內鏡治療對消化道異物患者的安全性與可行性分析

王振文 朱亮 曾皓

1南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院消化內科，南昌 330029；2南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科，南昌 330006

消化道異物是指在消化道內不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體。其中，上消化道中的異物攝入和食物團嵌塞是全球臨床實踐中的常見問題［1-2］。據(jù)統(tǒng)計，美國每年約有1 500人死于上消化道異物［3］。盡管大多數(shù)攝入的異物會因自然排出而沒有并發(fā)癥，但還有約10%～20%患者的異物攝入需要非手術干預，小于1%的患者需要手術干預［1］。隨著內鏡技術的蓬勃發(fā)展，食管胃十二指腸鏡檢查目前已成為上消化道異物攝入的首選治療方式［4］。雖然內鏡下異物取出術是微創(chuàng)的，但并發(fā)癥也要重視，如黏膜損傷、撕裂、出血和穿孔。有研究顯示，內鏡下異物取出術并發(fā)癥發(fā)生率為17.9%［5］。因此，需進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。保護設備的應用（如外套管、保護罩和透明帽）也能降低異物取出過程中黏膜損傷的發(fā)生率［6］。內鏡兼具診斷和治療的雙重作用，由于中國食管異物的類型以硬質骨性異物或果核類異物較為多見，因此較西方國家的內鏡處理比例更高。異物滯留時間越長，并發(fā)癥發(fā)生的概率則越高，盡早移除異物有助于改善患者預后［7］。本研究回顧性分析南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院消化內科2019年10月至2023年8月內鏡治療消化道異物的數(shù)據(jù)，希望為臨床醫(yī)師治療消化道異物提供有力依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象

回顧性分析2019年10月10日至2023年8月20日南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院接受內鏡治療的消化道異物患者資料。共納入77例患者，男性41例，女性36例，年齡2～91（46.40±27.03）歲。其中，上消化道異物75例（97.4%），下消化道異物2例（2.6%），合并消化道疾病14例（18.2%）。77例患者中，上消化道異物以嵌頓于食管上段為主（58.4%），異物種類以魚（骨）刺（32.4%）和其他動物骨（20.8%）為主，異物形狀以尖銳異物為主（51.9%）。

本研究通過南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（院倫審［2024］08號），所有患者均簽署內鏡治療知情同意書。

2.診療過程

治療前評估：患者接受內鏡治療前均經過充分的術前檢查與評估，包括詳細詢問病史及查體，了解患者既往基礎疾病及長期服藥情況、藥物過敏史、異物嵌頓時間和異物種類、異物形狀及異物所在位置。完善頸胸腹部影像學檢查，以了解患者全身狀況及異物大致嵌頓部位、異物形狀（尖銳情況）、與周圍組織血管器官關系、是否合并穿孔及感染等。

3.內鏡取出步驟

術前禁食6～8 h，在吸氧及心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測生命征的情況下開展內鏡診療。根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式，采用CV290 內鏡系統(tǒng)（日本奧林巴斯公司）、VP-4450HP富士內鏡系統(tǒng)（上海富士能醫(yī)療器械有限公司）、Epk-i7000賓得內鏡系統(tǒng)（賓得醫(yī)療器械有限公司）。

⑴取上消化道異物方法：按常規(guī)胃鏡檢查方法依次從左右梨狀窩進鏡，緩慢進鏡仔細觀察，內鏡下直視異物，觀察異物長度、形狀、尖銳情況及消化道組織損傷、出血、穿孔情況。根據(jù)異物形態(tài)決定操作方法：①尖銳、鈍形異物選用異物鉗松動異物一側，使其長軸平行管腔，將異物取出或拖入透明帽內取出（可避免劃傷組織）；②圓形異物，選用異物鉗直接取出；③食團導致的食管梗阻，可內鏡下將食團推送入胃內或用異物鉗搗碎后直接推入胃內。⑵取下消化道異物方法：按照腸鏡檢查方法，清腸后由肛門進入，緩慢循腔進鏡仔細觀察，內鏡下直視異物，觀察異物長度、形狀、尖銳情況及消化道組織損傷、出血、穿孔情況，用異物鉗取出異物。

