卵巢過(guò)度刺激綜合征患者的護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀

李小妹 盧健 覃莉 凌燕蘭

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，百色 533000

近年來(lái)，隨著自然環(huán)境日益變化以及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，女性不孕癥發(fā)病率持續(xù)升高，因此接受輔助生殖技術(shù)的人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)［1］。卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是控制性卵巢刺激過(guò)程中的醫(yī)源性并發(fā)癥之一［2］。研究顯示，輕度、中度及重度OHSS發(fā)病率分別為20.00%～30.00%、3.00%～6.00%、0.11%～2.00%［3-5］。OHSS患者若沒(méi)有得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，則會(huì)影響到患者的身心健康及生活質(zhì)量。臨床已經(jīng)證實(shí)，在OHSS患者接受治療的同時(shí)，結(jié)合疾病特點(diǎn)及臨床癥狀等給予有效的護(hù)理管理，對(duì)提高疾病干預(yù)效果、促進(jìn)患者良好轉(zhuǎn)歸具有積極意義［6-7］。因此，本文結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)OHSS患者護(hù)理干預(yù)模式的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

OHSS基本概述

1.OHSS患者病理生理特征

OHSS患者的病理生理特征主要是雙側(cè)卵巢增大，卵巢有明顯的基質(zhì)水腫，散布著多個(gè)出血性卵泡和卵泡膜-黃素囊腫、區(qū)域性皮質(zhì)壞死、血管新生；其次，患者出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增加，體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙，導(dǎo)致腹水、胸腔積液、外陰水腫；同時(shí)伴有血液濃縮、少尿、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者肝腎功能受損、血栓形成和發(fā)生低血容量性休克［8］。

2.OHSS發(fā)生機(jī)制

OHSS的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，但本質(zhì)是發(fā)生在黃體期促黃體生成素峰后或控制性超促排卵時(shí)人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射后。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者對(duì)OHSS的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了多方面的研究，考慮OHSS發(fā)生可能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、卵巢腎素血管緊張素系統(tǒng)、其他細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)有關(guān)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使血管滲透性增加，是目前認(rèn)為引發(fā)OHSS的主要中介物。血管緊張素Ⅱ可調(diào)節(jié)血管壁的通透性，影響卵巢甾體生成，可能在增加“第三間隙”水腫、血管內(nèi)液不足方面起一定的作用。其他細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，包括白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、雌二醇、孕激素、催乳素、組胺、前列腺素、血小板活化因子，均參與OHSS的發(fā)生［8］。

3.OHSS臨床表現(xiàn)

OHSS的典型臨床表現(xiàn)為不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、胸腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、血液濃縮、無(wú)尿或少尿、血栓形成、呼吸窘迫綜合征等。嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能衰竭，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅［9］。OHSS的臨床類型分為2種：早發(fā)型OHSS主要由外源性HCG導(dǎo)致，在注射HCG后3～7 d發(fā)生，與卵巢對(duì)刺激的超強(qiáng)反應(yīng)有關(guān)；遲發(fā)型OHSS在注射HCG后12～17 d發(fā)生，主要由內(nèi)源性HCG所致，其臨床表現(xiàn)往往更為嚴(yán)重［10］。

4.OHSS治療

OHSS發(fā)病機(jī)制未明確，大多數(shù)OHSS是一種自限性疾病，僅需要接受支持治療和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)即可。但是，嚴(yán)重的OHSS患者需要住院治療以緩解癥狀和控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。OHSS診斷和治療的主要原則是早期識(shí)別、及時(shí)評(píng)估和對(duì)中重度患者的合理治療［11］。

輕度OHSS具有自限性，被認(rèn)為在超促排卵中不可避免，可不需要做特殊處理，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的繼發(fā)損害。對(duì)于輕度OHSS患者，可囑患者安靜休息，并鼓勵(lì)其多飲水、高蛋白高維生素飲食，但需避免劇烈活動(dòng)，以避免卵巢扭轉(zhuǎn)，多數(shù)患者可在1周內(nèi)恢復(fù)。輕度OHSS患者應(yīng)作門診監(jiān)測(cè)并做相應(yīng)的處理，癥狀加重者，應(yīng)繼續(xù)觀察4～6 d，預(yù)防輕度OHSS轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、重度OHSS。

