老年高血壓患者合并冠心病的危險因素分析

宋云紅 劉亞楠 張宗麗

濟南市婦幼保健院社區科，濟南 250002

在我國，高血壓逐漸成為老年群體的主要心血管健康問題［1］。值得注意的是，大部分高血壓患者未能獲得規范和有效的治療，從而導致了血管內皮功能損傷，進而誘發冠狀動脈粥樣硬化及斑塊的形成，增加了并發冠心病的風險［2］。隨著我國人口老齡化的加速，老年高血壓患者合并冠心病的現象日益增多，這為我國的公共衛生政策帶來了重大挑戰。最新的流行病學數據顯示，心血管疾病已上升為我國公民的首位死因［3］。盡管多數研究都已指出了高血壓與冠心病之間的關聯［4］，但針對老年人群的特定風險因素及其潛在機制仍不完全明確，血小板參數、血脂和血液流變學等指標都可能影響其冠心病的發生情況［5-6］。還有研究指出，血壓變異越大，對人體靶器官造成的損害越嚴重，高血壓患者血壓水平的節律異常也會增加心血管事件發生的風險［7］。因此，本研究旨在分析與評估老年高血壓患者合并冠心病的相關危險因素，為臨床決策提供更為精確的參考，同時為疾病的預防與治療提供有力指導。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年1月至2023年1月濟南市婦幼保健院全科門診收治的老年高血壓患者228 例為研究對象，根據冠狀動脈造影顯示是否合并冠心病分為冠心病組和非冠心病組。其中冠心病組125 例，男64 例，女61 例，年齡67～80（75.16±1.38）歲；非冠心病組103 例，男52 例，女51 例，年齡60～71（64.53±1.26）歲。

納入標準：（1）年齡＞60歲的老年患者；（2）符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》［8］中高血壓診斷標準的患者；（3）能接受冠脈造影檢查，對造影劑無過敏史的患者。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、惡性心律失常或急性腦血管疾病的患者；（2）嚴重的肝、腎、心臟等內臟功能異常，或有凝血功能障礙的患者；（3）近期服用可能影響機體免疫功能的藥物，如糖皮質激素、免疫抑制劑的患者。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準（編號：2021-1-060），患者及家屬知情同意本研究。

2.方法

2.1.診斷方法 （1）高血壓病的確診標準：在患者未經抗高血壓藥物治療的前提下，非連續3 次的血壓測量結果顯示，收縮壓（SBP）值達到或超過140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒張壓（DBP）值達到或超過90 mmHg，或患者有既往的高血壓病史并目前正在接受抗高血壓藥物治療。（2）冠心病的診斷標準：根據冠狀動脈造影的檢查結果，造影顯示左主干、前降支、回旋支或右冠狀動脈中至少有一支血管的狹窄程度達到或超過50%，即可確診為冠心病。

2.2.Gensini 評分方法 根據冠狀動脈的狹窄程度和位置評估冠心病嚴重性，其評分計算基于兩個主要因素：病變的狹窄程度和病變所在的冠狀動脈分支位置。狹窄程度按照＜10%、10%～25%、＜25%～50%、＜50%～75%、＜75%～90%及＞90%進行劃分，對應的基礎分數分別為1、2、4、8、16 及32 分。根據病變所在的冠狀動脈部位，基礎分數乘以特定的系數：左主干乘以5.0；前降支的近、中、遠段分別乘以2.5、1.5、1.0；第一和第二對角支分別乘以1.0、0.5；回旋支的近、中、遠段分別乘以2.5、1.5、1.0；右冠狀動脈的近段、中段、遠段、后降支及左心室后支均乘以1.0。

2.3. 血壓監測 住院期間，所有患者均經由邁瑞MC-6800動態血壓監測儀進行24 h動態血壓測定。測量區間為8：00 至次日8：00，測量時袖帶固定于受試者左上臂，對其右肱動脈進行血壓測量。為保證數據質量，動態血壓的有效讀數須達到監測次數的80%以上，依據《中國高血壓防治指南2010》［9］推薦的血壓界限，計算全天血壓負荷值（全天DBP 負荷和全天SBP 負荷），即血壓超出推薦值的次數占所有測量次數的百分比。例如，進行24 次測量，其中12次超過135/85 mmHg，則血壓負荷值為50%。

