血管壓迫綜合征的超聲診斷

王燁婷 亓恒濤

［摘要］ 血管壓迫綜合征是指在局部解剖空間內血管被其他結構壓迫而導致的一系列綜合征。彩色多普勒超聲是診斷血管壓迫綜合征首選的影像學檢查方法，操作簡便，可重復性好，可實時動態(tài)觀察血管的形態(tài)變化，測量血管狹窄程度，在診斷血管壓迫綜合征方面具有獨特優(yōu)勢。主要對彩色多普勒超聲在血管壓迫綜合征中的應用進行綜述。

［關鍵詞］ 血管壓迫綜合征；超聲檢查

血管壓迫綜合征是指在局部解剖空間內血管被其他結構壓迫而導致的一系列綜合征，臨床癥狀缺乏特異性，只有血管受壓嚴重時，才可能出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。彩色多普勒超聲是診斷血管壓迫綜合征首選的影像學檢查方法，無創(chuàng)簡便，價格低廉，無需對比劑成像，并可實時動態(tài)觀察血管的形態(tài)變化，測量血管狹窄的程度，對于該病的診斷及隨訪具有重要意義。本文主要對彩色多普勒超聲在血管壓迫綜合征中的應用進行綜述。

1? 胸廓出口綜合征

胸廓出口綜合征通常由斜角肌肥大或頸肋的存在引起，可壓迫臂叢神經（神經型）、鎖骨下動脈和/或鎖骨下靜脈（血管型）。臂叢神經和鎖骨下動脈受壓通常由頸肋引起，鎖骨下靜脈受壓通常由前斜角肌肥大引起。頸肋和斜角肌肥大可單側或雙側發(fā)病，常見于女性。斜角肌間隙由后方的中斜角肌、前方的前斜角肌和下方的第一肋圍成，鎖骨下動脈和臂叢神經受壓常發(fā)生于此處，壓迫主要由頸肋引起。鎖骨下靜脈在由鎖骨、前斜角肌和第一肋為界的肋鎖間隙內，前斜角肌肥大可壓迫鎖骨下靜脈，常見于肩部肌肉緊張的運動員。鎖骨下血管和臂叢神經在喙突下或胸小肌間隙內也可受到壓迫，稱為胸小肌綜合征，屬于胸廓出口綜合征的一種。

1.1? 臨床表現(xiàn)

鎖骨下動脈受壓隨手臂的抬高而加重，可導致橈動脈搏動的減弱或消失（安德森試驗）；動脈血流不足會導致低灌流、體溫過低和上肢發(fā)紫。鎖骨下靜脈受壓會出現(xiàn)靜脈充血的表現(xiàn)，如上肢青紫、疼痛和腫脹。神經型胸廓出口綜合征通常表現(xiàn)為上肢刺痛、感覺異常。

1.2? 超聲診斷

超聲可清晰顯示頸肋、鎖骨下動靜脈和臂叢神經受壓及受壓程度。神經和血管超聲聯(lián)合診斷胸廓出口綜合征的敏感度高達94%［1］。CDFI是鎖骨下靜脈及腋靜脈受挫性靜脈血栓患者的首選檢查方法（圖1），其檢測靜脈血栓的敏感度和特異度分別為78%～100%和82%～100%［2］。CDFI雖可實時動態(tài)觀察靜脈型胸廓出口綜合征患者手臂運動（如肩部外展）期間的靜脈血流變化（靜脈狹窄或閉塞），但此變化也可見于健康人，因此其意義尚有爭議［2］。但超聲動態(tài)檢查測量血管直徑及血流速度的變化非常必要，可為治療計劃和后續(xù)隨訪觀察提供有價值的信息。

2? 胡桃夾綜合征/胡桃夾現(xiàn)象

胡桃夾綜合征是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中，經由腹主動脈與腸系膜上動脈形成的夾角或腹主動脈與脊柱之間的間隙時受到擠壓，出現(xiàn)血尿或直立性蛋白尿、腹痛和精索靜脈曲張等一系列臨床表現(xiàn)。胡桃夾綜合征可以是后天的，也可以是先天的。獲得性前胡桃夾綜合征常見于厭食癥患者，由于體質量顯著減輕，血管周圍脂肪組織明顯減少，導致腹主動脈與腸系膜上動脈間的夾角減小。健康人腸系膜上動脈與主動脈之間的夾角>22°，距離>8 mm［3］。在極少數(shù)情況下，腹主動脈與腸系膜上動脈間的夾角變小會導致十二指腸受壓，這種病變被稱為Wilkie綜合征。2條左腎靜脈分別從前方和后方經過腹主動脈稱為腎環(huán)或主動脈周圍靜脈環(huán)，如2條靜脈同時受壓則為聯(lián)合胡桃夾綜合征，無癥狀的左腎靜脈壓迫稱為胡桃夾現(xiàn)象。

