我國縣域醫(yī)共體政策研究綜述

□文/郝翔宇

（華北理工大學(xué) 河北·唐山）

［提要］ 開展縣域醫(yī)共體政策文本量化分析，可以幫助我們更好地了解醫(yī)共體政策的內(nèi)在邏輯和發(fā)展趨勢，使政策在今后更為復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境下持續(xù)發(fā)力。本文通過梳理縣域醫(yī)共體領(lǐng)域、政策文本量化和政策工具研究現(xiàn)狀，針對現(xiàn)有研究不足，提出未來研究方向。

一、縣域醫(yī)共體領(lǐng)域相關(guān)研究

（一）國外學(xué)者關(guān)于醫(yī)療服務(wù)整合的研究。縣域醫(yī)共體建設(shè)從本質(zhì)上講是一次對我國醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合的有益探索。在國外，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)整合的實(shí)踐和研究已經(jīng)開展了很長一段時(shí)間，比如，1948 年英國建立了“國家醫(yī)療服務(wù)體系”（NHS），美國20 世紀(jì)90 年代提出的“整合型衛(wèi)生服務(wù)體系”（IDS）等都是對于醫(yī)療服務(wù)整合體系開展的實(shí)踐。一是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)整合定義的研究。世界衛(wèi)生組織（WHO）對整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出了官方的界定：“通過醫(yī)療體系各個(gè)層面的協(xié)作，為居民在不同的生命周期內(nèi)，提供預(yù)防疾病、疾病診療等一系列健康護(hù)理。”Eastwick 將整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系定義為有組織的合作化的網(wǎng)絡(luò)：從經(jīng)濟(jì)、非經(jīng)濟(jì)、臨床三個(gè)層面以產(chǎn)權(quán)或契約方式將不同類型的醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)系起來，為社區(qū)居民提供持續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)；對社區(qū)衛(wèi)生保健人員的臨床和經(jīng)濟(jì)情況承擔(dān)責(zé)任，并進(jìn)行系統(tǒng)的管理，提升居民的身體健康水平。二是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)整合必要性的研究。Phillips（2013）認(rèn)為醫(yī)療改革最重要的是將各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限的資源整合起來，并相信這樣的整合可以有效地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，但其執(zhí)行的程序會(huì)更繁瑣。Yohko Marki（2014）研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院合并可產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，有利于更方便地獲取政府補(bǔ)貼，增加與第三方協(xié)商的機(jī)會(huì)等。

（二）國內(nèi)學(xué)者關(guān)于縣域醫(yī)共體的研究。一是縣域醫(yī)共體建設(shè)的現(xiàn)狀研究。張茂發(fā)（2016）指出，目前在推動(dòng)縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益沖突、財(cái)政補(bǔ)貼不足、基層缺醫(yī)少藥、就醫(yī)觀念難以轉(zhuǎn)變、醫(yī)療信息不通暢等問題，并有針對性地提出了加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體政策的整體設(shè)計(jì)、健全醫(yī)療聯(lián)合體的管理體制、提高群眾的知曉率等對策。黃勝利（2019）基于各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐，認(rèn)為醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要戰(zhàn)略選擇，目前各地區(qū)在積極探索中已有了一些成果，但還沒有形成利益、發(fā)展、管理、責(zé)任和服務(wù)等長效機(jī)制，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中存在著政策供給與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不相適應(yīng)、經(jīng)營效益和收益分配的耦合程度低、基層能力和分級診療水平低、信息化與醫(yī)共體發(fā)展契合度低等問題。二是縣域醫(yī)共體模式的困境研究。羅樂宣（2019）認(rèn)為，全科醫(yī)生擔(dān)負(fù)著人民群眾的健康與預(yù)防保健的重任，他們是人民群眾健康的守門人，是實(shí)現(xiàn)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，但是，全國的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)還處在初級階段，全科醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量都未達(dá)到要求，這也是導(dǎo)致醫(yī)共體建設(shè)面臨的一個(gè)瓶頸問題。呂朋朋（2022）對縣域醫(yī)共體中利益相關(guān)者進(jìn)行分析，界定利益相關(guān)主體，發(fā)現(xiàn)影響縣域醫(yī)共體發(fā)展的共生動(dòng)力和共生阻力因素。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了縣域醫(yī)共體的共生模式，最后就優(yōu)化縣域醫(yī)共體共生界面進(jìn)行探討，并提出合理建議。

二、政策文本量化相關(guān)研究

（一）國外學(xué)者在政策文本量化領(lǐng)域的研究。政策文獻(xiàn)定量分析發(fā)源于國外，它的理論依據(jù)來源于政策科學(xué)理論。政策文獻(xiàn)定量分析是一種在政策科學(xué)的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的研究方法。在西方政治學(xué)的發(fā)展史上，有兩位具有里程碑意義的人物：一位是拉斯韋爾，他首次把民主、經(jīng)驗(yàn)資料、學(xué)科融合等納入了政治科學(xué)的理論之中，為政策科學(xué)的理論打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；另一位是林德布洛姆，把量化分析作為主要分析方法引入政策科學(xué)領(lǐng)域。

