左西孟旦聯合環磷腺苷對老年急性左心衰竭患者的療效

劉紅崗 李晶

1 韓城市人民醫院心血管內科，韓城 715400；2 韓城市人民醫院老年醫學科，韓城 715400

心力衰竭是一種嚴重威脅老年人群健康的臨床綜合征，其特征是心臟泵血能力下降，無法滿足身體的代謝需求［1］。老年人由于生理功能逐漸衰退，對心力衰竭的易感性更高，而急性左心衰竭是其中最常見的類型，表現為肺充血和組織灌注不足［2］。心室重構是心力衰竭進展的一個重要機制，涉及心室形態和功能的改變，進一步加劇心力衰竭的嚴重程度［3］。因此，有效控制心室重構對改善心衰竭患者的預后具有重要意義。血清肌鈣蛋白I（TnI）是評估心肌損傷的重要標志物，而瞬時受體電位通道1（TRPC1）參與調控心臟鈣離子穩態，對心室重構和功能具有重要影響［4］。左西孟旦作為一種選擇性β1 受體阻滯劑，已被廣泛用于心衰竭治療中，可改善心臟收縮功能和減輕心臟負荷［5］。環磷腺苷是一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，能增加心臟cAMP 水平，從而擴張血管和聚集抗血小板［6］。研究表明，左西孟旦能夠改善心臟手術患者的心臟功能（尤其是在左心室功能較差的患者中），與傳統的正性肌力藥物相比，左西孟旦能更好地維持術后心臟的收縮功能［7］。Mishra A 等［8］的研究比較了左西孟旦和環磷腺苷在有肺動脈高壓和左心室功能障礙的心臟手術患者中的效果，發現兩種藥物在改善心臟功能方面具有可比性，但在使用左西孟旦治療時，心率升高和全身血管阻力降低的情況更為明顯，可能需要更多的去甲腎上腺素支持。近年來，越來越多的研究關注于藥物聯合治療在心衰竭管理中的應用，以期獲得更好的療效。呂瑩暉［9］研究左西孟旦聯合環磷腺苷治療頑固性心衰竭的臨床療效時發現，兩者聯用時B型利鈉肽原及TnI水平顯著降低，射血分數顯著升高、收縮末期容積顯著降低。因此，本研究旨在探討左西孟旦聯合環磷腺苷治療對老年急性左心衰竭患者心室重構的影響，以及對血清TnI、TRPC1 水平的調節作用，為老年急性左心衰竭的治療提供更為有效的治療策略，改善患者的生活質量和預后。

資料與方法

1.基線資料

選取2022 年6 月到2023 年11 月在韓城市人民醫院診治的老年急性左心衰竭患者96 例，采用信封法分為觀察組和對照組，每組48 例，進行前瞻性研究。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年急性左心衰竭患者基線資料比較

納入標準：診斷符合急性左心衰竭標準［10］且入院時距離發病時間不超過24 h；心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；患者簽署知情同意書并能配合研究。排除標準：對治療藥物過敏者；合并肝腎等重要器官衰竭者。

本研究經韓城市人民醫院倫理委員會審批通過（SH24-11）。

2.治療方法

對兩組患者實施相應的對癥治療，包括吸氧、鎮靜治療、管理心律不齊、應用利尿劑、采取強心措施、血管擴張以及調整水和電解質平衡的不穩定等。

對照組給予注射用環磷腺苷治療（國藥準字H20050182，30 mg，上海復旦復華藥業有限公司）。用法：將60～180 mg 的藥物溶于200～500 ml 的5%葡萄糖溶液中，滴注速度為0.3～0.5 mg/min，每天靜脈滴注1 次。觀察組加用左西孟旦治療（國藥準字H20100043，5 ml∶12.5 mg，齊魯制藥有限公司）。用法：通過靜脈滴注給藥，初始負荷6.0 μg/kg，滴注10 min，后持續0.1 μg/（kg·min）滴注，維持患者血壓平穩，每天滴注1次。兩組患者均治療7 d。

3.觀察指標

（1）臨床療效。顯效：患者呼吸困難、肺啰音等臨床癥狀消失，且心功能改善至少2 級。有效：臨床癥狀得到緩解且心功能改善1 級。無效：臨床癥狀及心功能均無改善。總有效率=顯效率+有效率。

（2）心室重構指標：記錄兩組患者治療前和治療后的心室重構指標［室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左心室質量指數（LVMI）］。

（3）心臟儲備功能指標：記錄兩組患者治療前和治療后的心臟儲備功能指標［左心室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）。］

（4）血清TnI 及TRPC1 水平：于治療前及治療后7 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，使用離心機（Sorvall ST 16），轉速3 000 r/min，離心10 min（離心半徑8 cm），離心后取上清液，保存于-80 ℃冰箱。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測TnI 和TRPC1 水平。試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

