化瘀復明湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的療效觀察

王滿華 張韜 張永剛

1安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科，安康 725000；2西安交通大學第一附屬醫(yī)院眼科，西安 710061；3榆陽中醫(yī)康復醫(yī)院中醫(yī)科，榆林 719000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）因長期高血糖導致視網(wǎng)膜血管損傷、新生血管形成和出血，最終引起視力損害的病理過程［1-2］。DR的病變不易引發(fā)患者明顯癥狀，卻對患者的視力造成潛在威脅，隨著病變的進展，患者可能出現(xiàn)出血、滲出，嚴重時可導致視網(wǎng)膜脫離，造成不可逆的視力損害，甚至失明［3］。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率逐漸攀升，糖尿病患者數(shù)量不斷增加，使得DR成為全球范圍內一個公共衛(wèi)生難題［4］。目前，治療DR主要使用羥苯磺酸鈣膠囊，該藥物在臨床上應用廣泛，以其具有抗氧化、抗炎和改善微循環(huán)的作用被認為可以有效減輕糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變。但對于一些病情較為嚴重或對常規(guī)治療不敏感的患者仍存在一定局限性［5］。中醫(yī)認為，DR的形成與體內氣血運行不暢導致瘀血滯留有關。在中醫(yī)理論中，將其歸納為“血行瘀滯”證型［6］。針對這一證型，中醫(yī)理論提出了“化瘀復明湯”作為治療的重要方劑。該方劑具有活血化瘀、通絡明目等功效，其主要成分包括丹參、黃芪、牛蒡子等，這些藥物在中醫(yī)理論中被認為具有促進血液循環(huán)的作用。因此，化瘀復明湯被認為可能對血行瘀滯型DR患者的病情改善有積極影響。本研究旨在深入探討化瘀復明湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR的效果，并通過臨床試驗觀察患者的病情變化，探索中醫(yī)藥在DR治療中的新途徑，期望為DR的治療提供新的思路和方法，更好地服務于臨床實踐。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性研究，將安康市中醫(yī)醫(yī)院2020年5月至2023年5月收治的104例DR患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各52例。兩組一般資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。⑴納入標準：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；近1個月內未進行中藥治療；自愿接受羥苯磺酸鈣、化瘀復明湯治療；均無語言交流、精神意識障礙；患者知情并簽署同意書。⑵排除標準：存在其他可能干擾研究結果的嚴重眼部疾病；對羥苯磺酸鈣、化瘀復明湯藥物過敏；懷孕或正在哺乳期；同時段正在參與其他臨床試驗；由于各種原因，無法遵循治療方案。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

表1 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者一般資料對比

2.診斷標準

2.1.西醫(yī)診斷標準 參照《糖尿病防治指南》［7］中DR診斷標準：葡萄糖耐量試驗后2 h的血糖≥11.1 mmol·L-1；任意時間血糖≥11.1 mmol·L-1；空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol·L-1；眼底檢查：可見微動脈瘤、黃斑水腫、棉絮斑，視網(wǎng)膜前出血、玻璃體出血等；眼底熒光血管造影：微血管瘤樣強熒光、毛細血管擴張、滲漏，新生血管、視網(wǎng)膜無血管灌注區(qū)等。

2.2.中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］中血行瘀滯證型的診斷標準。主癥：視物昏花，目睛千澀，面色晦暗。次癥：肌膚甲錯，肢體麻木，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。

3.方法

3.1.對照組 給予羥苯磺酸鈣膠囊（北京京豐制藥集團有限公司，國藥準字H20010795，規(guī)格：0.5 g×10粒）口服治療，0.5 g/次，3次/d，連續(xù)服用1個月。

3.2.治療組 在對照組的基礎上聯(lián)合化瘀復明湯治療。成分包含：石膏、葛根各30 g，熟地20 g，丹參、川牛膝各15 g，麥冬、知母、菊花、蟬蛻、決明子各10 g。氣虛者加黃芪30 g；陽虛者去石膏、知母，加淫羊藿10 g、仙茅6 g。水煎，取汁。200 ml為1劑，每日1劑，早晚分2次溫服。連續(xù)治療1個月。

