踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰的防治及效果觀察

陳靜松 劉冉 李琦 王翔宇

鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)鏡科，鄭州 450015

踝關(guān)節(jié)骨折是常見骨折，在全身骨折中占4%～5%［1］。內(nèi)固定術(shù)是踝關(guān)節(jié)骨折常用治療方式，但是由于骨折、手術(shù)部位疼痛，患者早期常需臥床休養(yǎng)，可引起張力性水皰、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［2］。Guo等［3］調(diào)查指出，手術(shù)患者張力性水皰發(fā)生率約為21.6%，尤其是下肢手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，一旦發(fā)生張力性水皰不僅加劇患者痛苦、增加醫(yī)療費(fèi)用，還影響術(shù)后康復(fù)，危害嚴(yán)重。因此，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰防治是一項(xiàng)重要醫(yī)療任務(wù)［4-6］。常規(guī)防治方法雖有一定效果，但仍有改進(jìn)空間。過氧化脂肪酸酯是一種常用液體敷料，可改善局部循環(huán)、保持皮膚濕潤，可預(yù)防張力性水皰［7］。尹銳等［8］研究顯示，過氧化脂肪酸酯濕敷對增生性瘢痕張力性水皰也有治療作用，可促進(jìn)水皰與腫脹消退，加快創(chuàng)面愈合。泡沫墊則可促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕皮膚腫脹，并且透氣性和舒適度高。為增強(qiáng)對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰的防治效果，本研究在常規(guī)方法基礎(chǔ)上將二者聯(lián)合，并開展對照試驗(yàn)探討其作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

開展前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。選取2022年1月至2023年4月鄭州市骨科醫(yī)院收治的168例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，各42例。對照組男26例，女16例；年齡18～75（45.15±7.82）歲；合并骨質(zhì)疏松癥（OP）12例；Danis-weber分型［9］：A型23例，B型14例，C型5例；骨折至手術(shù)時(shí)間1～5 d［3（2，4）d］；術(shù)式：閉合復(fù)位內(nèi)固定35例，切開復(fù)位內(nèi)固定7例。A組男24例，女18例；年齡18～77（44.85±7.96）歲；合并OP 10例；Danis-weber分型［9］：A型22例，B型13例，C型7例；骨折至手術(shù)時(shí)間1～5 d［3（2，4）d］；術(shù)式：閉合復(fù)位內(nèi)固定34例，切開復(fù)位內(nèi)固定8例。B組男27例，女15例；年齡18～76（44.50±7.66）歲；合并OP 13例；Danis-weber分型［9］：A型24例，B型14例，C型4例；骨折至手術(shù)時(shí)間1～6 d［3（2，4）d］；術(shù)式：閉合復(fù)位內(nèi)固定36例，切開復(fù)位內(nèi)固定6例。C組男25例，女17例；年齡18～78（45.20±7.93）歲；合并OP 14例；Danis-weber分型［9］：A型24例，B型15例，C型3例；骨折至手術(shù)時(shí)間1～6 d［3（2，4）d］；術(shù)式：閉合復(fù)位內(nèi)固定33例，切開復(fù)位內(nèi)固定9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴確診為踝關(guān)節(jié)骨折，且實(shí)施手術(shù)治療；⑵年齡≥18歲；⑶患者知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有皮膚病，包括皮疹等；⑵保守治療者；⑶開放性骨折；⑷陳舊性骨折；⑸有認(rèn)知或精神障礙；⑹下肢靜脈曲張、下肢神經(jīng)病變；⑺拒絕配合本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不依從者；⑵轉(zhuǎn)院；⑶要求退出研究；⑷出現(xiàn)其他并發(fā)癥需要終止研究。4組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（審批號：院準(zhǔn)字2022年第007號）。

2.方法

⑴對照組采用常規(guī)方法防治張力性水皰，包括抬高患肢、粘貼敷料時(shí)自然貼敷、使用甘露醇脫水等。一旦出現(xiàn)張力性水皰，使用無菌注射器抽吸水皰內(nèi)液，然后用無菌紗布包扎，定期消毒。避免剪除皰皮、指甲摳破等，若水皰破皮脫落涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（天津市天驕制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020075，規(guī)格1%×30 g），1次/d。⑵A組采用常規(guī)方法+過氧化脂肪酸酯（法國優(yōu)格公司，國械備20181717，規(guī)格50 ml）濕敷，用生理鹽水棉球?qū)⒒紓?cè)下肢皮膚進(jìn)行清洗，用無菌紗布吸干水分，取過氧化脂肪酸酯均勻涂抹，3次/d。若出現(xiàn)張力性水皰，將內(nèi)液抽吸干凈后輕壓浮皮，再用過氧化脂肪酸酯均勻涂抹于浮皮和周圍皮膚，3次/d。⑶B組采用常規(guī)方法+泡沫墊，制作組合式泡沫墊，解剖圖和實(shí)物圖見圖1、圖2。根據(jù)患者腿長、受傷部位、牽引角度調(diào)整泡沫墊，使患肢能夠擺放在泡沫墊上并保持舒適，每2 h更換位置。⑷C組采用常規(guī)方法+過氧化脂肪酸酯濕敷+泡沫墊。方法均同上。4組均干預(yù)至術(shù)后10 d。