（5）不良反應：記錄兩組患者治療期間發生的不良反應，包括頭疼、失眠、皮疹、心律失常。

4.統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布，采用（±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用例（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組的總有效率［91.67%（44/48）］高于對照組［75.00%（36/48）］（χ2=4.800，P=0.028）。見表2。

表2 兩組老年急性左心衰竭患者臨床療效比較

2.兩組患者心室重構指標比較

治療前，兩組心室重構指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組心室重構指標均優于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心室重構指標比較（± s）

表3 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心室重構指標比較（± s）

注：對照組給予環磷腺苷治療，觀察組給予左西孟旦聯合環磷腺苷治療；IVST 為室間隔厚度，LVPWT 為左室后壁厚度，LVMI 為左心室質量指數；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數48 48 IVST（mm）治療前12.49±1.21 12.51±1.20 0.081 0.935 LVPWT（mm）治療前11.03±1.52 11.01±1.56 0.064 0.949治療后7.45±0.82a 9.04±1.11a 7.982＜0.001 LVMI（g/m2）治療前128.54±21.63 128.97±21.96 0.097 0.923治療后112.67±15.12a 120.21±16.83a 2.308 0.023治療后8.09±0.84a 8.89±1.07a 4.074＜0.001

3.兩組患者心臟儲備功能指標比較

治療前，兩組心臟儲備功能指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者的LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心臟儲備功能指標比較（± s）

表4 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心臟儲備功能指標比較（± s）

注：對照組給予環磷腺苷治療，觀察組給予左西孟旦聯合環磷腺苷治療；LVEF 為左心室射血分數，LVESD 為左心室收縮末期內徑，LVEDD為左心室舒張末期內徑；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數48 48 LVEF（%）治療前45.25±5.16 44.83±5.69 0.379 0.706治療后56.32±6.01a 51.78±5.90a 3.735＜0.001 LVESD（mm）治療前66.83±7.52 66.31±7.39 0.342 0.733治療后50.27±5.98a 59.46±6.24a 7.367＜0.001 LVEDD（mm）治療前71.17±8.33 72.08±8.57 0.528 0.599治療后53.92±7.47a 62.85±7.22a 5.955＜0.001

4.兩組患者血清TnI及TRPC1水平比較

治療前，兩組血清TnI 和TRPC1 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組血清TnI 和TRPC1 水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后血清TnI及TRPC1水平比較（± s）

表5 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后血清TnI及TRPC1水平比較（± s）

注：對照組給予環磷腺苷治療，觀察組給予左西孟旦聯合環磷腺苷治療；TnI為肌鈣蛋白I，TRPC1為瞬時受體電位通道1；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數48 48 TnI（μg/L）治療前0.61±0.12 0.60±0.13 0.379 0.706 TRPC1（ng/L）治療前20.65±3.15 20.36±2.91 0.342 0.733治療后8.25±1.62a 13.27±2.07a 7.367＜0.001治療后0.34±0.06a 0.46±5.90a 3.735＜0.001

5.兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組在治療期間總不良反應發生率為16.67%（8/48），包括發頭痛、失眠各2 例，皮疹3 例，心律失常1 例；對照組總不良反應發生率為14.58%（7/48），包括頭痛、失眠及皮疹各2 例，心律失常1 例。兩組總不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.079，P=0.779）。

討論

老年急性左心衰竭是指在老年人群中因左室射血功能障礙導致的急性循環衰竭狀態，表現為心臟無法維持足夠的心輸出量以滿足全身代謝需求，進而引起肺靜脈淤血和肺水腫［11］。老年患者由于存在衰老相關的心血管改變、共存多種慢性疾病及藥物反應敏感性增加，使得該病癥的臨床管理更具挑戰性。典型臨床表現包括急性呼吸窘迫、陣發性夜間呼吸困難、活動后氣促、心動過速、體力下降、咳嗽伴粉紅色泡沫狀痰液，嚴重者可發展為急性肺水腫［12］。治療策略需針對急性期的血流動力學不穩定進行即刻干預，包括氧療以糾正低氧血癥，應用利尿劑減少肺充血，采用血管擴張劑和正性肌力藥物優化心臟前負荷和后負荷，同時針對引發急性左心衰竭的原因（如急性冠脈綜合征、心臟瓣膜疾病等）實施特異性治療［13］。考慮到老年患者的生理特點和多藥物治療的復雜性，治療過程中需嚴密監測患者的生命體征、電解質水平及腎功能，細心評估藥物療效和潛在的不良反應。綜合性管理策略還應涵蓋營養支持、功能康復訓練及心理狀況的評估與干預，旨在全面改善老年急性左心衰竭患者的預后和生活品質。