2.4.心肌灌注儲備（MPR） 使用心臟磁共振測定MPR值，確保患者不穿含有金屬的衣物或飾品，并進行必要的前期教育。使用四腔心定位圖像確保患者位于正確的位置。在靜息狀態下獲取基線心肌灌注圖像即為靜息成像；使用雷貝洛爾誘導最大心肌灌注，此時再次獲取心肌灌注圖像為應激成像。使用軟件分析靜息和應激下的心肌灌注圖像，通過比較兩種狀態下的圖像，計算MPR 值，MPR 是應激下的灌注速率與靜息下的灌注速率之比。專門的放射科醫生對心臟磁共振結果進行評估，須特別注意任何心肌灌注缺陷或異常，計算并報告MPR值。

2.5.實驗室檢查 所有患者均在入院后24 h 內空腹采集靜脈血，血小板參數包括：血小板計數、血小板壓積、血小板分布寬度（PDW）和平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）；通過酶學方法檢測血脂四項，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；通過丹麥Innovision 公司生產的Innocor 無創血流動力學檢測儀測定患者血漿比黏度和纖維蛋白原。

2.6.超聲檢查 （1）斑塊指數：所有患者均接受頸部血管彩色多普勒超聲檢查（深圳開立生物醫療科技股份有限公司，探頭頻率8.0～14.0 MHz）。在患者仰臥、頸部充分仰伸的位置，檢查頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈的長軸和短軸切面，評估內中膜厚度、斑塊存在情況、大小、數目和形態。測量3 次舒張末期的內中膜最厚處并取平均值，厚度≥1.3 mm定義為斑塊。斑塊指數代表雙側頸動脈系統的斑塊總數。（2）冠狀動脈鈣化積分（CACS）：使用聯影640層CT機（uCT960+），將參數設置為管電壓120 kV、管電流80 mA，螺距根據心率自動調節。通過前臂肘正中靜脈以4～5 ml/s的速度注入300 mg/L 的非離子型對比劑50～80 ml。掃描范圍覆蓋了從心底部至心尖部，患者在一次屏氣中完成掃描。隨后在R-R 間期中選擇最佳時間進行圖像重建，重建的層面厚度為0.25 mm。經重建后的數據傳至后處理工作站，由兩名經驗豐富的影像科醫生對CACS進行測量。CACS的計算采用Agaston 及其修正方法，綜合考慮鈣化的面積、體積和血管分布因素，此計算過程由Smartscore 軟件輔助完成。根據鈣化積分與心血管事件風險的相關性，CACS 被分為：無鈣化（CACS=0）、輕度鈣化（0＜CACS＜100 分）、中度鈣化（100 分≤CACS＜400 分）和重度鈣化（CACS≥400 分）4 個級別。

3.統計學方法

數據處理采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料首先進行正態性檢驗，符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；連續變量間的相關程度通過Pearson 相關系數r來評估；多因素分析采用logistic 回歸分析；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者一般資料和各項檢查指標比較

根據冠狀動脈造影的檢查結果將228 例老年高血壓患者分為冠心病組（125 例）和非冠心病組（103 例），冠心病組患者的Gensini 評分顯著高于非冠心病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。各項指標檢查結果顯示，冠心病組患者年齡、全天DBP 負荷值、全天SBP 負荷、PDW、MPV、纖維蛋白原、血漿比黏度、斑塊檢出率、斑塊指數和CACS 均高于非冠心病組，而MPR 和HDL-C 低于非冠心病組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年高血壓患者一般資料和各項指標比較

2.老年高血壓患者合并冠心病的多因素logistic 回歸分析

患者是否合并冠心病作為因變量（合并=1，未合并=0），將表1中差異有統計學意義（P＜0.05）的指標作為自變量，納入多因素logistic回歸分析，賦值情況見表2。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、血壓負荷情況、MPR、HDL-C、PDW、MPV、血液流變學指標、斑塊檢出率、斑塊指數、CACS 均是老年高血壓患者合并冠心病的影響因素（均P＜0.05），見表3。

表2 多因素logistic回歸分析賦值表

表3 228例老年高血壓患者合并冠心病影響因素的logistic回歸分析

3.老年高血壓患者合并冠心病風險因素列線圖

根據列線圖結果顯示，高齡以及全天血壓負荷值、PDW、MPV、血液流變學、斑塊檢出率、斑塊指數、CACS等指標升高的患者并發冠心病的風險更高，說明了這些檢測指標對評估冠心病有重要價值，見圖1。

圖1 228例老年高血壓患者合并冠心病風險因素列線圖

4.患者各項指標與Gensini評分的相關性分析

根據Pearson 相關分析結果顯示，Gensini評分與患者年齡、全天血壓負荷值、PDW、MPV、血液流變學、斑塊檢出率、斑塊指數、CACS 均呈正相關，與MPR 及HDL-C 呈負相關（均P＜0.05），見表4，各指標的相關性熱圖分析見圖1。