圖1 泡沫墊解剖圖

圖2 泡沫墊實(shí)物圖

3.觀察指標(biāo)

⑴觀察各組張力性水皰發(fā)生率、患處、水皰分型、最大水皰直徑。張力性水皰診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：輕型為受壓皮膚出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)透明皰疹，皮膚薄、浸潤淺，破潰后有淡黃色滲出液，疼痛輕，偶有灼癢；重型為受壓皮膚局部腫脹明顯，疼痛難忍，面積大如雞蛋殼，周圍紅暈，表面透明飽滿，破潰后有大量黃色滲出液、血性液，疼痛重，表面可見壞死。將出現(xiàn)輕型和/或重型張力性水皰患者記為張力性水皰發(fā)生。⑵觀察各組水皰消退、腫脹消退及水皰愈合時(shí)間，對發(fā)生張力性水皰患者統(tǒng)計(jì)上述指標(biāo)。⑶觀察各組舒適度評分。采用Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）［11］分別于護(hù)理前后評估，包括生理、心理、精神、社會(huì)文化與環(huán)境共4個(gè)維度，各7個(gè)條目，每個(gè)條目非常不同意記1分、不同意記2分、同意記3分、非常同意記4分，總分112分，評分越高表示舒適度越高。⑷觀察各組護(hù)理滿意度。利用本院住院患者滿意度調(diào)查表評價(jià)，總分100分，匿名評價(jià)，將總分≥90分記為非常滿意、≥80分記為尚可、<80分記為不滿意。滿意率為非常滿意率與尚可率之和。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)K-S檢驗(yàn)若描述以單因素方差分析檢驗(yàn)組間差異、以配對t檢驗(yàn)組內(nèi)差異，若不符合正態(tài)分布用M（Q1，Q3）描述以非參數(shù)法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.各組張力性水皰發(fā)生率、患處、水皰分型、最大水皰直徑比較（表1）

表1 4組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者張力性水皰發(fā)生率、患處、水皰分型、最大水皰直徑比較

對照組有2例不依從、1例并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，A組有1例并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，均剔除。4組患者張力性水皰發(fā)生率、患處、水皰分型和最大水皰直徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且C組張力性水皰發(fā)生率占比低于對照組，患處少于對照組，最大水皰直徑短于對照組（均P<0.05）。

2.各組水皰消退、腫脹消退及水皰愈合時(shí)間比較（表2）

表2 4組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者水皰消退、腫脹消退及水皰愈合時(shí)間比較（d，±s）

表2 4組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者水皰消退、腫脹消退及水皰愈合時(shí)間比較（d，±s）

注：對照組采用常規(guī)方法防治張力性水皰，A組采用常規(guī)方法+過氧化脂肪酸酯濕敷，B組采用常規(guī)方法+泡沫墊，C組采用常規(guī)方法+過氧化脂肪酸酯濕敷+泡沫墊

水皰愈合8.15±1.22 7.61±1.18 7.55±1.20 6 2.149 0.106組別對照組A組B組C組F值P值水皰患處35 9 9 1水皰消退5.06±1.06 4.29±0.82 4.50±0.75 3 3.529 0.021腫脹消退5.12±1.08 4.65±0.78 4.70±0.81 3 2.363 0.082

各組水皰消退時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各組腫脹消退、水皰愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

3.各組舒適度評分比較（表3）

表3 4組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者護(hù)理前后舒適度評分比較（分，±s）

表3 4組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者護(hù)理前后舒適度評分比較（分，±s）

注：對照組采用常規(guī)方法防治張力性水皰，A組采用常規(guī)方法+過氧化脂肪酸酯濕敷，B組采用常規(guī)方法+泡沫墊，C組采用常規(guī)方法+過氧化脂肪酸酯濕敷+泡沫墊；與對照組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05；與護(hù)理前比較，dP<0.05

組別對照組A組B組C組F值P值例數(shù)39 41 42 42生理護(hù)理前12.15±2.64 12.02±2.71 11.98±2.78 12.24±2.81 1.178 0.314護(hù)理后16.21±3.02d 19.34±3.47ad 19.40±3.52ad 22.86±3.06abcd 21.516<0.001心理護(hù)理前10.26±2.07 10.32±2.28 10.40±2.35 10.19±2.47 0.962 0.441護(hù)理后15.59±2.14d 17.51±3.18ad 17.69±3.21ad 20.71±3.86abcd 22.896<0.001精神護(hù)理前11.67±2.29 11.83±2.32 11.76±2.41 11.69±2.36 0.643 0.589護(hù)理后15.82±2.20 17.32±2.18ad 17.43±2.39ad 19.86±2.50abcd 30.178<0.001社會(huì)文化與環(huán)境護(hù)理前11.54±2.08 11.37±2.32 11.40±2.27 11.52±2.11 0.472 0.669護(hù)理后16.51±2.36 19.00±3.20ad 19.02±3.24ad 22.48±3.86abcd 33.056<0.001