中度OHSS患者在門診管理的基礎(chǔ)上，需仔細(xì)評(píng)估，包括每天測(cè)量體質(zhì)量、腹圍、觀察尿量、行超聲檢查卵巢和腹水情況等?；颊呙刻旖?jīng)口攝入的液體量維持在1 L以上，不必嚴(yán)格臥床休息，避免血栓風(fēng)險(xiǎn)。如患者有惡心癥狀、體質(zhì)量明顯增加、少尿等，應(yīng)早期干預(yù)，避免惡化。

重度和危重OHSS一旦發(fā)生，需住院進(jìn)行擴(kuò)容和支持治療，緩解癥狀并控制病情進(jìn)一步惡化。對(duì)于持續(xù)性血液濃縮和脫水癥狀嚴(yán)重的患者，需多學(xué)科合作共同診療。兇險(xiǎn)性O(shè)HSS患者應(yīng)考慮重癥監(jiān)護(hù)。臨床上若發(fā)生妊娠相關(guān)的OHSS，經(jīng)系統(tǒng)治療持續(xù)不好轉(zhuǎn)，必要時(shí)終止妊娠［12］。

OHSS護(hù)理研究現(xiàn)狀

護(hù)理干預(yù)在OHSS患者治療期間的輔助價(jià)值已經(jīng)得到了臨床證實(shí)，但當(dāng)前采取的常規(guī)護(hù)理措施僅局限于疾病治療護(hù)理［13］，具體如下。⑴密切監(jiān)測(cè)液體24 h出入量。⑵定期監(jiān)測(cè)腹圍、體質(zhì)量。⑶藥物指導(dǎo)，維持水電解質(zhì)平衡及血容量正常，進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)遵循先擴(kuò)容、謹(jǐn)慎利尿的原則，科學(xué)安排補(bǔ)液順序。⑷并發(fā)癥防護(hù)。①血栓形成：OHSS患者易出現(xiàn)血液高凝、低血容量、少尿等，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)給予低分子肝素預(yù)防血栓形成，并指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)肢體；②卵巢扭轉(zhuǎn)/破裂：OHSS患者卵巢顯著增大，若行動(dòng)不當(dāng)，極易造成卵巢破裂/扭轉(zhuǎn)，引發(fā)急腹癥，故進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作時(shí)需動(dòng)作輕柔，并叮囑患者盡量減緩動(dòng)作，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或體位突然改變等。

上述常規(guī)護(hù)理措施存在明顯的局限性，未充分考慮OHSS患者的病情狀態(tài)及身心特征，因此患者難以從中最大獲益，整體效果難以達(dá)到臨床預(yù)期。

可借鑒的護(hù)理干預(yù)模式

1.人性化護(hù)理干預(yù)模式

人性化護(hù)理干預(yù)模式要求護(hù)理人員在工作中更注重人性關(guān)懷，重視醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通和交流，遵循“以人為本”的中心理念，一切從患者的實(shí)際需求出發(fā)，不僅重視疾病的醫(yī)療護(hù)理，更要重視患者心理、社會(huì)、文化方面的需求，將人性化服務(wù)貫穿于整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，滿足患者需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任，提高患者配合度與依從性［14］。但是，該護(hù)理模式缺乏護(hù)理的連續(xù)性，無(wú)法滿足和覆蓋居家康復(fù)期間OHSS患者及照料者對(duì)疾病服務(wù)的需求。

2.激勵(lì)式護(hù)理

激勵(lì)式護(hù)理是一種新型的護(hù)理管理模式，根據(jù)患者的實(shí)際需求，以激勵(lì)語(yǔ)言或動(dòng)作鼓勵(lì)患者，給予患者個(gè)性化的生理、心理和社會(huì)支持，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者自我效能，對(duì)患者樹(shù)立治療信心、轉(zhuǎn)變治療心態(tài)有積極作用。相關(guān)研究表明，激勵(lì)護(hù)理模式已廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤術(shù)后以及OHSS等多種疾病康復(fù)管理中并取得良好效果，可改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并且能夠提高患者的生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生［15-16］。但是，該護(hù)理模式的不足之處是缺乏全面性，離開(kāi)醫(yī)院后患者難以維持積極健康的習(xí)慣和情緒。

3.知信行模式下的護(hù)理干預(yù)

