縮短AMI患者FMC-to-B時間的集束化管理模式的構建及應用

陳貝 金愛蓮

商丘市第一人民醫院急診內科，商丘 476000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是以冠狀動脈阻塞、供血不足所引起的心肌缺血、缺氧性壞死為病變特征的心血管疾病［1-2］。數據顯示，AMI 的發病率呈連年遞升趨勢，已經成為心血管疾病致死的重要原因［3］。隨著介入技術的發展，經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）已經成為治療AMI、復通罪犯血管的主要方式。既往研究表明，越早實施PCI，患者所獲取的預后越好［4-5］。不僅如此，美國心臟協會也建議患者應在發病1 h內實施確定性治療［6］。因此，如何縮短AMI患者首次接觸醫療到球囊擴張（first medical contact to balloon，FMC-to-B）時間是改善患者心肌功能、提高預后的重要途徑。集束化護理是綜合一系列有效的護理措施來處理某種臨床難治的疾患，該模式能夠提高護理流程的合理性、縮短救治時間，現已廣泛應用于心血管以及呼吸系統疾病的管理中，并取得良好的效果［7-8］。本研究在檢索相關文獻、總結臨床工作經驗的基礎上，構建縮短AMI患者FMC-to-B時間的集束化干預模式，并分析其應用價值，旨在為臨床優化護理方案提供參考。報道如下。

對象與方法

1.研究對象

采用前瞻性隨機對照研究，選取2020 年1 月至2023 年1 月商丘市第一人民醫院收治的121 例AMI 患者作為研究對象。采用隨機數字表法+密封信法將患者分為對照組與觀察組。觀察組因延遲實施PCI 脫落1 例，對照組未有脫落。觀察組59 例，男35 例，女24 例；年齡42～56（50.42±4.56）歲；梗死部位：前壁25 例、下壁21 例、后壁13 例；Killip心功能分級：Ⅰ級32例、Ⅱ級27例。對照組61例，男28例，女33例；年齡42～56（50.30±4.50）歲；梗死部位：前壁26例、下壁21 例、后壁14 例；Killip 心功能分級：Ⅰ級37 例、Ⅱ級24 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《急性ST 段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識（修訂版）》［9］中AMI 診斷標準；符合PCI 治療指征；Killip心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級［9］；患者或（及）家屬簽署研究知情同意書。排除標準：合并先天性心臟病、風濕性心臟病等其他類型心臟疾病；合并多器官功能衰竭；合并精神異常、神志不清；合并凝血功能異常；既往存在血栓性疾病；合并嚴重感染性疾病；合并嚴重出血性傾向；罪犯血管嚴重鈣化病變且難以獲得充足擴張效果；嚴重過敏體質。脫落標準：未嚴格遵照研究計劃干預者；因個人原因申請退出研究；因其他原因導致延遲實施PCI治療；轉用其他治療方式。

本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過予以實施（審查編號：HS2020-008）。

2.干預方案

2.1.對照組 采用常規護理。（1）基礎護理。協助患者完成心臟標志物、心電圖等檢查，建立血壓、呼吸、脈搏等生命體征監護；遵照醫囑給予患者鼻導管供氧、止疼藥物治療；告知患者絕對臥床休息，減少心肌耗氧量、緩解疼痛；協助完成PCI 評估、建立靜脈通道、遵照醫囑給予靜脈溶栓藥物，期間嚴密觀察患者生命體征，定期協助醫生評估溶栓效果。（2）心理護理。向患者及家屬進行健康宣教，告知治療方案、護理注意事項等，及時解答患者及家屬的疑問，給予安慰與正向案例引導，積極消除家屬及患者的恐懼心理。（3）康復護理。PCI 后根據患者的臨床癥狀、心肌損傷標志物水平、心電圖等結果評估是否實施活動康復。采用四級早期康復，①A 級：患者上午仰臥于病床上，雙腿交叉上抬30°，雙臂在頭兩側分別上抬，均以5 次/組，兩組之間休息15 s，每日進行2 組；②B 級：患者上午在床旁站立5 min，下午在床旁行走5 min；③C 級：患者上午下午各行走10 min；④D 級：患者于病房內行走，20 min/次，2 次/d。活動期間嚴格監測患者的心電、血壓等情況，若出現不適，立即停止并告知醫生。（4）并發癥護理。①便秘：發病后4～12 h內采用流質飲食，后逐漸恢復正常，適當增加膳食纖維攝入，對于無糖尿病患者可以每天服用200 ml 蜂蜜水；順時針按摩腹部；必要情況下可以使用開塞露。②心律失常：術后2 h 內安排專人在床旁監護心電變化，若出現室性期前收縮、非持續性室速等情況立即告知醫生，并協助處理。③低血壓：嚴密監控患者血壓、面色等變化，出現低血壓則對其進行補液、升壓治療。④心力衰竭：監控患者呼吸頻率、心率，定期聽診肺音，指導患者減少情緒波動、用力排便等情況。