護(hù)理前，4組患者生理、心理、精神、社會(huì)文化與環(huán)境舒適度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；護(hù)理后，各組生理、心理、精神、社會(huì)文化與環(huán)境舒適度評分均高于護(hù)理前，且護(hù)理后A組、B組、C組舒適度評分均高于對照組，C組均高于A組、B組（均P<0.05）。

4.各組護(hù)理滿意度比較（表4）

4組患者護(hù)理滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組、C組總滿意度均高于對照組，且C組高于A組、B組（均P<0.05）。

討論

骨折術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，與骨折和手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)［12］。張力性水皰常見于骨折術(shù)后，主要因?yàn)榫植科つw腫脹、長時(shí)間受壓引起血液循環(huán)障礙使靜脈回流受阻、局部瘀血形成、血管通透性改變所致，最初可在表皮形成小水皰，但隨著時(shí)間累積和危險(xiǎn)因素持續(xù)，患處面積可不斷增大甚至如雞蛋殼［13-15］。張力性水皰發(fā)生后，患者有疼痛、灼癢感，并且重型患者可出現(xiàn)大面積破潰，對患者造成極大痛苦。若張力性水皰未得到及時(shí)有效治療，還可增加皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折術(shù)后康復(fù)［16］。常規(guī)方法對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰的防治效果仍有提升空間，亟待探討新措施。

本研究中C組張力性水皰發(fā)生率低于對照組，患處少于對照組，最大水皰直徑短于對照組（均P<0.05），提示過氧化脂肪酸酯濕敷聯(lián)合泡沫墊有助于預(yù)防踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰。過氧化脂肪酸酯含有豐富的亞油酸、棕櫚酸、亞麻酸及硬脂酸植物固醇，均是人體必需成分，不僅可滋潤、營養(yǎng)皮膚，還有助于增強(qiáng)皮膚局部抵抗力，防止皮膚干燥、損傷。郭連英等［17］研究指出，過氧化脂肪酸酯可促進(jìn)表皮細(xì)胞更新，隔離、覆蓋、修復(fù)損傷皮膚，對靜脈回流受阻引起的皮膚疾病有預(yù)防作用。泡沫墊透氣性強(qiáng)、舒適度高，可改善靜脈血液回流，減輕皮膚腫脹，降低皮膚張力，對張力性水皰也有預(yù)防作用。因此，將過氧化脂肪酸酯濕敷與泡沫墊聯(lián)合應(yīng)用對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰的預(yù)防作用更佳。各組水皰消退時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明過氧化脂肪酸酯濕敷聯(lián)合泡沫墊應(yīng)用可促進(jìn)張力性水皰消退。過氧化脂肪酸酯除含有上述人體必需成分增強(qiáng)皮膚自我修復(fù)能力外，還含有大量維生素E，也是促進(jìn)水皰與腫脹消退、加快皮膚愈合的重要成分［18］。曹貴霞等［19］報(bào)道顯示，新型下肢泡沫墊應(yīng)用于張力性水皰患者中，可增加靜脈血壓回流、改善下肢血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消散與吸收。因此，基于常規(guī)方法聯(lián)合過氧化脂肪酸酯濕敷和泡沫墊可有效預(yù)防、治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰。

此外，本研究中A組、B組、C組護(hù)理后生理、心理、精神、社會(huì)文化與環(huán)境舒適度評分均高于護(hù)理前，且均高于對照組，C組高于A組、B組（均P<0.05），說明過氧化脂肪酸酯濕敷聯(lián)合泡沫墊可提高踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后舒適度，降低張力性水皰發(fā)生率，并減輕患者嚴(yán)重程度。過氧化脂肪酸酯可以保持局部皮膚如常，減輕腫脹感、疼痛感；泡沫墊則可以自由組合，將患處懸空，能夠避免與破損皮膚直接接觸，減少皮膚潰爛，減輕疼痛感。比較4組患者護(hù)理滿意度發(fā)現(xiàn)，A組、C組總滿意率均高于對照組，且C組高于A組、B組（均P<0.05），表明二者聯(lián)合使用有助于提高踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者護(hù)理滿意度。

綜上，過氧化脂肪酸酯濕敷聯(lián)合泡沫墊有助于防治踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后張力性水皰，提高患者舒適度與護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳靜松：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)；劉冉：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；李琦：對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持；王翔宇：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)