知信行模式的護(hù)理干預(yù)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的護(hù)理模式?！爸奔粗R(shí)、學(xué)習(xí)，“信”即信念、態(tài)度，“行”即行為、行動(dòng)。該模式主要通過(guò)幫助患者增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而聚集開(kāi)展行動(dòng)的動(dòng)力［17］，最終通過(guò)行動(dòng)促進(jìn)健康的一種模式。臨床研究表明，該護(hù)理模式在不同疾病護(hù)理中均取得滿意的護(hù)理效果，患者生活質(zhì)量顯著改善［18-19］。但是，該護(hù)理模式缺乏家庭成員的參與，不利于患者負(fù)面情緒的釋放和緩解。

4.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，其通過(guò)提前對(duì)患者個(gè)體情況全面綜合分析，預(yù)判可能出現(xiàn)的異常情況，從而制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)護(hù)理，以減少意外情況發(fā)生、提升患者滿意度為目的［20］，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。研究表明，將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于不同疾病患者的治療中均取得滿意效果［21-22］。但是，該護(hù)理模式存在醫(yī)護(hù)人員向患者單一的知識(shí)傳導(dǎo)、患者屬于被動(dòng)接受者、缺乏有效的溝通和交流等缺陷。

5.多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合一線雙導(dǎo)延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式

多學(xué)科協(xié)作是近年來(lái)新興的干預(yù)模式，其以循證護(hù)理理念為指導(dǎo)，整合不同學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，利用其優(yōu)勢(shì)在特定疾病的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的綜合護(hù)理管理方案，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理的局限性和單一性，有效提高醫(yī)療整體水平及服務(wù)質(zhì)量［23-24］。

一線雙導(dǎo)是以互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)為通信的媒介，導(dǎo)入患者和家庭成員以及院內(nèi)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)兩個(gè)主體，患者離院后或居家康復(fù)過(guò)程中醫(yī)療團(tuán)隊(duì)仍可提供醫(yī)患溝通交流平臺(tái)，提供專業(yè)性、延續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。有研究表明，該護(hù)理模式在臨床上應(yīng)用于腦卒中患者肢體功能康復(fù)中取得良好的成效［25］。

延續(xù)護(hù)理是指患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移或不同層次照護(hù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變時(shí)接受以維護(hù)或滿足患者健康需求為目的的整體性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)，是醫(yī)院臨床護(hù)理在時(shí)間、空間上的延伸。臨床研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”能提高母乳喂養(yǎng)率，減少產(chǎn)褥期相關(guān)疾病的發(fā)生［26］。

牛婷婷和耿小雪［27］研究表明，多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合一線雙導(dǎo)延續(xù)護(hù)理模式可緩解妊娠期糖尿病患者的負(fù)性情緒，改善血糖控制效果，強(qiáng)化患者自我管理行為能力，對(duì)降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，OHSS患者除了遭受疾病所致痛苦外，還需承受不孕不育對(duì)家庭關(guān)系等產(chǎn)生的負(fù)面影響，以及需接受輔助生殖技術(shù)助孕帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力［28-29］。因此，單純的疾病護(hù)理難以滿足OHSS患者的身心需求，需采取全面的護(hù)理干預(yù)。故認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)下開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合一線雙導(dǎo)延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式同樣適用于OHSS患者。

小 結(jié)

OHSS是一種在輔助生殖技術(shù)超促排卵中引起的醫(yī)源性疾病，發(fā)病率隨著應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的人數(shù)的增加而不斷升高，對(duì)患者身心健康及家庭生活質(zhì)量均造成了極大困擾。患者治療期間實(shí)施有效的全面化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極意義［30］。對(duì)于OHSS患者，可加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、患者與家屬多方合作，對(duì)可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的問(wèn)題積極采取針對(duì)性的干預(yù)措施，減輕OHSS造成的危害。OHSS患者的院外行為也會(huì)影響其健康狀態(tài)及預(yù)后。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：目前，臨床關(guān)于OHSS的護(hù)理研究通常僅是院內(nèi)護(hù)理，缺乏有效的院外監(jiān)督及延續(xù)性隨訪管理。今后可在多學(xué)科、多媒體團(tuán)隊(duì)共同參與下，探索適用于OHSS患者院內(nèi)與院外的干預(yù)方案，為患者提供更全面、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李小妹：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，撰寫論文；盧健：采集數(shù)據(jù)，起草文章；覃莉：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，撰寫論文，技術(shù)或材料支持；凌燕蘭：對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容作批判性審閱，指導(dǎo)，技術(shù)或材料支持