4.觀察指標

⑴中醫(yī)癥候積分［8］：癥狀包含視物昏花、目睛千澀、面色晦暗、肌膚甲錯、肢體麻木等情況，根據(jù)無、輕、中、重分別對應積分為0、1、2、3分，得分越高則癥狀越嚴重。⑵中文版低視力者生活質量量表（CLVQOL）評分［9］：包含視覺功能、視覺癥狀、生活、滿意度等4個領域，共25個與視力有關的問題，總分125分，評分越高則生活質量越好。⑶兩組患者治療前、后眼科常規(guī)檢查結果：采用3D OCT-2000型光學相干斷層掃描儀（北京拓普康醫(yī)療器械有限公司）測量黃斑厚度，采用投射視野檢查儀（重慶康華瑞明科技股份有限公司）檢測出血斑面積。⑷血糖指標：使用DU5800生化儀檢測FBG、2 hFBG、糖化血紅蛋白（HbAlc）。⑸血清細胞因子：治療前、后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），分離血清，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫試劑盒檢測血清血管內皮生長因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）及白細胞介素-1（IL-1）水平。記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況：包含惡心嘔吐、聽力下降和頭痛、頭暈。

5.療效評定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》評定治療效果。⑴痊愈：證候中主癥和體征全部消失，有效率95%以上；⑵顯效：證候中主癥絕大部分消失，有效率70%以上；⑶有效：證候中主癥基本消失，有效率60%以上；⑷無效：證候中的主癥有一定改善或無改善，有效率<30%。有效率=（總例數(shù)-無效）/總例數(shù)×100%。

6.統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 23.0。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

結果

1.兩組臨床療效對比

治療組總有效率高于對照組（χ2=4.98，P=0.026），見表2。

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床療效對比[例（%）]

2.兩組中醫(yī)證候積分、CLVQOL評分對比

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，CLVQOL評分均高于治療前；治療后，治療組中醫(yī)證候積分低于對照組，CLVQOL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后中醫(yī)證候積分與CLVQOL評分對比（分，±s）

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后中醫(yī)證候積分與CLVQOL評分對比（分，±s）

注：對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊口服治療，治療組在對照組的基礎上聯(lián)合化瘀復明湯治療；CLVQOL為低視力者生活質量量表；與同組治療前對比，aP<0.05

組別對照組治療組t值P值例數(shù)52 52中醫(yī)證候積分治療前21.85±1.70 21.93±1.74 0.24 0.813 CLVQOL治療后89.76±8.17a 113.25±10.48a 12.75<0.001治療后11.71±1.50a 7.28±1.36a 15.78<0.001治療前58.69±5.57 58.42±5.43 0.25 0.803

3.兩組眼科常規(guī)檢查結果對比

治療后，兩組黃斑厚度、出血斑面積均低于治療前，且治療組均低于對照組（均P<0.05），見表4。

表4 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后眼科常規(guī)檢查結果對比（±s）

表4 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后眼科常規(guī)檢查結果對比（±s）

注：對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊口服治療，治療組在對照組的基礎上聯(lián)合化瘀復明湯治療；與同組治療前對比，aP<0.05

組別對照組治療組t值P值例數(shù)52 52黃斑厚度（μm）治療前402.63±17.35 401.84±17.26 0.23 0.816治療后355.37±13.17a 306.42±11.09a 20.50<0.001出血斑面積（mm2）治療前2.96±0.58 3.02±0.61 0.51 0.608治療后1.85±0.37a 1.04±0.26a 12.92<0.001

4.兩組血糖指標對比

治療后，兩組FBG、2hFBG、HbAlc水平均較治療前降低，且治療組均低于對照組（均P<0.05），見表5。

表5 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后血糖指標對比（±s）

表5 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后血糖指標對比（±s）

注：對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊口服治療，治療組在對照組的基礎上聯(lián)合化瘀復明湯治療；FBG為空腹血糖，HbAlc為糖化血紅蛋白；與同組治療前對比，aP<0.05