2.2.觀察組 在對照組基礎上，采用縮短AMI 患者FMC-to-B 時間的集束化管理模式干預。（1）模式構建。①構建醫護團隊：選擇急診科、重癥監護室、心血管內科、導管室等工作經驗≥3 年的8 名醫護人員組成醫護團隊，所有團隊成員需進行2 個月培訓，內容包括集束化護理的目的、實施意義、方法以及注意事項等，同期實施多次情景演練、技能操作培訓等，在考核成功后方可入組參與研究。②建立縮短FMC-to-B時間模式：由相關專家與團隊成員在查閱相關文獻、總結臨床工作經驗的基礎上，明確各個崗位醫護人員的分工，制定出完整、有效的縮短FMC-to-B時間模式，內容為“院前評估—啟動綠色通道-分工護理”。在建立完成后需實施多次演練，評估體系的應用價值以及不足之處。（2）縮短FMC-to-B 時間的集束化管理模式的應用：①利用信息技術將院前急救與院內急救相結合，在患者抵達醫院前利用救護車內高清攝像頭、醫護人員反饋等方式，獲悉患者病情，由院內急救科、心血管內科醫師評估是否需要啟動AMI 救治綠色通道。②啟動后，急診科護士立即準備急救藥品及設備，同步建立患者病歷檔案共享平臺，急診護士于院前等候患者，入院時先行供氧，2 min 內建立心電、動脈血氧監護，5 min 內建立2 條靜脈通道，遵照醫囑輸注溶栓藥物，同時采血，檢測血常規、凝血功能、血型等，期間觀察是否有寒戰、高熱、低血壓等不良反應；同期評估患者是否符合實施PCI 治療指征，完善各項術前檢查，溶栓前通知導管室護士準備溶栓環境、接收患者等。③轉運。配置心電除顫儀、氧氣袋、喉鏡等儀器于床旁，撥打轉運電話，提前準備電梯、開通轉運綠色通路，由急診科醫護人員轉運至導管室，同期導管室醫護人員詳細了解患者血常規、心臟標志物等檢查結果，預設PCI 方案，待患者轉入導管室后實施PCI。入院及轉運期間由各個科室護士對患者家屬講解轉運、治療過程。PCI后由導管護士與病房監護護士進行交接，告知患者病情、治療結果等。康復護理及并發癥護理同對照組。

兩組患者均需干預至出院。

3.觀察指標

3.1.臨床指標 記錄患者確診AMI 時間、FMC-to-B 時間及導管室激活時間。

3.2.救治結局 觀察患者梗死血管再通（根據冠狀動脈血管造影結果評估）及存活情況。

3.3.并發癥 記錄患者住院期間惡性心律失常、心力衰竭、反復發作心絞痛、再發心肌梗死等并發癥發生情況。

3.4.經濟指標 記錄患者住院時間、住院費用。

3.5.護理滿意度 在患者出院時，使用自制護理滿意度評估量表由患者自己評估護理滿意度，該量表主要由專業水平、操作技能、工作態度等5個維度組成，共25個條目，每個維度條目不一，均采用Likert 4 分級法計1～4 分，得分范圍25～100分，分數越高提示患者護理滿意度越高。將＜60分定義為不滿意，60～74分為比較滿意，75～89分為滿意，≥90分為非常滿意。該量表克倫巴赫系數為0.878。

4.統計學方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件分析，將所有計量資料用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態性分布的數據采用（±s）進行描述，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組AMI患者臨床指標比較

觀察組患者確診AMI時間、FMC-to-B 時間及導管室激活時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AMI患者臨床指標比較（± s）

注：對照組采用常規護理，觀察組在對照組基礎上，采用縮短FMC-to-B 時間的集束化管理模式干預；AMI 為急性心肌梗死，FMC-to-B為首次接觸醫療到球囊擴張

導管室激活時間（min）19.85±3.94 28.39±5.82 9.386＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數59 61確診AMI時間（s）582.61±10.36 602.67±10.07 10.758＜0.001 FMC-to-B時間（min）110.61±9.48 125.77±11.81 7.737＜0.001

2.兩組AMI患者救治結局比較

觀察組梗死血管再通率、存活率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組AMI患者救治結局比較[例（%）]

3.兩組AMI患者并發癥情況比較

兩組患者均出現并發癥，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.450，P=0.502）。見表3。

表3 兩組AMI患者并發癥情況比較[例（%）]

4.兩組AMI患者住院期間經濟指標比較

觀察組住院時間短于對照組、住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組AMI患者住院期間經濟指標比較（± s）

表4 兩組AMI患者住院期間經濟指標比較（± s）

注：對照組采用常規護理，觀察組在對照組基礎上，采用縮短FMC-to-B 時間的集束化管理模式干預；AMI 為急性心肌梗死，FMC-to-B為首次接觸醫療到球囊擴張

住院費用（元）39 503.25±600.36 43 981.22±586.37 41.335＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數59 61住院時間（d）8.95±1.84 10.95±1.51 6.519＜0.001