2.1? 臨床表現(xiàn)

前胡桃夾和后胡桃夾綜合征的癥狀與左腎靜脈狹窄的嚴重程度有關，可出現(xiàn)靜脈高壓、微量血尿、左側腹痛、繼發(fā)性左側精索靜脈曲張和左腎靜脈血栓形成等。存在Wilkie綜合征時，可能會出現(xiàn)十二指腸閉塞相關的癥狀，如惡心、打嗝、餐后疼痛和嘔吐膽汁等。

2.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是診斷前胡桃夾現(xiàn)象的首選檢查方法，其可準確測量腹主動脈與腸系膜上動脈之間的角度和距離，清晰顯示左腎靜脈充血擴張和繼發(fā)性精索靜脈曲張，并可通過測量血流速度比值估測左腎靜脈狹窄的程度，常用指標包括：腎門處左腎靜脈直徑與腹主動脈和腸系膜上動脈之間左腎靜脈直徑比值、腹主動脈和腸系膜上動脈之間左腎靜脈峰值流速與腎門處左腎靜脈峰值流速比值。胡桃夾現(xiàn)象的超聲診斷標準［4］：①灰階超聲，腹主動脈與腸系膜上動脈間隙明顯減小，左腎靜脈明顯受壓，左腎靜脈遠心端明顯擴張，左腎靜脈擴張段內徑為狹窄處內徑的3倍以上，脊柱后伸20 min后為4倍以上；②CDFI及脈沖多普勒檢查示左腎靜脈擴張?zhí)幯魉俣葴p低，而受壓段靜脈流速加快，狹窄遠端腎靜脈擴張，頻譜低平或消失（圖2），如腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈峰值流速與腎門處左腎靜脈峰值流速的比值>5，診斷胡桃夾現(xiàn)象成人組敏感度為80%，特異度為94%，兒童組敏感度為100%，特異度為90%［5］。

3? 髂靜脈壓迫綜合征

髂靜脈壓迫綜合征，也稱May-Thurner綜合征，是由于髂靜脈受壓和/存在腔內異常粘連結構引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，84%的左側髂靜脈受壓是由右側髂總動脈壓迫引起的，左側髂總靜脈受到右側髂總動脈壓迫，管壁硬化，隨后出現(xiàn)彈性蛋白和膠原沉積，從而導致靜脈充血［6］。髂靜脈壓迫綜合征可以是先天性的，也可以是獲得性的。該病通常是由脊柱骨贅、腹部或盆腔腫塊及動脈瘤引起，上述病變均可使脊柱和髂靜脈之間的距離變小。

3.1? 臨床表現(xiàn)

髂靜脈壓迫綜合征的主要癥狀是下肢深靜脈回流障礙，表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、血栓性靜脈炎和血栓形成等，其危險因素與下肢深靜脈血栓形成的危險因素相同，如妊娠、長時間制動和凝血功能異常等。尤其是左下肢靜脈曲張的患者，須排除髂靜脈壓迫綜合征，以防止漏診導致患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如血栓形成和肺栓塞等。

3.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是診斷髂靜脈壓迫綜合征的首選檢查方法，可顯示左側髂總靜脈受壓變窄及狹窄遠心側的靜脈擴張、髂靜脈周圍側支靜脈形成等間接征象（圖3），還可測量狹窄處血流速度與狹窄遠心側血流速度的比值。部分患者受壓后管腔消失，CDFI示左側髂總靜脈受壓位置無血流信號。髂靜脈受壓綜合征的超聲診斷標準［7］：①髂靜脈受壓處血流加速或無血流信號顯示；②髂靜脈血流無期相性；③做乏氏動作時髂靜脈內可見持續(xù)血流信號；④髂總靜脈狹窄處血流速度與狹窄遠心側血流速度比值>2.5。

4? 中弓韌帶壓迫綜合征

中弓韌帶壓迫綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）也稱腹腔動脈壓迫綜合征，是由于腹腔干和/或腹腔神經叢被中弓韌帶壓迫引起。MALS非常罕見，發(fā)病率為2/10萬［8］。腹腔干受壓常無明顯癥狀，因為腸系膜上動脈與腹腔干之間存在很多吻合支。

4.1? 臨床表現(xiàn)