組別對照組治療組t值P值例數(shù)52 52 FBG（mmol/L）治療前8.46±1.37 8.53±1.41 0.26 0.798治療后5.41±1.12a 3.76±0.95a 8.10<0.001治療后7.35±1.24a 6.30±1.18a 4.42<0.001 2 hFBG（mmol/L）治療前20.31±5.04 20.26±4.98 0.05 0.96治療后17.35±4.32a 15.40±4.25a 2.32 0.022 HbAlc（μmol/L）治療前7.58±1.51 7.60±1.53 0.07 0.947

5.兩組血清VEGF、PDGF、IL-1水平對比

治療后，兩組VEGF、PDGF、IL-1水平均較治療前降低，且治療組均低于對照組（P<0.05），見表6。

表6 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后血清VEGF、PDGF、IL-1水平對比（±s）

表6 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后血清VEGF、PDGF、IL-1水平對比（±s）

注：對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊口服治療，治療組在對照組的基礎上聯(lián)合化瘀復明湯治療；VEGF為血管內皮生長因子、PDGF為血小板衍生生長因子、IL-1為白細胞介素-1；與同組治療前對比，aP<0.05

組別對照組治療組t值P值例數(shù)52 52 VEGF（μg/L）治療前181.92±22.27 182.06±22.35 0.03 0.975 PDGF（μg/L）治療前7.82±2.03 7.76±1.94 0.15 0.878 IL-1（ng/L）治療前29.87±6.24 30.43±6.18 0.46 0.647治療后136.22±17.41a 88.75±14.03a 15.31<0.001治療后6.12±1.08a 4.43±0.97a 8.40<0.001治療后25.42±4.57a 21.06±4.05a 3.97<0.001

6.兩組不良反應發(fā)生情況對比

對照組惡心嘔吐4例、聽力下降和頭痛各2例，治療組頭暈2例，未經(jīng)特殊處理，2 d后癥狀消失，治療組不良反應發(fā)生率低于對照組［3.85%（2/52）比15.38%（8/52）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.98，P=0.046）。

討論

糖尿病是常見慢性代謝性疾病，隨著我國人口老齡化加劇，我國糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢［10］。DR是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，癥狀包括微血管病變、水腫、滲出等［11］。臨床采取羥苯磺酸鈣膠囊治療DR，該藥物是一種微血管保護藥物，能與毛細血管相關受體結合，提高血管壁的抵抗力，促進淋巴系統(tǒng)活化，改善血液流變學和神經(jīng)元傳導［12］。

中醫(yī)學將DR歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”范疇，其病機為陰寒濕濁之邪氣，侵犯人體經(jīng)絡，以及飲食不節(jié)，痰濁凝滯之癥，將之循經(jīng)積聚于目府，逐漸形成血行瘀滯之證［6，13］。血行失常致使目府受損，氣機不通，血液不流，日久而成瘀。由于人體經(jīng)脈如江河水道，氣血猶如澎湃之水，一旦受阻，如河道積礫，水勢減緩。是以，眼底血行瘀滯之證愈顯多見。治療以活血化瘀、通絡明目為主。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率更高（96.15%比82.69%），證實化瘀復明湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣能提高DR患者的療效。原因可能為化瘀復明湯的中藥成分（如丹參、黃芪等）具有促進血液循環(huán)、減輕血液黏稠度的作用，有助于改善視網(wǎng)膜的血液供應情況。治療組中醫(yī)證候積分降低，CLVQOL評分升高，說明該聯(lián)合治療方案不僅在疾病的癥狀改善上取得成效，同時也能提升患者的主觀感受和生活質量。這可能與化瘀復明湯的中藥成分有關，這些成分在中醫(yī)理論中有活血化瘀、調和氣血的作用，有助于糾正中醫(yī)證候，提高患者的整體生活質量。化瘀復明湯由石膏、葛根、熟地、丹參、川牛膝、麥冬、知母、菊花、蟬蛻、決明子組成。其中，石膏具有清熱瀉火的功效，有助于清除體內的火邪，凈化血液；葛根具有解表散寒、解毒潤燥的特性，有助于解除體表的病邪，促使瘀血得以疏通，兩者為君藥。熟地滋陰補血；丹參活血化瘀、舒筋活血，對瘀血的消散有一定的作用；川牛膝活血通絡、祛風除濕，有助于改善血液循環(huán)，三者均為臣藥。麥冬、知母具有滋陰清熱、潤燥生津的功效，有助于平衡方劑的寒涼性質，減輕其對脾胃的刺激；菊花清熱明目的作用，對眼部炎癥和腫脹有一定的緩解作用；蟬蛻活血祛瘀；決明子明目利水、滋陰養(yǎng)血，對改善眼部癥狀有一定幫助。皆為佐藥，諸藥共奏活血化瘀、通絡明目。