4.并發(fā)癥評估及處理

異物取出后，需要再次進鏡觀察是否還有異物殘留，根據(jù)創(chuàng)面損傷程度、出血、感染、穿孔等并發(fā)癥情況具體處理。⑴創(chuàng)面糜爛破損無出血：無需特殊處理；⑵少量滲血：內鏡下生理鹽水反復沖洗，觀察滲血情況，若逐漸減少可自行停止的，無需處理，口服黏膜保護劑；⑶活動性出血：需內鏡下止血夾夾閉創(chuàng)面、電凝、腎上腺素黏膜下注射、注射硬化劑及組織膠、套扎等，觀察至止血后方可退鏡，住院觀察，禁食24～48 h，嚴格觀察生命征；⑷內鏡下觀察小穿孔：可予鈦夾夾閉穿孔；⑸創(chuàng)面破損伴感染：禁食24～48 h和/或放置胃管引流，使用抗感染、抑酸及口黏膜保護劑。所有穿孔及創(chuàng)面破損伴感染的患者均需住院觀察，嚴格禁食、抑酸、營養(yǎng)支持和抗感染治療，密切關注患者生命體征變化及穿孔閉合情況、感染是否控制。

觀察指標：由1名主治醫(yī)師收集相關臨床數(shù)據(jù)，評價內鏡治療消化道異物的安全性和可行性，主要觀察指標：內鏡一次性成功取出率、并發(fā)癥發(fā)生及內鏡處理情況。

結果

1.內鏡取出異物情況

全組77例（100%）患者均內鏡一次性成功取出異物。77例患者中年齡≤18歲的有15例（19.5%），18～80歲的患者55例（71.4%），>80歲的患者7例（9.1%）。24例（31.1%）患者采用咽部局部麻醉，其中19例（79.2%）為上班時間段完成；53例（68.9%）患者采用丙泊酚靜脈全身麻醉，其中40例（75.5%）為上班時間段完成。

本組患者中，14例（18.2%）合并消化道疾病，其中7例（50%）合并食管癌或食管癌術后，2例患者合并食管靜脈曲張，食管狹窄、食管瘤、食管血腫、幽門梗阻及結腸癌術后各1例。

本組患者中，異物最常見的位置為上消化道（97.4%），其中45例（58.4%）發(fā)生在食管上段（含食管入口處），其次為胃內、食管中段、十二指腸及食管下段，分別占比為22.1%、11.7%、3.9%及1.3%；2例（2.6%）發(fā)生在下消化道，小腸及結腸各1例。異物種類常見的分別為魚（骨）刺（32.4%）、其他動物骨（20.8%）、食物團塊（13.0%）、硬幣（16.9%），其次為棗核（5.2%）、金屬物（5.2%）及其他（6.5%）。異物形狀中，40例（51.9%）患者為尖銳異物，其次為鈍性（7.8%）、圓形（9.5%）、食團（13.0%）及長形（7.8%）。見圖1。

圖1 胃鏡下消化道各部位異物圖像。A：食管入口處見啤酒瓶蓋；B：食管入口處見硬幣；C：食管上段見魚骨嵌入食管黏膜內；D：胃內見鐵釘；E：棗核嵌入胃竇黏膜內，周邊見白色膿液流出；F：十二指腸球部見吸管嵌頓；G：小腸吻合口內見塑料支撐管；H：升結腸見長性金屬針