5.兩組AMI患者護理滿意度比較

觀察組剔除4例，對照組剔除12例出現不良結局患者。比較剩余患者的護理滿意度顯示，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組AMI患者護理滿意度比較[例（%）]

討論

AMI 患者多表現為突發性心前區壓榨性疼痛、憋悶感，隨著病程推進，心肌缺血程度加深，可引發心率減慢、呼吸困難、意識模糊等循環障礙表現，更有甚者直接休克或出現不良結局，給患者的生命健康帶來巨大威脅［10-11］。研究表明，AMI 患者越早實施確定性治療方案，臨床獲益越大，由此可見有效縮短發病到治療時間是影響患者預后的重要因素［12-13］。韓培天等［14］通過回顧性分析不同心肌總缺血時間與AMI 患者PCI 術后心肌重構的關系發現，早期再灌注組（心肌總缺血時間＜6 h）較晚期再灌注組（心肌總缺血時間≥6 h）能有效降低患者的氧化應激程度，減輕炎癥反應。張勝等［15］研究中也指出發病至PCI 間隔12～24 h，實施PCI 有利于改善患者預后。上述研究均能證明發病至治療時間長短對AMI 患者預后關系密切。臨床可通過縮短發病至PCI時間來進一步改善患者結局。有報道顯示，集束化管理模式在AMI 患者中具有良好的應用價值，既能顯著提升護理人員配合度又能合理應用醫療資源，但既往研究多集中關注PCI 后康復及并發癥預防，缺乏針對縮短FMC-to-B 時間的管理構建［16-17］。基于此，本研究開展該試驗重點探討縮短AMI 患者FMC-to-B 時間集束化管理模式的構建及應用價值。

在本研究中，觀察組患者確診AMI 時間、FMC-to-B 時間及導管室激活時間均短于對照組，說明縮短FMC-to-B時間的集束化管理模式有助于縮短確診AMI 時間、FMC-to-B時間及導管室激活時間。分析原因可能是在該護理模式下，醫護人員通過救護車內的高清攝像頭、隨行醫務人員口述等方式獲悉患者基本信息，有助于提前判斷病情；入院后護理人員立刻采集患者血液、心電圖等指標有利于鑒別病情，進而縮短確診AMI 時間［18］。此外，在評估患者病情后，導管室、急診救護以及轉運部門同時啟動綠色救治通道，導管室人員可以通過病例分享平臺，同時間看診，預設PCI 方案，且急診人員會提前通知轉運部門，預留電梯，開創轉運綠色通道，真正做到無等待、無空隙轉運，進一步縮短救治時間［19-20］。此外，縮短FMC-to-B 時間的集束化管理模式可明確醫護人員分工，提高操作能力，并且實施多次演練，能提高醫護人員之間的默契配合度，進而有效縮短各個救治步驟的銜接時間。

在本研究中，通過比較兩組患者的救治結局發現，觀察組患者梗死血管再通率、存活率明顯高于對照組，說明縮短FMC-to-B 時間的集束化管理模式有助于改善患者救治結局。分析原因可能是隨著病程的推移，患者病情會急速惡化，而該護理模式能快速實施介入治療，減少救治難度的同時提高血管復通率，顯著改善心肌缺血癥狀，提高存活率。不僅如此，在該種模式下可全程監護患者病情變化，隨時更改治療方案，做到精準醫療、精確救治，進而改善治療預后［21-22］。李莉［23］研究中也指出集束化護理能有效降低AMI患者的病死率，也能論證其可改善患者的救治結局。

本研究顯示，觀察組與對照組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義。但在陳瑩和郭松奇［24］研究中發現，實施表格式管理集束化護理的患者并發癥明顯少于常規護理的患者，本研究結論與之相悖。分析原因可能是與兩種護理方式側重點不同有關，具體情況還待進一步研究。此外，觀察組住院時間短于對照組、住院費用低于對照組，說明采用縮短FMC-to-B 時間的集束化管理模式能夠縮短住院時間，降低醫療成本。分析原因可能是該護理模式是在多科室的共同監護下進行救治，能夠實施具有針對性的治療模式，減少無效救治情況的發生。該模式還可有效縮短PCI的介入時間，提高治療獲益，改善患者預后，縮減住院時間［25-26］。研究結果顯示，觀察組護理滿意度明顯高于對照組，分析原因可能是團隊成員之間配合默契，專業素養較高，且在救治過程中有各科醫護人員耐心講解救治步驟與注意事項等，進而降低患者內心的恐慌程度，提高護理滿意度。

綜上所述，縮短AMI患者FMC-to-B時間的集束化管理模式的構建及應用可以有效縮短確診AMI 時間、FMC-to-B時間、導管室激活時間及住院時間，提高血管再通率與存活率，減少住院費用，且能提高患者的護理滿意度。

作者貢獻聲明陳貝：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，起草文章，統計分析；金愛蓮：分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導