VEGF是一種促進血管新生的蛋白質，它的過度表達與新生血管的形成和滲漏密切相關［14］。在DR中，由于長期高血糖狀態(tài)，視網(wǎng)膜組織對VEGF的刺激增加，導致異常的血管新生。PDGF在血管壁維護和修復中發(fā)揮作用，也與炎癥和瘤細胞的生長有關［15］。在DR中，PDGF的異常表達可能與視網(wǎng)膜病變的發(fā)展相關。IL-1是一種炎癥介質，炎癥在DR的發(fā)展中起到關鍵作用，IL-1的過度表達可能參與視網(wǎng)膜病變的炎癥過程［16］。現(xiàn)代藥理學研究表明，石膏的主要成分硫酸鈣具有清熱解毒、生津液、利尿等作用，對于DR患者有清熱解毒的功效，可以減輕體內的炎癥反應，促進新陳代謝［17］。葛根含有葛根素、異黃酮類等成分，具有擴張血管、抗氧化、抗炎等生物學活性，對于改善微循環(huán)、減緩動脈粥樣硬化等方面有積極作用［18］。熟地含有黃酮類、鞣質、糖類等多種生物活性成分，其具有益腎養(yǎng)血、滋陰清熱的功效，可調節(jié)患者體內陰陽失衡狀態(tài)［19］。丹參的主要成分丹參酮和丹酚酸具有活血化瘀、擴張冠狀動脈、抗血小板聚集等作用，對改善微循環(huán)、預防血栓形成等方面有積極效果［20］。知母含有草酸、黃酮等成分，具有清熱瀉火、生津液的功效，對于DR患者可降火清熱，減緩炎癥反應［21］。菊花含有揮發(fā)油、黃酮類等成分，具有清熱解毒、平肝明目的作用［22］。蟬蛻主要成分包括氨基酸、脂肪酸等，有舒筋活血、清熱解毒的作用［23］。決明子含有大豆異黃酮、酚酸類等成分，對清熱利濕、潤腸通便有良好效果，有助于排除體內濕熱［24］。上述藥物可共同產(chǎn)生活血化瘀、促進黃斑修復的作用［25-27］。

本研究中，治療組黃斑厚度和出血斑面積均低于對照組，表明該治療方案對黃斑損傷的改善起到積極的作用；治療組FBG、2 hFBG、HbAlc水平均低于對照組，說明該聯(lián)合治療方案對糖尿病的控制效果較好，這可能與羥苯磺酸鈣膠囊的應用有關，該藥物在臨床上常用于調節(jié)血糖水平［28］。治療組治療后血清VEGF、PDGF和IL-1水平降低更明顯，表明該聯(lián)合治療方案對于調控VEGF和炎癥因子有一定的抑制作用，這可能是由于化瘀復明湯中的藥物成分對炎癥反應和血管生成有一定的調控作用［29］。治療組不良反應發(fā)生率低于對照組，顯示了該聯(lián)合治療方案較好的安全性。這可能是因為中藥治療在避免了某些化學藥物毒副作用的同時，提供了對全身病理的多方面調控。

綜上所述，化瘀復明湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR患者療效理想，能夠改善中醫(yī)證候、提升患者生活質量、減輕黃斑損傷，降低血糖水平和血清VEGF、PDGF、IL-1水平，不良反應發(fā)生率低，具備較好的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王滿華：研究設計、撰寫論文；張韜：數(shù)據(jù)收集、患者招募；張永剛：數(shù)據(jù)分析、論文校對