攝入異物后，37例（48.1%）患者首次就診于消化內科，18例（23.3%）就診于耳鼻咽喉科、16例（20.8%）就診于急診科、6例（7.8%）就診于其他科室。58例（75.3%）患者在取異物前完善影像學檢查，其中50例完善計算機斷層掃描（CT）檢查，8例患者完善X線檢查。本組病例中，47例（61.0%）患者吞入異物后在24 h內取出，30例（39%）患者超過24 h取出異物，其中8例患者異物取出時間超過3 h。取異物時透明帽使用率為33.8%。所有患者均使用異物鉗，其中1例吞入食物團塊的患者合用網籃。

2.內鏡處理并發(fā)癥情況

本組患者中，44例（57.1%）伴有異物相關并發(fā)癥，采用保守治療或者內鏡治療后均康復，具體情況如下。⑴輕微并發(fā)癥：36例（81.8%）患者伴有創(chuàng)面糜爛破損無出血、少許滲血等輕微并發(fā)癥，均無內鏡下特殊處理，經口服抑酸及黏膜保護劑等保守治療均好轉。⑵消化道穿孔：4例（9.1%）患者內鏡下及CT提示消化道穿孔，其中1例患者鈦夾閉合創(chuàng)面，同時予禁食、抗感染、抑酸等治療后好轉，余3例患者經保守治療后亦好轉。⑶創(chuàng)面破損伴感染：3例（6.8%）患者合并異物致黏膜破損伴感染。其中，2例患者異物為核棗，1例為魚刺，異物均嵌頓至胃竇近幽門處。3例患者內鏡檢查前均完善腹部CT，1例提示異物可能，另外2例提示胃竇黏膜增厚、水腫，未提示異物存在可能。3例患者均成功內鏡下異物取出，術后抗感染、抑酸及口服黏膜保護劑后均好轉出院。見表1。⑷活動性出血：1例（2.3%）患者異物取出后合并活動性出血，予內鏡下鈦夾止血成功后住院治療，禁食48 h，予抑酸、口服黏膜保護劑后，復查內鏡再無出血。

表1 3例胃內嵌頓異物患者的基本情況

討論

本研究回顧總結了77例消化道異物患者內鏡治療的經驗，希望為國內消化道異物治療提供臨床實踐依據(jù)。中國由于食管異物的類型以硬質骨性異物或果核類異物較為多見，因此較西方國家的內鏡處理比例更高。本研究53.2%患者的異物為硬質骨性異物，許東等［8］研究顯示143例（45.7%）患者的上消化道異物為硬質骨性異物。有研究顯示，精神疾病、智力低下、飲酒或缺牙狀態(tài)，可能攝入消化道異物的風險增加［9］。本研究中，消化道異物中97.4%的異物嵌頓在上消化異物，其中上消化道異物71.4%嵌頓于食管，與Dray和Cattan［10］報道結果基本一致，但略低于許東等［8］研究（91.4%），可能原因與許東等研究納入的患者均≥80歲，其吞咽功能減退有關。

有研究顯示，超過一半的可疑食管異物未經胃鏡檢查證實［11］。當異物長時間未取出，被組織包埋后，最終需內鏡黏膜下剝離術或者外科手術取出［12-13］。因此，當懷疑攝入異物時，需及時行內鏡檢查。小兒吞入消化道異物時，應緊急處理，內鏡處理可減少患兒的手術創(chuàng)傷、住院時間及醫(yī)療花費［14］。靜脈麻醉作為內鏡治療的輔助手段，可以避免患者因內鏡刺激引起的過大反應，縮短治療時間，提高異物取出的成功率［10，15］。本研究納入的患者年齡為2～91歲，由于兒童及高齡患者理解能力差，配合度較差，因此更需要在良好的麻醉狀態(tài)下進行內鏡操作。麻醉前需要充分評估，與許東等［8］研究中55.3%的患者采用丙泊酚靜脈麻醉相比，本組靜脈麻醉率更高（68.9%），可能原因如下：⑴本研究納入患者無年齡限定，兒童及高齡患者理解能力差，配合度較差，更需要麻醉配合，以減少內鏡取出時造成的并發(fā)癥；⑵本研究納入71.4%患者年齡為18～80歲，其中大部分人有穩(wěn)定收入，更愿意接受舒適化內鏡治療方案；⑶許東等［8］研究納入患者均為≥80歲患者，高齡患者基礎疾病較多，無法耐受靜脈麻醉。采用丙泊酚靜脈麻醉的患者均無麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生；由于下班時間段無麻醉醫(yī)師配合內鏡診療，故大部分為上班時間段內操作（75.5%）。