MALS的典型三聯(lián)征：上腹痛、餐后上腹部雜音和體質量減輕。用力呼氣和用餐后，上腹痛加重，對于上述癥狀的產生機制目前有2種假說：一種認為是由腹腔神經叢受壓引起的，另一種認為是由腹腔干缺血引起的［9］。MALS可以是先天性的，也可以是后天性的，多發(fā)生于術后，女性發(fā)病率更高。

4.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是診斷MALS的首選檢查方法，能夠觀察到呼吸過程中腹腔干受壓的變化過程，呼氣末腹腔干起始部因受壓而向頭側彎曲，狹窄加重，彩色多普勒超聲可顯示狹窄位置血流速度明顯增快，吸氣末腹腔干起始部變平直，受壓緩解，血流速度下降（圖4）。狹窄程度可用腹腔干和腹主動脈收縮期峰值流速的比值評價。文獻將呼氣時腹腔干收縮期峰值速度>200 cm/s或呼氣時腹腔干與腹主動脈收縮期峰值流速之比>3∶1作為MALS出現(xiàn)臨床癥狀的臨界值［10］。王賢明等［11］研究顯示，當呼氣末狹窄處峰值流速≥330 cm/s，診斷MALS的敏感度和特異度分別為85.7%和90.9%；當呼氣末和吸氣末峰值流速變化率≥120%時，診斷MALS的敏感度和特異度分別為87.7%和89.4%。

5? 腘血管卡壓綜合征

腘血管卡壓綜合征是由腘窩區(qū)肌肉骨骼結構對腘動脈、腘靜脈和脛神經（單獨或合并）的壓迫引起的。腓腸肌內側頭、腓腸肌第三頭變異或腓腸肌異常等是常見病因。根據(jù)Rich修正的Wehlan分類，腘血管卡壓綜合征可根據(jù)引起卡壓的解剖異常分為6種類型［12］：Ⅰ型，腘動脈在腓腸肌內側頭內側異常走行；Ⅱ型，腘動脈未移位，但腓腸肌的內側頭附著處向外側移位，動脈穿過肌肉的內側和下方；Ⅲ型，腓腸肌內側頭存在一個附頭，動脈位于附頭與腓腸肌內側頭之間；Ⅳ型，動脈位于腘窩深處，被腘肌或纖維帶包裹；Ⅴ型，包括上述任何一種類型，腘動脈受壓的同時伴腘靜脈受壓；Ⅵ型，功能型，腘動脈、靜脈受肥大的肌肉壓迫。其中Ⅲ型最常見，約占30%。

5.1? 臨床表現(xiàn)

90%的腘血管卡壓綜合征患者在運動過程中出現(xiàn)跛行和運動性腿部疼痛［12］。最常見的癥狀是小腿疼痛、緊張、感覺異常、抽筋、發(fā)白，足部溫度下降和膝蓋以下的浮腫，其中腿部疼痛隨行走距離增加而加重。

5.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是評估腘動脈和解剖異常的首選檢查，除了功能性腘血管卡壓外，超聲均可顯示腘窩區(qū)腘血管的解剖異常，這些解剖異常包括腘血管的走行變異，腘動靜脈從前后排列變?yōu)樽笥遗帕校瑑烧咧g可見異常肌束回聲（圖5）。為了識別腘動脈卡壓綜合征，超聲檢查時需做激發(fā)動作（主動足部跖屈，然后膝關節(jié)屈曲15°），這對診斷功能性腘動脈卡壓綜合征至關重要。超聲可對比觀察激發(fā)狀態(tài)前后腘動脈或腘靜脈管徑、峰值血流速度變化，88%的無癥狀患者可能在激發(fā)動作中出現(xiàn)腘動脈閉塞［12］。雖然激發(fā)狀態(tài)前后腘動脈血流速度的變化提示存在腘動脈受壓，但由于假陽性率較高，其意義存在爭議［13］。也有部分患者由于腘動脈受壓時間長，管腔內出現(xiàn)血栓而閉塞，周圍出現(xiàn)側支循環(huán)，這一類患者做激發(fā)動作時，因腘動脈已閉塞，觀察不到管腔變化。對于腘血管卡壓綜合征的診斷，應重視腘血管區(qū)域解剖是否存在異常，有無異常肌束的存在，雖然激發(fā)狀態(tài)前后腘動脈血流速度改變無法直接提示腘血管卡壓綜合征，但對血流速度的測量和對比是有價值的，可為治療計劃的制訂和后續(xù)的隨訪觀察提供有價值的信息。

總之，掌握血管壓迫綜合征的解剖及聲像圖特點，能夠提高診斷的準確性，減少漏診及誤診，使患者得到及時有效的治療。

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