政策分析是由運(yùn)籌學(xué)以及其他一些學(xué)科的發(fā)展所促進(jìn)的，在這一方法的指導(dǎo)下，政策分析逐步形成，在政策科學(xué)方面有了新的進(jìn)步，從傳統(tǒng)的政策科學(xué)向以量化研究為主的政策分析演變。QuadeES 認(rèn)為，政策分析是一種應(yīng)用研究，可以幫助人們深化對社會(huì)技術(shù)問題的理解，并提供更好的解決方案，它試圖利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來解決社會(huì)問題，尋求一種實(shí)用的途徑，并得到這些行動(dòng)過程的可能結(jié)果，目的是幫助決策者選擇最優(yōu)的行動(dòng)方式。20 世紀(jì)80 年代以后，許多學(xué)者都相信，政策分析不能對豐富的政策現(xiàn)象做出合理的解釋，因而提倡以社會(huì)理性、政治理性和法律理性來取代其地位，因而也有學(xué)者提出新的政策分析方式。20 世紀(jì)90 年代，政策分析逐漸得到了發(fā)展，它基于對真實(shí)政策文獻(xiàn)的考察，將定量研究應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域。

（二）國內(nèi)學(xué)者在醫(yī)共體領(lǐng)域開展的政策文本量化研究。檢索發(fā)現(xiàn)，有關(guān)縣域醫(yī)共體政策量化研究的文章主要是對我國縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)政策進(jìn)行分析，探討其側(cè)重點(diǎn)及不足，以期為我國縣域醫(yī)共體建設(shè)提供參考。如，蒲星月等（2022）對18 份國家出臺的縣域醫(yī)共體政策進(jìn)行定量研究，構(gòu)建科學(xué)合理的分析框架，運(yùn)用內(nèi)容分析法和定量分析法，對政策工具的有效性和缺陷進(jìn)行了探討。崔洪瑞等（2022）以醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)療聯(lián)合體為關(guān)鍵詞，檢索2015～2020 年在國務(wù)院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委等部門官方網(wǎng)站相關(guān)政策文本，采取政策文本量化法，分別從政策關(guān)鍵詞、政策工具角度對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源相關(guān)政策文本進(jìn)行量化分析與評價(jià)。崔月穎等（2022）采用胡德政策工具分類方法，探究利益機(jī)制在縣域醫(yī)共體政策中的作用。

由于對于縣域醫(yī)共體政策開展的量化研究較少，為了更加深入地了解縣域醫(yī)共體政策的結(jié)構(gòu)特征，出于充實(shí)醫(yī)共體政策量化研究的可參考性考慮，選取了一部分醫(yī)聯(lián)體政策文本量化分析的文獻(xiàn)進(jìn)行闡述。春蘭（2019）對國家層面頒布的27 份有關(guān)醫(yī)聯(lián)體政策文本進(jìn)行量化分析，探究政策工具的使用是否與政策目標(biāo)相契合，得出醫(yī)聯(lián)體政策的合理性和局限性，從而為政府進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體政策提供參考。劉文蓮等（2022）選取出省級出臺的縣域醫(yī)聯(lián)體政策，構(gòu)建起“政策工具－利益相關(guān)者－政策效力”三維分析框架，探究省級醫(yī)聯(lián)體政策的實(shí)踐效果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的局限性，并提出合理的優(yōu)化建議。湯少梁等（2022）從基本政策工具和醫(yī)聯(lián)體利益相關(guān)者兩個(gè)維度進(jìn)行具體分析，探討我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策體系的側(cè)重點(diǎn)與不足點(diǎn)，從而為我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的制定與優(yōu)化提供一些參考意見。謝冬玲等（2022）選取了兩個(gè)維度，探究醫(yī)聯(lián)體政策工具的使用情況及側(cè)重點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的核心政策已經(jīng)出臺，但是各部門之間的合作卻有所減弱。

三、政策工具相關(guān)研究

（一）政策工具分類研究。對于政策工具，國外學(xué)者進(jìn)行了很久的分類研究，并且已經(jīng)研究出來很多種類型。荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家柯辰首先提出了64 個(gè)政策手段，這些手段的數(shù)目很多，而且沒有進(jìn)行過系統(tǒng)的分類。羅斯韋爾和澤格韋爾德把政策工具劃分為供給、環(huán)境和需求三類。McDonell 和Elmore 按照它們要達(dá)到的目的，把其劃分為命令、激勵(lì)、能力建設(shè)和制度變革。Howlett 和Ramesh 將政策工具分為三種類型，即自愿性、混合性和強(qiáng)制性。