本研究表明左西孟旦聯合環磷腺苷的臨床療效較單一使用環磷腺苷的臨床療效更顯著，可能的原因有：左西孟旦作為一種選擇性β1 受體阻滯劑，在降低心率的同時減少心臟氧耗，改善心臟功能［14］。此外，左西孟旦還具有輕微的擴張血管作用，可以改善心臟的前負荷和后負荷，從而在心衰竭治療中發揮重要作用［15-17］。環磷腺苷作為一種強心藥，通過增加心臟細胞內的環磷腺苷水平，提高心臟收縮力，對于心衰竭患者來說，可以有效改善心臟泵血功能［18-20］。聯合使用左西孟旦和環磷腺苷，既能通過左西孟旦控制心率、降低心臟負荷，又能通過環磷腺苷提高心臟收縮力，這種雙重作用機制為老年急性左心衰竭患者提供了更為全面的治療。心室重構是心衰竭進展中的一個關鍵過程，這一過程涉及心肌細胞（心肌細胞的肥大或凋亡）、細胞外基質（膠原蛋白的沉積或重組）和心室壁厚度的變化。心室重構是心臟對損傷的適應性反應，但長期來看，往往會導致心臟功能的進一步惡化，如心室擴張、心肌功能減退，最終可能導致心衰竭［21-22］。在本研究中，觀察組患者在治療后心室重構指標均顯著降低，說明左西孟旦聯合環磷腺苷能有效抑制或逆轉心室重構過程，減輕心臟結構的病理性改變。心臟儲備功能指標直接反映了心臟的泵血能力和舒張功能［23-24］。本研究結果顯示，觀察組患者的LVEF 顯著高于對照組，而LVESD 和LVEDD 均顯著低于對照組，這表明聯合治療能夠顯著改善心臟的儲備功能，提高心臟泵血效率，并可能有助于預防心衰竭的進一步加重。心室重構和心臟功能的改善對于老年急性左心衰竭患者來說具有重要的臨床意義。這不僅可以緩解患者的癥狀，改善生活質量，還可能降低心衰竭相關的死亡率和再住院率，從而改善患者的長期預后。TnI是一種位于心肌細胞中的蛋白質，屬于心肌肌鈣蛋白復合體的一部分。心肌肌鈣蛋白復合體在心肌收縮和松弛的調節中起著關鍵作用。TnI 特別在心臟組織中表達，與心肌損傷的檢測密切相關。當心肌細胞受損或死亡時，細胞會釋放TnI 到血液中，因此血清中的TnI 水平升高通常會被用作診斷急性心肌梗死及其他心臟損傷的一個重要生物標志物。由于其高度的心臟特異性和敏感性，TnI是評估心肌損傷的重要指標［4，25］。在心衰竭患者中，持續的心臟負荷過重和心肌細胞的病理性改變可導致TnI 的釋放。因此，治療后TnI水平的顯著下降反映了心肌損傷程度的減輕，提示了左西孟旦聯合環磷腺苷治療在減少心肌細胞損傷方面的有效性。TRPC1是瞬時受體電位通道家族中的一員，屬于非選擇性陽離子通道。這些通道在調節細胞內鈣離子（Ca2+）濃度、細胞信號傳導和多種生理過程中發揮著重要作用。TRPC1 通過調控細胞內Ca2+的流入，從而影響細胞增殖、分化、遷移以及死亡等多個方面。在心衰竭及其他心臟病變中，TRPC1表達的改變與心肌細胞的鈣穩態失衡、細胞過度增殖和心室重構等過程密切相關［26-27］。因此，治療后TRPC1水平的顯著下降可能反映了心臟細胞鈣穩態的正常化調控，有助于防止心室重構和心肌細胞的病理性改變。本研究結果表明，左西孟旦和環磷腺苷的聯合應用通過降低TnI 和TRPC1 的水平，可能共同發揮心臟保護作用。這可能涉及到減輕心肌缺血、改善心臟微循環、降低心臟負荷以及調節心肌細胞內鈣離子穩態等多重機制。在老年心衰竭患者的治療中，監測不良反應的發生是評估治療方案安全性的關鍵［28-29］。老年患者由于生理功能的減退和可能存在的多種并發癥，對藥物的敏感性增高，因此不良反應的監測尤為重要。本研究結果表明，左西孟旦聯合環磷腺苷治療與單獨使用環磷腺苷治療在安全性方面沒有顯著差異，說明聯合治療方案對老年急性左心衰竭患者是安全的。這一發現對于臨床醫生在選擇治療策略時提供了重要參考。本研究也存在一定的局限性，樣本量的限制降低了統計功效和外推性；研究期限短暫，未覆蓋長期療效及安全性評估；單中心研究限制了結果的廣泛適用性；缺乏對治療機制的深入探討；以及未與其他治療方案進行對比分析，限制了綜合治療效果的評價。

綜上所述，左西孟旦聯合環磷腺苷在老年急性左心衰竭患者中的應用可能通過提高心臟的泵血效率、保護心肌細胞以及調節心肌細胞內的鈣離子穩態，對心室重構和血清標志物TnI、TRPC1 水平產生積極影響。然而，這一領域仍需要更多的臨床研究來驗證這些潛在的治療效果及其長期的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉紅崗：采集數據，起草文章，指導；李晶：分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，支持性貢獻