果藥物保守治療效果不明顯或者無效，此時應及時為患者進行手術治療，比如紗條填塞法、盆腔動脈血管結扎法、動脈栓塞介入治療、改良B-Lynch子宮縫合術等，對于無生育需求的難治性剖宮產產后出血患者可經患者家屬同意后采取子宮切除術[10-12]。如果藥物治療與手術配合能夠更好地發揮作用，可幫助剖宮產產婦盡快止血，降低死亡風險。不同方法在具體選擇過程中需要明確不同方法的適應證、禁忌證、臨床操作經驗等，確保為不同剖宮產產后出血者選擇最佳的治療措施。未來在剖宮產產后出血方面應強調早期預防，防治結合。

3 剖宮產產后出血的治療

3.1 剖宮產產后出血治療原則 針對剖宮產產后出血的治療，首先需要明確不同產婦剖宮產產后出血的具體病因，只有明確具體的病因才能夠更加具有針對性地進行治療[13]。經分析，研究發現產道損傷、胎盤因素、子宮收縮乏力、子宮切口撕裂是剖宮產產后出血的主要原因，因而對剖宮產產后出血患者首先需要加強病因排查，依據不同剖宮產產婦的具體病因做好治療；其次是對剖宮產產婦采取內科保守治療方法，主要是通過藥物方法進行治療，比如縮宮素、垂體后葉素、鈣劑、卡孕栓、米索前列醇等[14]；最后是對剖宮產產后出血者采用外科手術治療方法，比如改良B-Lynch子宮縫合術、動脈栓塞術、子宮環形捆扎術、子宮切除術、紗布填塞宮腔動脈結扎治療、子宮壓迫縫合術等[15-18]。實際在剖宮產產后出血患者治療中多需要采取綜合治療方法，即內科保守治療與手術治療方法相結合，通過藥物與手術相結合，更好地發揮止血效果。此外，對于不同患者出現的基礎問題等也需要及時處理。

3.2 卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）治療剖宮產產后出血

3.2.1 臨床療效 卡前列素氨丁三醇注射液是PGF2α的合成前列腺素類似物（具體而言，它是15-甲基-PGF2α），具有催產作用。近年來有文獻報道，其對剖宮產產后出血療效確切，能夠明顯降低出血量，避免子宮切除風險。有學者[19]分析了卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）聯合改良B-Lynch子宮縫合術在剖宮產難治性子宮收縮乏力性產后出血中的應用，對照組采取常規處理聯合改良B-Lynch子宮縫合術治療，觀察組采用欣母沛聯合改良B-Lynch子宮縫合術治療，研究表明觀察組剖宮產產婦的手術時間、產后24h出血量、止血時間、住院時間較對照組更少，而且觀察組止血成功率高于對照組，子宮切除率、術后并發癥發生率低于對照組，該學者指出剖宮產難治性子宮收縮乏力性產后出血采取欣母沛聯合改良B-Lynch子宮縫合術的效果較好，有重要的推廣與應用價值。

有學者分析了卡前列素氨丁三醇、米索前列醇在預防二次剖宮產產后出血方面的應用效果，結果顯示，使用卡前列素氨丁三醇的產婦剖宮產產后出血發生率更低，不同時間的出血量更低，且使用卡前列素氨丁三醇的患者用藥期間不良反應發生率更低，證實卡前列素氨丁三醇、米索前列醇雖然都可預防二次剖宮產產后出血，但是卡前列素氨丁三醇不僅用藥安全性高，而且預防效果更好。

3.2.2 不良反應 臨床文獻報道，卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）不良反應大多為一過性，往往對患者進行對癥處理后可明顯緩解或完全消失。最常見的不良反應多與它對平滑肌的收縮作用有關。相關臨床研究[20]報道，患者中約2/3表現出嘔吐和腹瀉，但癥狀輕微，大多不需要進行處理。約有33%的患者在服用卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）后會有不同程度的惡心癥狀。此外，有文獻報道，有12.5%的患者服藥后體溫上升（大多不超過1℃），同時部分患者用藥后短期內會出現顏面潮紅等癥狀。

3.3 馬來酸麥角新堿輔助治療剖宮產產后出血

3.3.1 臨床療效 馬來酸麥角新堿是一種用于引起子宮收縮以治療分娩后嚴重陰道出血的藥物。馬來酸麥角新堿通過肌肉注射或靜脈注射給藥，起效快，藥效持續45-180分鐘。常見的不良反應包括高血壓、嘔吐、癲癇、頭痛和低血壓，其他嚴重的不良反應包括麥角中毒。它最初由黑麥麥角菌制成，但也可以由麥角酸制成。近年來有研究報道，馬來酸麥角新堿與其他藥物聯合應用可起到較好的治療剖宮產產后出血的效果。王靜[21]等人采用前瞻性對照研究方法對比了馬來酸麥角新堿聯合縮宮素治療41例剖宮產產后出血的數據，結果顯示聯合組不同時間點出血量顯著低于對照組，且用藥后24h，聯合組血紅蛋白、紅細胞壓積以及紅細胞水平均高于對照組（P＜0.05）。研究認為，剖宮產產后出血采用馬來酸麥角新堿輔助治療可提升止血效果，改善血常規指標，維護病患生命體征平穩，并且不良反應較少，具有一定安全性。謝婷[22]等人探討馬來酸麥角新堿輔助治療剖宮產產后出血的療效，也得到了相似的結論。

3.3.2 不良反應 由于產后或流產后子宮出血的用藥時間較短，馬來酸麥角新堿的某些不良反應較其他麥角生物堿少見。但靜脈給藥時，可出現頭痛、頭暈、耳鳴、腹痛、惡心、嘔吐、胸痛、心悸、呼吸困難、心率過緩；也有可能突然發生嚴重高血壓，但在用氯丙嗪后可以有所改善甚至消失。如使用不當，則可能發生麥角中毒，表現為持久腹瀉、手足和下肢皮膚蒼白發冷、心跳弱、持續嘔吐、驚厥。

4 結語

剖宮產率的增加使得剖宮產產后出血也日益受到重視，剖宮產產后出血治療需要結合不同產婦的實際情況、具體病因，通過藥物治療、手術治療、藥物與手術治療相結合等方式快速幫助剖宮產產后出血者成功止血。實際應用中需要通過剖宮產產后出血的風險評估與預防降低產后出血率。