相對于國外學(xué)者的研究起步而言，我國的政策工具研究起步較晚，理論基礎(chǔ)比較薄弱，我國學(xué)者根據(jù)國外的相關(guān)文獻(xiàn)，對政策工具進(jìn)行了詳細(xì)的分類。張成福（2001）認(rèn)為，政策工具是政府將政策目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w行為的一種方式和一種機(jī)制，并對其進(jìn)行了科學(xué)、理性的分類。陳振明（2003）把政策工具定義為：人們用來解決一個(gè)社會(huì)問題或達(dá)到一個(gè)政策目的的手段和方法，并按照現(xiàn)代管理技術(shù)的發(fā)展需要，提出了三種不同的方法，分別是：市場化的工具、企業(yè)的管理技術(shù)和社會(huì)化的手段。

（二）政策工具在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的應(yīng)用研究。國外學(xué)者在衛(wèi)生健康領(lǐng)域也同樣存在更具針對性的政策工具研究。Donabedian（2005）提出了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型，它是一種非常具有操作性的政策工具，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中得到了廣泛的應(yīng)用。WHO（2007）將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策分析工具整理為六個(gè)模塊。在政策評估中，政策工具被認(rèn)為是一種重要的理論手段，并在實(shí)踐中進(jìn)行了大量的應(yīng)用研究。例如，Ethan Holtzer（2017）從政策工具角度對加拿大聯(lián)邦政府關(guān)于修改臨時(shí)性聯(lián)邦保健標(biāo)準(zhǔn)及資助政策的決策進(jìn)行了探討，并對加拿大難民醫(yī)療健康制度的應(yīng)用進(jìn)行了分析。Federico Toth（2019）選擇直接供給、監(jiān)管、融資和信息等方面的政策手段，對澳大利亞、加拿大、德國、英國、荷蘭等5 個(gè)經(jīng)合組織國家的衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行對比，并分析其在衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理中的作用，從而得出30 年來這些工具是怎樣發(fā)展的。

國內(nèi)學(xué)者以政策工具為視角的政策量化研究較多，在梳理過程中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生健康領(lǐng)域相關(guān)的政策有較多學(xué)者進(jìn)行研究。鄭敏科等（2020）選擇了中央政府頒布的與健康扶貧內(nèi)容相關(guān)的政策文件，構(gòu)建了“政策工具-健康扶貧作用機(jī)制”兩個(gè)維度的政策分析框架，對此進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，在國家出臺的健康扶貧政策文件中，目前還存在一些問題，如政策工具的分布不均、政策的持續(xù)性較差等。張麗艷等（2022）篩選出50 份中國健康養(yǎng)老政策開展量化分析，通過分析發(fā)現(xiàn)，不同類型的政策手段并未發(fā)揮出應(yīng)有的作用，需要對政策手段的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，對衛(wèi)生養(yǎng)老政策的制定進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)衛(wèi)生養(yǎng)老政策的體系建設(shè)，推動(dòng)健康中國的實(shí)施。

四、研究總結(jié)

首先，縱觀國外有關(guān)的研究文獻(xiàn)，可以看出，對醫(yī)療服務(wù)整合方面的研究主要是以本國的實(shí)際情況為基礎(chǔ)展開的，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)影響的研究很少，對于定義和必要性方面的研究較多。目前，國內(nèi)學(xué)者對縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究大多以定性的描述類分析研究為主，多數(shù)是關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀及實(shí)踐困境的研究，對縣域醫(yī)共體政策領(lǐng)域相關(guān)的研究較少。

其次，發(fā)現(xiàn)國外學(xué)者最早開展了定量研究，并在研究過程中將量化分析的方法引入到了政策科學(xué)的領(lǐng)域，后期學(xué)者基于對真實(shí)的政策文獻(xiàn)的閱讀和理解，將政策量化研究應(yīng)用到了許多領(lǐng)域。國內(nèi)學(xué)者也將政策文本量化的方法融入自己的研究領(lǐng)域且成果頗多，但在醫(yī)共體領(lǐng)域開展政策量化的文獻(xiàn)極少，所以開展縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的量化研究有望豐富政策計(jì)量理論的成果。

最后，得出現(xiàn)今國內(nèi)外學(xué)者在對于政策工具應(yīng)用的研究重點(diǎn)主要包含兩個(gè)角度：一是對政策工具的定義及類型進(jìn)行研究；二是對政策工具在醫(yī)療保障領(lǐng)域中的應(yīng)用研究進(jìn)行分析。在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，國內(nèi)外學(xué)者對政策工具的運(yùn)用也越來越成熟，范圍也越來越廣，并著手把基本的政策手段與醫(yī)療保健等領(lǐng)域的政策手段結(jié)合起來，在一個(gè)特定的領(lǐng)域內(nèi)，對政策工具在政策變化中的應(yīng)用進(jìn)行分析。可見，運(yùn)用政策工具在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的研究頗多，得到的研究結(jié)果豐富，所以運(yùn)用政策工具分析縣域醫(yī)共體政策文本具有重要意義，可豐富政策工具的應(yīng)用和衛(wèi)生健康領(lǐng)域的研究成果。