圖1 228例老年高血壓患者各指標間的相關性熱圖分析

表4 228例老年高血壓患者各項指標與Gensini評分的相關性分析

討論

高血壓，亦被稱為“動脈高血壓”，是指持續升高的動脈血壓，具體為SBP（即高壓）≥140 mmHg和/或DBP（即低壓）≥90 mmHg［10］。長期未受控制的高血壓可能導致心、腦、腎和其他器官的損傷，進而增加心血管疾病的風險［11］。隨著年齡的增長，血管逐漸硬化，彈性減少［12］，所以老年高血壓患者的病情發展可能會更加迅速。當老年患者合并冠心病時，腦卒中、心肌梗死、腎臟功能下降以及視網膜病變等風險也會進一步增加，因為兩者都會影響心臟的供血情況，可能導致心肌缺血、缺氧，從而增加致命性心律失常、心力衰竭等并發癥發生率。近年來的研究進展已經揭示了炎癥反應、內皮功能障礙、脂質代謝紊亂等在高血壓合并冠心病的病理生理機制中的關鍵作用［13-14］，但老年高血壓合并冠心病的多種風險因素仍需進一步探討。

本研究結果顯示，228 例老年高血壓患者中125 例合并冠心病，其Gensini 評分顯著高于非冠心病患者，且冠心病組患者年齡、全天DBP 負荷值、全天SBP 負荷、PDW、MPV、纖維蛋白原、血漿比黏度、斑塊檢出率、斑塊指數和CACS均高于非冠心病組，而MPR 和HDL-C 低于非冠心病組（均P＜0.05）。隨著年齡的增長，冠心病的風險逐漸增加，這是多種生理、生化和血管結構因素的綜合結果，血管的自然老化、彈性減退和動脈硬化會使血管變得更加僵硬，降低冠狀動脈的舒張能力，從而增加心肌的缺血風險。另外，長時間的血脂異常和動脈內皮受損會導致冠狀動脈粥樣硬化的進展，形成斑塊。Dalan 和Boehm［15］研究表明，隨著時間的推移，持續的氧化應激和炎癥反應也可能加劇冠狀動脈的損傷，促進斑塊的形成和破裂。Martinez-Quinones 等［16］的研究結果也指出，高血壓會引起動脈壁的重塑和硬化，導致血管的彈性降低，使得血壓的波動變得更加頻繁。而冠心病常常伴隨血管內皮功能受損，這會降低血管的舒張能力，進一步增加血壓。全天負荷壓的增加意味著患者在日常生活中長時間處于超過正常血壓水平的狀態，這不僅增加心臟的工作負荷，還可能導致心肌缺血和增加心血管事件的風險。

同時，在高血壓狀態下，血流動力學改變和持續的動脈內皮受損會導致血小板更容易激活。Lordan 等［17］的研究指出，活化的血小板更傾向于與受損的血管內皮相互作用，促進血栓的形成，進一步加重心血管事件的風險。血液流變學指標的升高表示凝血系統的激活，這增加了患者血栓形成的風險，進而導致冠狀動脈狹窄或閉塞。而HDL-C，作為一種逆轉膽固醇轉運的載脂蛋白，具有保護性作用，可以促進膽固醇從動脈壁轉運到肝臟進行代謝。根據Mavroudeas 等［18］的研究結果，HDL-C 的降低會削弱其對冠狀動脈的保護作用，從而促進動脈粥樣硬化斑塊的形成和進展。本研究中的多因素分析顯示，年齡、血壓負荷情況、MPR、HDL-C、血小板參數、血液流變學指標、斑塊檢出率、斑塊指數、CACS均是老年高血壓患者合并冠心病的影響因素，這些指標共同揭示了高血壓患者合并冠心病時冠狀動脈病變的嚴重性和復雜性，也和研究中的相關性分析結果相符合。

綜上所述，隨著年齡的增加，動脈硬化、內皮功能受損、血流動力學改變及持續的炎癥和氧化應激等多種因素綜合導致高血壓患者冠心病風險增加。而HDL-C 的降低會進一步削弱冠狀動脈的保護機制，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成。本研究揭示了老年高血壓患者合并冠心病的獨立危險因素，為臨床治療和預防策略提供了重要的參考，強調了在治療高血壓患者時對冠心病風險的全面評估和管理的重要性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明宋云紅：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導，支持性貢獻；劉亞楠：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，支持性貢獻；張宗麗：統計分析，支持性貢獻