臨床上用于診斷食管異物的影像學檢查主要為X線平片和CT掃描，后者對判斷食管異物的嵌頓位置、異物形狀、大小等更為準確、有效［16］。多項研究顯示，CT對上消化道異物的敏感度和特異度高，能多角度、全方位清楚地顯示食管異物的大小、形態(tài)、位置與周圍組織關系及有無并發(fā)癥，以便為患者提供個體化治療方案，其檢查便捷、無創(chuàng)、無痛苦，為食管異物最有效的檢查方法［17-19］。本研究有50例（64.9%）患者在內鏡操作前完善CT檢查，8例（10.4%）患者完善X線檢查。本研究內鏡一次性成功異物取出率為100%，可能與操作前完善檢查率高有關。因此，建議在內鏡操作前完善X線或CT檢查，評估異物的位置、大小、形狀及與周圍組織關系，提高異物成功取出率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

在臨床工作中，食管異物鉗取的器械有活檢鉗、異物鉗、圈套器、取石網籃等，根據(jù)異物大小、形狀及類型選取。臨床上使用較廣泛的是異物鉗，可用于大多數(shù)異物［20］。在內鏡前端運用透明帽后，能夠使食管壁擴張，保持視野清晰，使得異物鉗能在透明帽中張開并鉗取，縮短操作時間，在取尖銳異物時，透明帽還能起到保護食管壁黏膜的作用［21-22］。本研究只有33.8%的患者內鏡取異物時使用透明帽，這也是本組并發(fā)癥較高原因之一。本研究中患者單用異物鉗患者高達98.7%，主要原因可能為75.3%的患者在內鏡操作前完善X線或CT檢查，在充分評估異物的位置、大小、形狀及與周圍組織關系后，臨床醫(yī)師采用單用異物鉗方案取異物，可以減少患者相關費用。

徐暉等［15］總結國內多個內鏡中心3 968例上消化道異物患者的數(shù)據(jù)顯示，并發(fā)癥發(fā)生率為39.42%，其中93.09%為黏膜輕微擦傷，12.14%合并輕度活動性出血，0.96%術后小穿孔，1.34%食管瘺，并發(fā)癥病死率為0.13%，異物病死率為0.05%。本組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%，高于普通人群。分析其原因：⑴內鏡取異物時，只有33.8%的患者采用透明帽，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險；⑵內鏡醫(yī)師缺乏經驗，只有28.6%的患者由高級內鏡醫(yī)師完成；⑶31.1%患者采用局部麻醉后行內鏡異物取出，因患者頻發(fā)嘔吐，增加了并發(fā)癥發(fā)生風險。目前，對于下消化道異物使用內窺鏡的指導很少，在大多數(shù)情況下，患者經過保守治療后，通過復查X線片以確保自行排除，如果異物未能排出，則需要考慮手術治療［23-24］。本組病例中，2例下消化道異物均成功內鏡取出，患者在吞入異物后1 d及9 d取出，慶幸的是均未造成相關消化道并發(fā)癥。該病例可為后期制定關于內鏡下下消化道異物取出的適當時間軸和適應證指南提供參考。

綜上所述，內鏡治療消化道異物是安全有效的。消化道異物攝入后，需盡早就醫(yī)治療，治療前仔細評估異物位置、大小、尖銳情況及與周圍組織關系，可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王振文：研究設計與實施、文章撰寫、數(shù)據(jù)采集與分析；朱亮：統(tǒng)計分析；曾皓：指導